耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-169-面瘫的康复

图-1. 面神经远端解剖地形图有助于寻找不可刺激的神经分支进行移植。鞍状的PES比耳屏前的1厘米稍低2厘米。下颌支从下颌角至下颌角，颊支与下颌下缘颧弓1 cm平行。上段从眉毛中向眉毛的侧向弧线凸出。 (From House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146.)


图-2. 听神经瘤手术后病人戴的闭塞性气泡。 该设备具有泡沫橡胶皮肤接触表面，可牢固地连接到薄的有机玻璃镜片上。 根据作者的经验，这类设备的患者依从性相对较高。 (Courtesy of Moisture Chamber, Prooptics, Palatine, IL.)


图-3. A，小单皮钩用于翻转下盖以剥去“灰线”（粘膜皮肤交界处）。 请注意，上盖的灰色线已被剥落。 B，4个月后愈合。 通过延伸内部的剥脱和缝合可以增加眼睛闭合。


图-4. 面部肌肉。 A，最重要的肌肉再造：上睑提肌可能是最重要的肌肉，伴随着较小的颧骨，用于抬高上唇。更大的颧骨也是至关重要的，因为它是口腔医院最强的提升。 B到F，一例因术中麻醉考虑而剔除腮腺恶性肿瘤而未立即重建的患者的延迟神经移植的例子。 B，患者在9个月过去后被转诊进行神经移植术。注意肌肉的颊 - 微笑复合体（大小不同的颧骨，上睑提肌）和眼球形眼球肌瘫痪的伸长。 C，神经分支的术前表面标记。在9个月的时间间隔后，神经刺激器不能用于定位远端分支。标记用于上级分支和颊侧分支，基于图-1和前一份手术报告中描述的地标。 D，找到上级分工;它已准备好横切和吻合到神经移植物（来自乳突神经节）。 E，术后1年结果是典型的延迟神经移植物。圆形眼和颊支肌功能得到改善，但肌肉并未正常或完全痊愈。 F，自发运动在颧骨和颊支与协同运动。对于大多数神经移植物来说，这个结果也是典型的，因为颞支（到枕骨肌）没有神经支配。注意设计用来掩盖枕额肌麻痹的发型。


图-5. A，舌下面部吻合术显示下级分裂的选择性神经支配，使上级分神经支配完好无损。 插入图显示吻合术前的束状解剖（见D和E）。 B和C，患有面神经下分裂的长期节段性瘫痪患者的术前照片。 眶眼肌肉的颧分支显示神经支配的保存。


图-5, 续。D到F，术中照片。 D，面神经腮腺丛的神经解剖显示指向颧和颊支的分支（参见A）。 E，颊支和下横断面。 神经外科回路可保护聚合物硅树脂（硅橡胶）背景下完整的上级分割。 舌下神经（右下）准备吻合。 F，完成舌下神经与面神经的颊支和下分支的吻合。 上级分裂是完整的并且与近侧面神经连续。 G和H，手术后1年对整个面部有很强的神经支配作用。 G，患者使用舌下神经支配颊支肌肉来增强眼睛闭合。 H，由舌下神经介导的口腔连合体向上运动，无关联或联带运动的眼睛闭合。


图-6. A，听神经瘤切除术后面瘫患者。 外侧腕关节已到位。 B，舌下神经暴露。 注意鞍颈分支的出口（右下）。 这可能被切断并缝合到远端舌下，尽管用这种技术保留舌头的神经支配通常很薄弱。 C，休息。 注意提升的连合和重建鼻唇沟。 D，运动通过将舌尖推向犬齿区域的下颌骨的舌侧来进行。 这种操作通常导致颅神经XII和VII吻合后最强烈的面部运动。 E，手术后的典型语言偏差。


图-7. 咬肌转移程序。 A至D，关键手术原理的示意图。 A，咬肌的口内方法。以这种方式进行时程序更加困难;外部方法是优选的。 B，肌肉和骨膜切口正确。必须将骨膜结合到肌瓣的下部以使组织牢固地缝合到唇部区域。 C和D，整个肌肉，而不是只有前面的元素，转置，以便咬肌神经供应与肌肉腹部完整转移。 E至G，使用口内咬肌转移矫正老年妇女完全性左侧周围性面瘫。 E，请注意严重的眉毛下垂，内侧腕关节，以及左侧面颊，鼻旁和侧唇组织严重冗余。 F，术中照片显示口内咬肌转移。大凯利钳被用来抓取咬肌的下部，它将通过面颊组织通过鼻唇沟切口（见A到D）。 G，牵引手术后拍摄的照片（为了眼睛安全，已经放弃了护目镜）。 咬肌转移已经成功地提高了嘴角和鼻唇沟的角度。患者拒绝进一步切除鼻唇沟以改善美容效果。


图-8. 颞肌肌肉转位。 A，虚线表示肌肉边缘周围周围的切口。这导致强大的骨膜将缝合线保持在移位位置。没有显示肌肉深层的神经供应。 B，颞肌分成四个滑动。请注意，滑脱结束时的颅骨被缝合到肌肉上以加固缝合部位。表面肌肉的颞筋膜可以以相同的方式使用。 C，转位滑动缝合到周围肌肉。在这部分程序中，创造力和强制性至关重要，过度矫正是强制性的。缝合线（A）必须放置在切口下方的皮下组织或伤口的粘膜下部分，并位于口轮匝肌深部。 D.完成程序。宽阔的隧道覆盖了颧弓，避免了肌肉的不美观的隆起，否则会产生肌肉。颞肌上的牵拉稍好于咬肌后外侧牵拉（见图172-7）。


图-9. 结果与静态康复技术的右脸瘫痪患者：术前（A）和术后（B）的照片。 患者接受直接提升，外侧眶额角，外胚层面部吊索修复和金重放置。


图-10. 嘴唇楔形切除和手术成形术。 A，嘴唇楔形切除切口概述。 切除收紧下唇并去除部分失神经肌肉。 B，唇部切除后的外观。 注意封闭期间朱红边缘有意不对称以外翻下唇。 C，切削手术概述。 D，切除术后出现手术成形术。 请注意下唇下降和向外旋转。 (Modified from Glenn MG, Goode RL. Surgical treatment of the “marginal mandibular lip” deformity. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97:464-465.)