耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-112-喉切除术后的发音和言语康复

图-1. 来自Gussenbauer原稿的图纸。 注意环状软骨内的声门下空间几乎完全阻塞。 左边是人造喉的第一和第二版。 中心描绘了术后视图，用咽造口来保持人造喉的咽延伸（注意，会厌未被移除）。 (From Gussenbauer C. Ueber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgefuerte Kehlkopf-Extirpation und die Anwendung eines kuenstlichen Kehlkopfes. Arch Klin Chir 1874;17:343-356.)


图-2. 原始的手工制作的内置Mozolewski声音假体。 与今天的声音假体不同，它被插入在气管造口正上方的咽瘘中。 (Courtesy Dr. Czeslawa Tarnowska, Szczecin, Poland.)


图-3. 正常言语需要波纹管（肺气流），声源（带有振动粘膜的声带）和声道，其中发音部分将喉部声音转换为可理解的语音。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-4. 食管言语。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-5. 电子喉语音。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-6. 假肢声音康复：虚线表示肺部空气; 通过闭塞造口，移动通过假体的空气被转移到咽食管段，在那里粘膜振动产生声道中发音的声音。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-7. A，没有固定法兰的原始Blom-Singer鸭嘴形假体。 B，后面的低阻抗版本带有固定法兰。 C，Panje假体，其具有保持法兰和安全带。 D，留置格罗宁根假体，其具有非常坚固的保留法兰 - 瓣膜组合，以确保适当的保留，即使在气管穿刺时（主要或次要）插入时也是如此。


图-8. Provox语音康复系统（Atos Medical，瑞典Hörby）。 左，咽喉保护器在主要气管食管穿刺（TEP）过程中使用。 顶部，四种长度（4.5,6,8和10 mm）的声音假体。 主要和次要TEP的底部，套管针和套管; 用于内部清洁的刷子; 在通过假体渗漏的情况下用于暂时阻塞假体的塞子; 以及一次性导丝，用于TEP手术或假体置换期间的逆行插入（Provox和Provox 2）。


图-9. Provox 2顺行替换系统具有五种不同的轴长（4.5,6,8,10,12.5和15 mm）以及带插入器的加载管。 （由瑞典Hörby的Atos Medical提供）


图-10. Provox Vega语音假体配有智能插入器，可以在六种不同的长度（4,6,8,10,12.5和15 mm）中进行顺行替换。 智能插入器被拆卸以显示带有自动折叠装置和预装Provox Vega发声假体的插入器销; 加载管显示在背景中。 除欧洲首选的标准22.5 Fr直径外，Provox Vega还可提供20和17 Fr直径，尺寸相同。 (Courtesy Atos Medical, Hörby, Sweden.)


图-11. 咽环肌切断术可预防咽食管段的张力过高。


图-12. 在下部皮瓣中在单独的窗口中创建造口，随后细致的皮肤 - 粘膜缝合以覆盖完整的气管软骨。 A，标记（从左到右）是舌骨，甲状腺切迹，改良的Gluck-Sörensen切口，下皮瓣的吻合口和胸骨上切迹的轮廓。 B，主要配有留置声音假体的成品造口。 （A.标记切口; B.完成的造口。）


图-13. 切割左侧胸锁乳突肌的胸骨附着; 右侧已经被分割。


图-14. 粘膜和缩肌咽肌T形闭合，以避免假分裂形成。 A，第一层（粘膜）层闭合。 B，用缩肌完成咽闭合作为最后一层，并且仪器指示完整的咽丛分支（在左侧）。


图-15. （A）中使用热湿交换器（HME）是卫生的，对于愈合切口是安全的，并且明显比外部加湿器（B）少噪音。 HME也可能是一种更具成本效益的预防和治疗术后肺部后遗症的方法。 大多数HME能够通过造口保留60％的额外水分流失，在24小时内，其比正常的鼻呼吸多500毫升。


图-16. 发声假体气管凸缘后面的薄（0.5 mm）硅树脂垫圈的例子，以防止气管食管瘘萎缩或划痕时的假体周围渗漏。


图-17. 荷包缝合。 在12点钟处插入3-0无创伤Vicryl缝线，粘膜下弯曲至6点（A），并且再次插入并在另一侧的粘膜下弯曲回到12点（B）。 插入新的假体后，将缝线轻轻收紧，将组织拉向假体的轴，并防止装置周围进一步泄漏（C）。 应该留下缝线自发降解，可能使组织增大。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-18. 食管袋治疗。 将假体移除，插入足够长的假体，使口袋变平滑。 A，具有长得过长的粘膜的声音假体。 B，食管袋。 C，插入并超出新的较长发音假体。 D，发声假体原位正确，也包括食管过剩组织。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-19. 使用具有热湿交换器（B）的口腔粘合剂（A）的肺康复，优选连续应用以获得最佳效果和肺部状况。


图-20. 术后早期应用胶体粘合剂（A）或特殊套管（B）进行湿热交换器。


图-21. 患有自动语音阀的患者可以实现免提语音。


图-22. A，正常鼻腔呼吸和被动嗅觉。 B，没有鼻腔气流的气道呼吸导致嗅觉丧失。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-23. 喉旁旁路将口腔与造口相连：通过鼻子呼吸导致鼻腔气流并允许嗅觉。


图-24. 鼻气流诱导手法或礼貌呵欠技术对喉全切除术后嗅觉恢复的示意图。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)