耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-110-全喉切除和喉咽切除术

图-1. 全喉切除术和全喉切除术的切口选择。 A，长的皮瓣没有单独的切口，用于从乳突尖到乳突尖的气管造口，与中线相交，位于环状软骨的水平附近，通常在中线的胸骨切迹上方约2厘米。 B，短皮瓣带有独立的气管切口，皮瓣切口下方2至3厘米。 U形切口（未示出）很少使用，但在未执行颈部剥离时可行。


图-2. 避免造成气管造口狭窄的步骤（长瓣切口）。 A，斜切气管切口，以便在前侧气管切开术侧向延伸时向上弯曲剪刀保留更多后壁。在粘膜的V形切口处横切后壁，使其延长并防止瘢痕挛缩。 B，通过从中线向外缝合缝线，延长造口的前缘，沿着皮肤比气管进一步延伸并继续到气管的外侧部分。 C，将远离气管软骨周围皮肤的半埋式垂直褥式缝合裸露的气管软骨埋藏，然后穿过皮肤的近边缘，将缝合线系在皮肤上。为了使肉芽组织最小化，将缝合线置于粘膜下，并且优选可吸收缝合线; 2-0 Vicryl缝合对中央缝合是可取的，3-0 Vicryl用于其余部分。 D，最后关闭，包括使用长瓣方法造口的外观和A至C中描述的造口技术。注意由于以所描述的方式放置缝合线造成的造口的充足直径。


图-3. 喉的骨架化。 A，亚组织皮瓣升高后带状肌肉组织。舌骨下裂通常在颈部清扫过程中分开。胸骨甲状腺和胸骨舌骨肌被分开以暴露甲状腺和气管。 B，进行舌下肌肉系统的分割，靠近舌骨的上方。在较小的角部侧面避免灼伤以避免损伤舌下神经。在这个区域，舌骨缩回的方式是分散较大的角部，剪刀用于释放角部，直接留在骨头上。 C，沿着甲状软骨的外侧面和甲状腺的解剖分割缩肌肌肉组织。如果要切除甲状腺，则甲状腺将会升高，并且解剖会直接进入气管食管沟。如果要保留甲状腺，在峡部分割后将肺叶从气管食管沟中切开;电灼剥离术可以减少出血。骨架化程度取决于肿瘤范围。一旦甲状软骨被骨化，喉上神经血管束可被分开以减少切除时的出血。


图-4. 进入喉。 A，使用游离提升从甲状软骨移动梨状窦和内部软骨膜。如果梨状窦可能与肿瘤相关，则不应该执行此操作。 B，气管横断，韧带附着物分开，允许将气管从上食道解剖至后环杓腱肌肉组织水平。这种切割如图-2所示。如果担心重要的声门下延伸，这一步骤会延迟。 C，解剖遵循关节窝和谷的口咽支气管韧带，以避免进入初发性空隙。 D，如果临床不受影响，则会在非肿瘤一侧输入谷并且如果不涉及会厌，则其尖端被抓住。 E，扩展是会厌的褶皱的削减。如果不受影响，先前保存的梨状鼻窦粘膜可通过将粘膜靠近喉腭折切口保留。这是通过在内腔中放置一个剪刀片而在先前释放的内部软骨膜和甲状软骨之间实现的。这使得喉部仅留在前部食管入口的粘膜侧，可以在直视下横切以保持与肿瘤学上良好的粘膜一样多的粘膜。如果气管先前未被横切，则此时完成释放标本。


图-5. 标本和由此造成的伤口。 A，全喉切除标本连续双侧选择性颈清扫。 B，在长瓣方法下最后关闭造口。


图-6. 气管食管穿刺技术。


图-7. 放射性复发肿瘤的广泛喉切除术缺损包括前颈部皮肤，甲状腺，胸锁乳突肌和选择性颈部淋巴结切除。


图-8. A，关闭咽部缝合技术的细节。 B，T封闭。 C，垂直关闭。 D，水平关闭。


图-9. 全喉切除术。 A，进行了咽后解剖。 B，上和下的切口将完成切除。


图-10. 双侧颈清扫术和甲状腺切除术后，全喉咽食管切除标本。 该患者有一个下咽肿瘤和第二个远端食管肿瘤。


图-11. 优良的纵隔切除术缺损包括锁骨头和胸骨柄。 切除所有淋巴结组织以保留头臂动脉和颈总动脉。 通气管进入切割气管残端。


图-12. 转移到颈部之前，将前臂桡侧前臂瓣置于前臂上。 请注意，近端皮瓣可以折叠180度，并由一个深度上限的横向条分开，并插入一个阶段以提供颈部覆盖。


图-13. 术后2年结果。 患者保持正常饮食，并且皮瓣柔韧性有助于颈部运动。 管状咽喉部件的轮廓在径向皮瓣的深处可见。