耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-104-下咽部和食管的重建

图-1. 密歇根大学医学中心（UMMC）9520图解，单臂，单机构，II期筛选试验，用于治疗III期和IV期喉癌。 UMMC 9111研究的5年生存率优于任何一组。 9520中的选择组采用伴随放化疗治疗反应者和手术治疗无反应者放疗。 目标是定制治疗并避免放化疗后的手术抢救。 请注意，该试验包括软骨侵袭患者。 *如果喉活检阳性，则进行喉切除术。 如果活检结果为阴性，则进行颈清扫。 如果原始颈节> 3厘米，执行颈部清扫。 CDDP，顺铂; 5FU，5氟尿嘧啶; ND，颈淋巴清扫术; XRT，外束放射治疗。


图-2. A，部分咽缺陷的决策图表。 请注意，决策图表不包括放化疗后进行抢救手术并进行咽部一次性关闭的患者的决定点。 对于这些患者，建议使用血管化咽间置移植物来支持主咽闭合。 B，总咽部缺损的决策图表。 (Modified from Clark JR, Gilbert R, Irish J, et al. Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects. Laryngoscope 2006;116[2]:173-181.)


图-3. 右侧脱位皮瓣转入同侧颈部作为第二层闭合修复喉全切除术后发生的咽部皮肤瘘。 在照片中看到的造口是气管造口，并且在移位并插入接受者床之后显示脱甲基皮瓣。


图-4. 全喉切除术和食管切除术后结肠置管。 患者的头部位于图的上部，胸部位于下部。 显示重建咽部。 患者接受了环咽肌平滑肌肉瘤的治疗，并接受了放疗，化疗和手术切除。 病人每天进食少量的日常饮食，并使用人工电子喉进行交流。


图-5. A，供体动脉和静脉穿过黄色的背景，被放置在蒂上，在闭合之前取出。 （病人处于仰卧位，头部位于右侧，胸部位于左侧）。图中显示了在旁侧位置的蒂，可以在没有外部皮瓣的情况下进行多普勒监测。 B，同一位患者的模板在抬高前显示。供体部位是左前外侧大腿。供体部位的皮肤很薄，因此需要进行全面的咽重建。 （骨盆位于图的右侧，脚在左侧。）重建将沿着模板的长轴缝合成管。模板的远端或下方显示一个插入食管的小突出物，以减少狭窄的可能性。模板的近端或上方显示一个大的方形标记，用于重建缺损的大型口咽部延伸。


图-6. A，显示空肠重建咽部缺损。患者的头部位于图的顶部，气管导管在位置的下方可以看到气管造口。肠系膜见于图右侧，将用于外部皮肤重建。该患者在术前多年进行了喉切除术，并发生咽部狭窄。扩张后引导患者，导致颈部皮肤坏死和咽部前方。 B，病人处于相同的方向。该图显示了肠系膜覆盖空肠后的患者，皮肤移植物已被用作上皮重建。在图的左边，显示了一小段空肠。它被用作外部监测部分。 C，患者在治疗后约1年出现。气管造口显示为留置气管食道言语假体。皮肤移植在吻合口上方愈合良好，患者正在进食并发声良好。过去9年没有进一步干预，重建工作稳定。


图-7. A，咽喉切除标本与咽部分开以协助观察后环状体和梨状窦部位。显示喉的后表面，会厌面向上。该患者被转诊为复发性梨状鼻窦癌，如图左侧所示，先前接受过激光切除，同侧颈清扫化疗和放疗。 B，抬高后显示胃肠自体移植。胃管显示在图的上部，网膜显示在下部;在图的右侧可以看到蒂。胃管的大小采用沿大弯的两个30-Fr胸管，注意保存胃窦。请注意沿着胃管长度方向看到的图中右侧的皱纹。网膜的一部分被收获并且可以容易地覆盖伤口的所有解剖区域。 C，手术后3个月，同一患者的颈部皮肤特写。主要是在这种情况下皮肤并未关闭。在一个60 cm2的缺损中，大网膜暴露在开放性伤口，覆盖碘仿 - 凡士林纱布。患者术后有耐甲氧西林葡萄球菌伤口感染，需要静脉注射抗生素。无需植皮或进一步重建。 D，这位患者正在使用免提造口盖，他正在与气管食管讲话进行交流。消耗软性，坚实的饮食;和工作。


图-8. A，中线咽造瘘。 患者有完整的咽部。 头部位于图的顶部，气管造口位于底部。 通过咽造瘘可以看到咽部的唾液分流管。 该患者接受了放射治疗，失败; 他随后接受了喉切除术和双侧颈清扫术的治疗，但出现了与颈动脉有关的瘘管。 尝试了胸大肌皮瓣，但未能将瘘管与颈动脉分开。 患者被转介进行明确的管理，并将控制性瘘管创建为第一阶段。 B，一种径向前臂血运重建移植物，形成控制咽造口的双层闭合的外层。 内层采用推进式旋转皮瓣重建，在咽造口上带蒂皮瓣。 患者正在与气管食管讲话沟通，消耗正常饮食并开始工作。