耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-82-鼻旁窦恶性肿瘤

图-1. 筛窦窦鳞状细胞癌（磁共振图像）。 A，脂肪抑制（FS）T2加权涡轮自旋回波（TSE）轴向视图。筛窦细胞内肿瘤高信号，伴有鼻腔和上颌窦浸润。眼眶显然是渗透的。脂肪抑制后，脂肪组织的信号不明显。 B，T1加权自旋回波（T1-SE）轴向视图显示肿瘤的低信号。 C，FS T1加权TSE钆二乙烯三胺五乙酸（DTPA）轴向图像。显示了钆后肿瘤的增强。脂肪抑制后，脂肪组织的信号不明显。 D，T2加权短头反转恢复（黑白反转）冠状位显示肿瘤高信号。图像的黑白颠倒将肿瘤显示为具有高灵敏度的黑暗区域。清楚地证实了腹侧颅底的破坏。 E，T1-SE冠状图显示肿瘤的低信号。显示了清楚显示了腹侧颅底和内侧眶壁的破坏情况。 F，FS T1-TSE钆-DTPA轴向视图。钆后增强肿瘤。脂肪抑制后，没有看到脂肪组织的信号。 (From Sievers KW, Greess H, Baum U, et al: Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Eur J Radiol 2000;33:185-202.)


图-2. 鼻窦恶性肿瘤和脑浸润程度。 A，腺癌的颅外硬膜外保存。冠状面和轴向涡流自旋回波（TSE）T2加权像显示软组织肿块邻接右眼内侧眶壁。低信号线（箭头）在病灶和眼眶内容之间的证明表明，旁瓣不间断。在冠状位T2加权图像上，保留了嵴和中心凹（箭头）的界线（颅外 - 硬膜外）。 B，颅内硬膜外侵袭腺癌。冠状位和矢状位钆增强体积内插脑检查图像显示筛窦房顶有中度增强的结节性病变。增厚的增强硬脑膜（箭头）将肿瘤与大脑分开。 C，颅内硬膜内侵犯鳞状细胞癌。矢状面钆增强T1加权像显示肿块伴颅内扩大。增厚和增强的硬脑膜（箭头）被肿瘤侵蚀（箭头），这表明硬膜内扩散。没有看到脑水肿。 (From Maroldi R, Ravanelli M, Borghesi A, Farina D: Paranasal sinus imaging. Eur J Radiol 2008;66:372-386.)


图-3. 鳞状细胞癌。 A，填塞右鼻腔的易碎出血肿块的内视图。 B，计算机断层扫描显示颅底骨缺失和周围静脉弥漫性混浊。 C，T1加权增强磁共振成像显示蝶骨质心。 D，T2加权系列显示，大部分周围窦改变来自继发于肿瘤的阻塞性疾病。 (From Harvey RJ, Dalgorf DM: Sinonasal malignancies. Am J Rhinol Allergy 2013;27(Suppl 1):S35-S38.)


图-4. Ohngren线：一条从内眦延伸至下颚角的假想线，粗略估计可能切除预后良好的肿瘤（线下）和预后不良的肿瘤之间的分界线（ 在线以上）。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-5. 学科涉及鼻窦恶性肿瘤患者的护理。


图-6. 修改后的Weber-Ferguson切口（A）与术后结果（B）。 (From Shah J: Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology, ed 4, Philadelphia, 2012, Elsevier.)


图-7. 修改手术切口进入鼻腔和副鼻窦肿瘤。 A，侧鼻切开术。 B，改良Weber-Ferguson切口。 C，改良Weber-Ferguson切口，Lynch延伸（箭头显示天然皮肤折痕）。 D，改良Weber-Ferguson切口，在自然皮肤皱褶处有一个侧向延伸（箭头）。 E，改良的Weber-Ferguson切口在侧位延伸。 (From Shah J: Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology, ed 4, Philadelphia, 2012, Elsevier.)


图-8. 鼻窦恶性肿瘤的手术选择。 A，内侧上颌骨切除术。 B，全上颌切除术。 C和D，颅面切除不同程度的消融。


图-9. A和B，Weber-Ferguson切口伴颈下疝。 C，抬起上颊瓣; 下眼睑部分从眼轮匝肌微妙地升高。 D，然后将眼轮匝肌和眼眶以骨膜下方式从下眼眶边缘切开，并将仰角抬回眶尖附近。


图-10. A，在口腔内，制造侧切牙和犬齿之间的粘膜切口，其沿着硬腭的中线向下延伸。 B，一旦达到软腭交界处，切口就会横向进入上颌骨结节，并进入最后一颗臼齿后面的牙龈沟。


图-11. A，骨切口然后通过前颌骨进入鼻腔。 B和C，超级骨切除是通过鼻骨和内侧眶骨边缘进行的，然后将上颌骨前部分开，保留眶骨的骨板。


图-12. A，超外侧，颧弓分开，然后是侧向上颌壁。 B和C，然后使用骨凿完成骨折线，在上颌骨后部用柔软的组织附着物用重型Mayo剪刀分开。 标本被整体移除。


图-13. A，如果完成闭孔重建，使用皮片移植手术缺损，然后用Xeroform填塞填充缺损。 B，将预制的牙科闭塞器连接到保存的牙列以支持包装，然后用3-0 Vicryl和5-0尼龙缝合线将上面的颊瓣封闭。


图-14. A，Bicoronal切口由耳屏到耳屏，通过皮下组织下行至腱鞘膜表面的平面。 B，一旦颅骨正常暴露，将其广泛切开，并使用骨膜提升将颅骨上方的颅骨皮瓣向前提升至眶上嵴。


图-15. A，开颅手术是用来在中线创建一个钻孔。 B和C，然后Dural提升沿圆周方向提升钻孔附近的硬脑膜，并使用侧切锯完成开颅手术。 D，额叶上的硬脑膜以及额窦，现在已经暴露。


图-16. 使用高速钻头打开前颅窝，通过蝶窦向后切开，向前通过额窦，并且根据需要横向穿过眶顶（在筛骨纸样板的外侧）。


图-17. 进行Lynch延伸的侧鼻切开切口以从下方提供通路。


图-18. A，提高内侧眶壁骨膜以保持眶内容物。 B，切断内眦韧带并用4-0 Prolene标记，以在关闭期间进行随后的鼻骨固定。 C.确定鼻泪管并将其与眶缘分开。


图-19. A和B，截骨是通过上颌骨鼻突，泪腺窝，和前筛骨纸板使骨附件动员的筛骨纸样板。 C，随着进一步在平面蝶窦和嗅沟周围移动，标本通过面部暴露整体移除。


图-20. A，DuraGen用于修复任何硬脑膜缺损。 B，开颅手术被取代并被重新放回原位。 C，然后使用颅骨皮瓣覆盖前颅骨骨缺损。 通过颅底钻孔以水密方式缝合皮瓣。 D，然后用Xeroform纱布填塞鼻腔缺损并从下方支撑颅骨瓣。


图-21. 如图所示关闭头皮和鼻部伤口。


图-22. 垂直和水平上颌骨切除术和中线缺损的分类。 垂直分类：上颌骨切除术不引起口鼻瘘（I）; 不涉及眼眶（II）; 涉及眼眶附着物的眶保留（III）; 与眼眶摘除或剜出内容物（IV）; 眼眶缺损（V）; 鼻毛细血管缺损（VI）。 横向分类：仅腭部缺损，不涉及牙槽（A）; 小于或等于单边的一半（B）; 小于或等于一半的双侧或横向前方（C）; （D）大于半数上颌切除术。 (From Brown JS, Shaw RJ: Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification. Lancet Oncol 2010;11:1001-1008.)


图-23. 根据肿瘤的解剖位置和生长方式，将颅底分为三个区域。 (From Neligan PC, Boyd JB: Reconstruction of the cranial base defect. Clin Plast Surg 1995;22[1]:72.)


图-24. 颅底缺损的管理算法。 (From Gullane PJ, Lipa JE, Novak CB, Neligan PC: Reconstruction of skull base defects. Clin Plast Surg 2005;32:391-399.)


图-25. 颅面切除患者的Kaplan Meier生存曲线。 A，显示了接受颅面切除术的患者的五年疾病特异性生存（DSS），总生存期和无复发生存率。 还显示了边缘（B），组织学（C）和颅内侵入（D）对疾病特异性存活率的统计学显著影响。 腺癌，腺癌; RR，相对风险; SCC，鳞状细胞癌。 (From Ganly I, Patel SG, Singh B, et al: Craniofacial resection for malignant paranasal sinus tumors: report of an international collaborative study. Head Neck 2005; 27:575-584.)


图-26. 内窥镜内侧上颌骨的界限。内侧壁切除包括上颌腭部、下鼻甲、钩突、眶板。


图-27. 内镜转位颅面切除的界限。 切除术包括从眶到鼻中隔到对侧眼窝的鼻腔腔内容物。 上切除包括骨前颅底，硬脑膜，可能还有脑实质。 眼眶伸展可以在眶内容物被移动并且眶顶部被移除的情况下进行，这允许侧向于眼眶椎板的硬脑膜切除术。


图-28. 跨颌骨冠状面空间的界限。 进入翼腭窝进入翼腭窝（PPF）和颞下窝（ITF）可以通过上颌窦后壁的颌下移除来完成。 必须通过翼状方法进入后方的咽后空间，鼻咽，斜坡和中颅窝。


图-29. 内镜鼻内癌手术的局限性。 上颌窦鳞状细胞癌的集中计算机断层扫描。 肿瘤涉及上腭和前面部组织，并且侧向颊侧延伸是明显的。 所有这些因素都是内镜肿瘤手术的禁忌症。


图-30. 内镜鼻内癌手术的局限性。 Hyams 3级成神经管细胞瘤患者的计算机断层扫描和磁共振成像（MRI）。 肿瘤有眶尖和视神经受累，骨眶覆盖眶顶; 在MRI上，左侧涉及眶中线上的外侧硬脑膜。 所有这些都是内镜手术的绝对禁忌症。 在MRI上还注意到V2涉及到Meckel腔的水平; 这是内窥镜手术的一个相对禁忌症，并且在评估是否可以清除边距时必须考虑到这一点。