耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-52-脑脊髓液鼻溢

图-1. 筛状板横向薄片的冠状窦计算机断层扫描（箭头）形成了颅底最薄弱的部分。 横向薄片的长度是相当可变的。 在这个例子中，它很长， 因此，颅底会增加无意伤害的风险。


图-2. 中鼻甲切除术可能导致无意的颅底损伤和脑脊液漏。 在修复双侧脑脊液漏的过程中从手术导航系统获得的屏幕截图中，器械尖端位于前颅底缺陷处。 冠状窦计算机断层扫描显示左侧和右侧颅底和中鼻甲的骨质流失。


图-3. 计算机断层扫描（CT）脑池造影检查发现脑脊液漏的特点是在气化鼻旁窦内存在造影剂。 对比度应该是直接连续的，以便可以可靠地显示精确的通信位置，如从正CT排列图的这种矢状CT图像重建中所示。 箭头指向筛窦内的对比区域。


图-4. 磁共振（MR）脑池造影术提供了一种无创性方法来确认和定位脑脊液（CSF）渗漏。 在经蝶窦垂体后叶切除术后脑脊液漏阳性患者阳性MR脑池图像中获得的矢状面图像中，蝶窦内出现黑色的脑脊液信号（箭头）。 星号显示蝶鞍的位置。 由于气颅（星），前颅窝显示最小信号。


图-5. 鞘内注射荧光素后，术中鼻内窥镜检查提供了一种确定脑脊液漏的方法，并精确定位相应的颅底缺损。 在筛骨切除术和蝶窦切除术后获得的这种内窥镜影像中，由左蝶窦的上方（短箭头）和上方（长箭头）方面产生脑膜囊肿。 由于荧光素会使脑脊液内的荧光素染上，所以脑膜囊肿呈绿色色调。


图-6. 高分辨率窦性计算机断层扫描（CT）可用于可视化颅底甚至小骨性缺损。 该冠状CT图像使用强健的图像处理软件系统从1-mm直接轴向CT图像数据重建。 应该指出的是，并非所有重新格式化的冠状图像都具有足够的质量以允许精确检查颅底。 骨性裂开（箭头）以及β-2转铁蛋白阳性研究表明活动性脑脊液漏的可能位置; 然而，在没有β-2转铁蛋白阳性研究的情况下，脑脊液漏的存在不应该由于这种发现而出现。


图-7. 磁共振提供了前颅底脑膜脑膨出的良好成像。 箭头显示了它在这个弧矢图像上的特征外观。


图-8. 计算机体层摄影术可以用来可视化颅底的骨性结构，但是它不能可靠地区分脑膜脑膨出和具有骨吸收的粘液囊肿。 该冠状计算机断层扫描图像显示骨颅底开裂（箭头）和相邻区域的混浊。 在这种情况下，通过磁共振成像确认了脑膜脑膨出。


图-9. 脑脊液（CSF）鼻漏的管理策略。 βTP，β-微量蛋白。


图-10. 适当的移植物放置对于成功的脑脊液漏修复至关重要。 在这种内窥镜图像中，器械尖端位于脱细胞皮肤同种异体移植物的内边缘，该异体移植物已被塞在前颅底缺陷的边缘之下。 黄线突出了移植物的边缘，该边缘已放置在右侧筛板的缺陷的颅内侧。 在置入前，行筛窦切除和中鼻甲切除术以促进颅底缺损修复。


图-11. 分层颅底重建提供了更强大的屏障。 在这个对左侧筛的屋顶缺损进行修复的图示中，描绘了代表性层。 A，硬脑膜; B，自体筋膜移植或无细胞真皮异体移植; C，自体骨或软骨; D，自体筋膜或异体真皮异体移植; E，无粘膜自体移植; F，外科密封剂。 (Modified from Lorenz RR, Dean RL, Hurley DB, et al: Endoscopic reconstruction of anterior and middle cranial fossa defects using acellular dermal allograft. Laryngscope 113:496–501, 2003.)


图-12. 分层重建也为蝶骨脑脊液漏的最佳屏障提供了一个最佳屏障，如中线蝶窦缺损修补术（蝶窦垂体后叶切除术后）所示。 图层如图-11所示。 (Modified from Lorenz RR, Dean RL, Hurley DB, et al: Endoscopic reconstruction of anterior and middle cranial fossa defects using acellular dermal allograft. Laryngscope 113:496–501, 2003.)


图-13. 一个额窦后表缺陷鼻内镜修补可能需要钻孔前表。该内窥镜图像通过一个70度的望远镜获得的左额隐窝、下吸停留在小脑膜脑膨出的下边缘，和要级的双吸术，这是通过环钻，落在脊膜膨出的上边缘。