耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-46-原发性鼻窦手术

图-1. 左侧孔壁复合体（由蓝线包围）由内侧眶壁或椎板（LP）横向结合，并由中间鼻甲骨（MT）在内侧结合。 BE，筛泡; U，钩针过程。 A，冠状CT部分概述了新生儿复合体的界限。 B，左鼻腔的内窥镜视图，中鼻甲被中间化。 C，左中鼻道的更接近的视图。 钩突过程向前延伸至前上颌骨线（M）。 其后缘游离缘与筛泡大泡相平行。 断层半月形（HS，白色箭头）是钩突的后部游离边和筛泡大泡之间的二维裂隙。 这是鼻腔与筛窦漏斗（I）相通的间隙。 漏斗状物（黑箭头）是钩突和板层之间的三维空间。 该内窥镜图显示上颌球探针通过线性裂隙半月器进入漏斗部。


图-2. 冠状面复合体的冠状示意图显示钩突过程对上层板（A），筛网（B）的顶部或中鼻甲（C）的高附着。 如果钩突与筛网顶部或中鼻甲相连，则额窦会流入漏斗。 如果钩突附着在椎板上，则额窦将在中间的鼻甲旁边排出。


图-3. 从侧面观察右中鼻甲的示意图，说明前纵（1），中横（2）和后横（3）附件。 插图中，右中鼻甲的内窥镜视图显示游离前缘（4）和前（1）和后（3）附件。 U，钩针; BE，筛泡。


图-4. 中鼻甲（MT2）的斜向第二部分通过基底薄片附着于薄层纸状物，将前筛状物（B）与后筛状（PE）细胞分开。 这部分位于冠状面/正面平面上，最好在矢状面计算机断层扫描中查看。 ANC，鼻丘气房; FS，额窦; IT，下鼻甲; MT，中鼻甲; SS，蝶窦。


图-5. 筛窦。最上一行显示下面的相应内窥镜视图的计算机断层扫描（CT）扫描。 A，鼻丘气房（ANC）是在冠状CT扫描上看到的最前面的细胞，位于中鼻甲（MT）的前面。从内窥镜看，它被认为是中鼻甲附件的凸起，并可能缩小上筛窦漏斗。 B，冠状面CT显示双侧眶下筛状细胞（IOC，鼻丘气房）缩窄下筛窦漏斗并侧向连接眶下管。上颌窦以45度角通入漏斗部的下部。内切除术后显示眶下筛状细胞缩小下方漏斗部并可能阻塞自然上颌窦口（MO）的引流。天然的上颌窦口是椭圆形的，并且以45度的角度通向漏斗的底部，而不是直接进入侧壁。附件开口（AO）通常是圆形的，并存在于后囟中。 C.蝶窦细胞（SEC）或Onodi细胞是一种后筛骨细胞，其外侧和上方的蝶窦（SS），其通常较小，推向内侧和下方。这些数字显示指向冠状和矢状CT切口的左侧SEC的箭头。内镜图像显示了SEC与SS的关系，并显示了与SEC侧壁相关的视神经（ON）和颈内动脉（ICA）。


图-6. 上鼻甲（ST）和上鼻道的内镜经鼻视图显示从A到C的后视图逐渐接近。上鼻甲与中鼻甲（MT）共享颅底附件，并在矢状面 中鼻甲。 因此，上鼻道（B中的小箭头）因此位于中鼻甲基底薄片的中间部分的内侧一半的后面。 后筛状细胞通向上部的鼻道。 较差的是，上鼻甲形成蝶窦间隙的侧壁（SER，B中的大箭头），侧壁位于间隔内侧和上鼻道之间。 蝶窦口（SO）通向蝶窦凹陷。 MT，v，中鼻甲，垂直部分。


图-7. A，左上鼻道（SM）通过解剖中鼻甲的斜基底薄片（抽吸尖端）而暴露。 筛后筛窦的界限是上鼻甲（ST），侧位纸片（LP），颅底（SB），以及中鼻甲（MT，h）下方水平附着。 B，蝶窦口（SO）排入上鼻甲下三分之一内侧的蝶窦凹陷（SER）。 蝶窦口通常位于蝶窦面上三分之一和下三分之二的交界处，距蝶窦口约1.5 cm。 LP，草莓叶片; MT，v，中鼻甲，垂直部分; MT，h，中鼻甲，水平部分; PE，后筛状细胞。


图-8. A，蝶窦口与鼻梁距离6.2〜8.0厘米（平均7.1厘米），与面呈30〜34度角。 B，蝶窦（SS）具有可变气化和分隔（SSS）。 广泛的侧面气化产生了侧面凹陷（LR）。 间隔隔（SSS）不对称地分裂蝶窦并且通常附着于颈内动脉（ICA）的骨管。


图-9. A，额窦静脉窦（FSR）是一个沙漏形的空间（阴影部分），在额窦静脉窦（FSO）处是腰部，这是其最窄的部分。 在最简单的配置中，前额凹陷的边界受到前面的鼻翼蜂（ANC）和鼻喙（NB），筛骨泡（BE）和泡层（BL），前颅底（SB） ）上方，中间筛板和中鼻甲，以及侧面板。 FS，额窦。 B，额窦细胞在额隐窝周围气化。 额叶细胞位于额凹陷的前方; 泡上，眶筛窦，frontobullar细胞位于额隐窝后方。


图-10. 正面细胞有四种类型，这里描述的是颅骨模型（详见专栏49-1）。 眶上筛（SOE）细胞在额窦（FS）的后方和侧面在眶顶，气体上进行气化，这在冠状和轴向计算机断层扫描以及轴位颅骨模型中显示。


图-11. A，应该避免沿中鼻甲的内侧进行解剖，因为筛窦的顶部可能高于筛板。 左，浅筛状中窝状筛炎症复合体。 右侧低洼的筛板与长侧板。 仪器指向医源性脑脊液漏的最常见区域。 B，筛骨动脉的位置必须在颅底（SB）解剖前确定。 在计算机断层扫描中，这些动脉显示为来自轨道的圆锥形投影，有时可能位于筛状空间内，有蒂（SB外）。 筛前动脉（AEA）位于额窦静脉后方的颅底。 后筛状动脉（PEA）位于较大的后筛骨细胞的蝶骨前面。


图-12. 气化可能涉及中鼻甲（MT），在极少数情况下，涉及下鼻甲（IT），上鼻甲（ST）和钩状（U）骨。


图-13. 图像引导导航系统使用冠状（左上），矢状（右上）和轴向部分（左下）重新格式化的薄切计算机断层扫描创建一个三维视图，与术中实际患者解剖结构相关通过内窥镜（右下）。


图-14. 内鼻镜观察右鼻腔显示注射部位阻断来自前筛状血管的动脉供应。 A，在腋窝和鼻侧壁上方。 B，额外注射可以制成中鼻甲，特别是在切除乳痂时。 C，浸泡在肾上腺素1：1000中的拭子置于中鼻道; 该溶液用荧光素染料染成黄色以防止无意注射。 D，右侧经口大腭块。


图-15. 中鼻甲（MT）中期化。 A，左鼻腔中鼻甲的原生位置。 B，中鼻甲在Freer提升的帮助下轻轻地中间化。 C，可选地，正好基底薄片松弛切口通过中间鼻甲基底薄片的所有三层在倾斜（MT，obl）和垂直部分（MT，v）的刚交界处到肺泡球膜炎（BE） 通过所有三层。 仔细保存水平附着（MT，h）以防止失稳和出血。 D，中间化后，中间的鼻孔会产生更多的空间。


图-16. 在左侧逆行睾丸切除术和上颌窦造口术中的步骤：步骤A，B和C在零度内窥镜视图下完成; 对于步骤D，E和F，已经使用了30度成角度的内窥镜。 A，在上三分之二和下三分之一的交界处，展开了一种小儿科的后侧打孔，向前延伸至前上颌骨线（M，箭头）。 B，钩状物（U）的上部被去除。 C，低三分之一的观点; 上颌窦的自然开口在它的侧面。 D，使用30度内窥镜将下椭圆形自然上颌窦口向下推至最佳视野。 E，天生的口径用上颌导引器轻轻向后扩张。 F，脱钩的下三分之一被移除，并且因此形成梨状的造口术。 MT，中鼻甲。


图-17. 由于上颌窦粘膜纤毛清除持续到自然口（MO），所以在后囟（PA）中进行造口术是没有帮助的。 A，粘液通过后部放置的手术造口术再循环回左侧上颌窦。 B，两个开口之间存在瘢痕和组织。 C，一旦取出该组织，用30度内窥镜验证所需的上颌窦造口的梨形状。 D，后囟中的附件口也必须同样纳入上颌窦造口。


图-18. 左筛窦切除术。 A到C，前路筛选术。 D到F，后路筛选术。 A，可以通过进入球后隐窝（RBR）并将其向前压裂（如图所示）或用微型清创器或刮匙进入大泡（BE）的下内侧部分来移除筛泡。 B，用微型清创器或其他器械去除大泡。 C，这暴露了在其侧壁和中鼻甲基底薄片（BLobl）的斜向部分的椎板（LP）。该轨道通过上颌窦造口术确定。 D，垂直基底薄片的下内侧面用微型清创器或Freer提升去除以打开后筛。或者，如果已经进行了基底薄片松弛切口（BLRi）（这对应于下内侧垂直基底薄片），则这也可以用于开始后筛骨切除术（PE）。 E，后筛骨（PE）细胞然后通过上刮槽或微刮器通过上鼻道（SM）移除，保持低位和侧位，在侧向纸片层和上鼻甲（ST）之间解剖介于中间。 SM位于中鼻甲的BLobl后面，并位于ST的侧面。 MT，v：中鼻甲垂直面; MT，h：中鼻甲水平面。 F，颅底（SB）可以在大的非多形后筛状细胞中鉴别。仔细保存中鼻甲前方垂直（MT，v）和下方水平（MT，h）附件。 MA，上颌骨造口术。


图-19. 左侧蝶窦切开术。 A，使用经过校准的探头或吸力来识别蝶窦的前壁，距离鼻梁约30厘米。 蝶窦口（SO）通过沿着前壁轻轻地滑动探头而定位，直到它容易通过。 B，SO位于蝶骨前壁大约一半处，位于间隔内侧和上鼻甲（ST）之间的蝶形凹陷（SER）侧面。 C，一旦确定了SO的水平，将ST的下三分之一至一半切除以识别口。 D，SO被加宽，首先用刮匙或小冲头在内部进行。 E，根据需要，可以将SO扩大到颅底（SB），椎板，隔膜和蝶骨板。 F，SB在蝶窦内和后筛骨（PE）空间前表面的前面被识别。 MT，v：中鼻甲，垂直面。


图-20. 用颅底（SB）解剖完成左侧筛窦切除术。 A，SB在蝶窦（SS）和后筛窦（PE）中确定。 B，剩余的筛后和筛前细胞从后向前方向移除，器械的末端始终保持在分区后面，然后将其移除。 C，SB在泡上区域打开。 D和E，然后执行额骨切开术（FSO）以识别后额叶表中的SB。 F，然后在后额骨凹陷区（实线箭头）中移除筛骨分区以创建从后额叶表到前筛骨SB（虚箭头）的平滑过渡。 MT，中鼻甲。


图-21. A和B，通过向球轻轻施加压力，同时观察椎板（橙色箭头），外科医生可以识别任何开裂区域。 眼眶脂肪突出（黑色箭头）表示侵犯了眼眶骨膜，应该引起眼眶创伤的可能。


图-22. 使用45度内窥镜进行基础左侧额窦切开术。 在进行任何额窦切开术之前，必须对额凹陷解剖进行全面的评估。 A，打开中鼻甲的腋窝（Ax）以识别鼻丘气房（ANC）。 B，ANC前壁被移除以识别其内侧壁，后壁和顶。 C，额窦静脉凹陷（FSR）插入ANC后壁后面的探针。 D，ANC的后壁和帽被移除以开始进入额窦。 E，除去ANC后，使用70度内窥镜将额窦静脉窦（FSO）确定为额窦（FS）凹陷的最窄部分。 F，在这个70度的内窥镜视图中，去除了后额叶凹陷周围的筛骨分区，从而形成了从头颅（f）颅底（SB）到筛骨（e）SB的平滑过渡。 MT，中鼻甲。


图-23. 缝合中鼻甲的中间化。 A，中鼻甲的前下端和隔膜上的相应区域在两侧磨损（右图显示在这里）。 B，在Keith针上缝合穿过右侧中鼻甲和隔膜。 C，针头被夹在中间左鼻甲的内侧。 D，然后针穿过左中鼻甲返回到隔膜中以形成八字形缝合线。 E，缝线然后系在隔膜上。 F，注意手术结束时右侧（E）和左侧中鼻甲的内侧位置。 没有包裹是必要的。


图-24. 内窥镜“直接”鼻中隔手术。 A，粘膜切口位于局灶性，右室间隔偏离的正前方。 B，在提升双侧黏膜下和黏膜下的皮瓣后，切除的鞭毛被移除。 C，放下粘膜瓣; 目前中鼻道满意地用于内窥镜鼻窦手术以进行内窥镜“辅助”鼻中隔手术。 D，传统的半前行在前照灯引导下进行。 E，一旦1cm长的亚粘膜软骨膜皮瓣升高，可使用内窥镜和吸引Freer提升。 F，解剖后，就像在常规的鼻中隔成形术中一样，但在内镜下指导下。


图-25. A，右耳乳突（箭头）。 B，垂直切口用镰刀刀（箭头）。 C，鼻甲泡的内部粘膜内层（箭头）。 D，外耳大疱的外侧部分已被移除，露出钩突（箭头）和大泡（星号）。


图-26. 球囊辅助右额窦切开术。 A，筛窦切除术已经完成，和鼻丘气房已经打开。 B，导丝用作额窦静脉（FSR）内的探头。 C，导丝滑入额窦后，通过观察前额确认透照。应该注意到来自照明导管的尖锐而明亮的光点，而不是弥漫性暗淡的光线。这证实探头位于额窦内，而不是在鼻翼或邻近的额凹陷细胞中。或者，可以使用荧光检查。 D，一旦探头在额窦内的位置被确认，球囊就充气到预定的压力10到12秒。 E，气球然后放气，并且设备被移除。 F，然后使用内窥镜可视化来验证额窦道的扩张。较长的气囊或带有较短气囊的顺序扩张可能是必要的。与传统手术一样，此时小心切除残余的骨碎片。


图-27. 鼻内窥镜手术后3个月愈合良好的鼻窦腔，用30度内窥镜检查。 A，右中鼻甲（MT）有利的中间位置。 B，愈合良好的梨状上颌骨造口术（MA）。 C，广泛和愈合的前筛（AE）腔。 E，和愈合的蝶窦切开术（SS）。 F，广泛并愈合额窦切开术（FS）。 D，广泛并愈合良好的左后筛骨（PE）腔。 AEA，筛前动脉; LP，筛骨纸样板; MA，上颌骨造口术; MT，中鼻甲; SB，颅底。


图-28. A，Caldwell-Luc手术的切口位于犬齿窝上方的牙龈沟内。 B，骨凿或电钻是用来创建一个窗口进入上颌窦。然后一个上颌窦窗口可以创建。


图-29. A，外筛窦鸥翼切口位于内眦和鼻中线之间。 B，筛前动脉在额筛缝，也是解剖上。骨是由泪腺窝和筛骨纸板删除提供额外的曝光。