耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-34-鼻修改成形术

图-1. 耳廓软骨收获（后部入路）。圆锥形的整个软骨（空腔和鼻甲）可以整体移除，而耳廓的形状变化很小。应该告知患者，耳朵可能靠近头部，感觉不同，或者在前表面发生一些轮廓变化。为了通过耳后途径收获耳软骨：A，在锥形的后面切割切口。 B，将尖锐解剖向下推到锥形软骨的后表面。 C，软骨用沿圆锥形碗的周边的手术刀片切割，其可以使用来自耳前部的27号针来描绘。 D和E，然后可以通过钝性肾小球膜下剥离术将整个锥形软骨释放收获。耳状软骨膜可留在原位或用于鼻子伪装。使用双极烧灼器获得足够的止血后，用深度层的5-0聚对二氧环己酮间断缝合和5-0运行，锁定，快速吸收的皮肤缝合线缝合切口。 F，将牙齿摇枕放置7天，用4-0尼龙缝线固定。


图-2. 肋软骨收获。经验较少的外科医生应该在第六根肋骨的骨软骨接合部分上的右乳房下皱褶处做3至5厘米的皮肤切口。钝性剥离皮下和脂肪组织，直至外部斜肌显现，其筋膜以十字形模式切开。肌肉纤维被直截了当地分离和缩回，从而暴露肋软骨。 A，浅表软骨膜沿上，下，下方切开，用Freon提升切开，同时用卡口钳抓住侧缘。一旦足够长度的软骨膜被释放，内侧蒂被截断。 B，为了收获一段肋软骨，利用Freer提升的尖端切入第六肋骨的上面，平行于其长轴，并留下一个0.5至1毫米的小肋骨软骨附着于软骨膜。在肋骨弯曲之后，解剖从浅表到深处仔细进行。必须避免损伤可能侵犯胸膜的深软骨膜以预防医源性气胸。使用手术刀刀片（No. 15C）对表面一半进行外侧和内侧切口，并且使用Freer提升的尖端来完成深半部分的全厚切口。一旦沿肋软骨移植周围释放，Freer提升被放置在靠近上方的肋骨深处，双手握住器械，手掌朝上。轻柔地向外弯曲手腕作为枢轴点，并使用侧向解剖来将肋骨从其余的深软骨膜附着处释放。 C，肋软骨的小袖口仍附着在软骨膜上，作为避免胸膜损伤的附加保障措施。


图-3. 雕刻肋软骨。 收获的肋骨软骨被雕刻成适当的部分。 A和B，在大多数情况下，使用10号手术刀片将软骨纵向切割成三段。 将肋骨垂直放置在砧板上并垂直切割成三个薄的（2至3毫米）部分。 C，一旦收获的肋骨被分成具有相似厚度的片段，则每片都变薄并且依次雕刻成特定的移植物：扩张器移植物，尾部隔膜延伸移植物，侧向脚撑移植物等等; 细软的软骨薄片也可以用作夹层移植物。 雕刻的肋骨应保持湿润，以防止干燥。


图-4. 倒V型畸形。 倒V型畸形的基本机制是中穹窿支撑不足。 如果ULCs没有用扩张器移植物或扩张器瓣片充分稳定，那么患有短鼻骨和长侧上软骨（ULCs）的患者特别容易发生这种畸形。 扩张器移植物通过将ULCs固定在背侧隔膜 - 扩张器移植物复合体上来帮助防止ULCs的后内侧塌陷。


图-5. 手术前（左）和手术后5个月（右）马鞍形鼻畸形。 马鞍形鼻畸形构成了最显著的中穹隆畸形。 它可能是孤立软骨背侧的结果，也可能是软骨和骨骼背部的组合缺陷。 潜在的病因可能是基础框架的过度切除，由于力量不足引起的隔膜支持不足，或未治疗的鼻中隔血肿引起软骨坏死。 手术修复需要通过置换或加强隔膜L型支架来重建失去的支撑。


图-6. Pollybeak畸形术前图像（左）和4年术后图像（右）。 过厚的骨性背侧切除可能矛盾地给予厚皮肤和尖端投影不足的患者的超前丰满的印象。 厚而无弹性的皮肤不能重新进入软骨过度减少的区域。 结构框架没有充分预测扩大覆盖的皮肤软组织包膜。 潜在的空间充满了疤痕组织和纤维化，导致软组织pollybeak畸形。 患者可以用曲安奈德注射液或supratip贴剂进行治疗。 如果保守措施失败，可以使用背侧移植物提高背部，这将背部皮肤变薄至较厚的上部皮肤水平。


图-7. 侧关节支撑移植物侧尾部重新定位。头部位置不正确的下外侧软骨患者需要重新定位外侧膝关节。这些患者通常具有头部定向的侧向，其角度比正中线35°至45°的正常倾斜方向更锐。矫正包括一个保守的头部修剪和放置侧向脚撑骨移植物，并重新定位到位于尾部的口袋中。 A，在从下面的前庭皮肤上解剖外侧后，从其软组织附着物横切侧面的外侧。 B，将外侧关节支撑移植物缝合就位，以有利地缩小和重新调整外侧关节的方向。 C和D，外侧脚被重新定位到使用Converse剪解剖的新的尾部定位的口袋中。 E，这种演习应该将侧面靠近中线45度。 F，在基本视图，外侧脚支撑移植物可能是外侧脚和前庭皮肤之间。


图-8. 括号畸形。 具有球形和头部定向外侧脚组合的患者在正面视图上经常具有所谓的括号畸形，其中鼻尖看起来被两个括号对接，所述括号对应于外侧脚的尾部边缘。 具有尾部重新定位的侧向脚撑骨移植物对于这种畸形是极好的治疗选择; 它们消除了外侧脚的尖端球状和头侧方向。


图-9. 悬吊小柱：术前（左）和术后2年（右）。 过度修复下侧外侧软骨（LLCs）试图造型鼻尖可能会导致LLCs软弱。 头缩回可能导致畸形的眉毛与眉毛过度展现的关系。 在侧面看，应该有2到4毫米的柱状。 悬吊小柱最好通过将内侧跖骨置于过长的尾隔（榫槽技术）或修剪尾膈来治疗。


图-10. 耳廓复合移植物。 可能需要来自舟状物外耳的复合移植物来填补边缘切口处的前庭内层的间隙。 A和B，在右鼻孔外耳标记皮肤切口后，用1％含1：100,000肾上腺素的1％利多卡因浸润该部位，并收获复合移植物。 C到E，全厚皮片移植是从耳后供区获得的收在耳甲艇的缺陷。 F到H，复合移植物填充边缘切口处的前庭内衬的软组织空隙并为外部鼻瓣提供额外的支撑。


图-11. 盾构移植支撑/帽移植物。 盾型尖端移植物的放置增加了尖端投影和细化皮肤粗糙和尖端投影不足的患者。 它们应该稍微弯曲以避免消除小脑角小叶或扁平小叶的小叶。 如果盾形移植物突出超过圆顶3毫米以上，可以在盾构移植物的前缘后方放置一个小的缝合线位置支撑移植物（A和B）或侧移植物移植物（C和D）以抵消和抵抗头侧来自皮肤软组织包膜压力的倾斜力。 侧面的踝关节移植物还提供了护盾移植物和侧卧跖骨之间的平滑过渡。


图-12. 短而过度旋转的鼻子。 A和B，在修整手术前（左）和修整隆鼻术后的9个月（右）。 侵袭性尾部中隔切除术可能导致术后支架脱落，并随后出现过度旋转。 术后瘢痕过度瘢痕挛缩可能导致鼻尖不足和过度旋转。 C，截断的尾隔膜患者需要鼻隔板延伸移植物来控制鼻唇沟角度，尖端旋转和投影。 然后将尖端软骨固定到新的尾部隔膜。 治疗的目标是使用隔膜延伸移植物向下移动尖端单元的中央部件，固定在双侧延伸的扩张器移植物之间。


图-13. 尾隔替代移植。 A和B，如果严重的尾隔偏差不适合更保守的矫直技术，则可能需要切除偏离的尾节段。 C和D，使用5毫米直骨凿建立鼻中线的中线缺口。 E和F。接下来，将移植物放置在中线凹口并使用两根4-0聚二甲基硅氧烷缝合线固定到鼻脊骨上。 G通过I，双侧延伸的扩张器移植物进一步稳定并固定移植物到位。 扩展的撑开器 - 移植物复合体提供了结构支撑，将先前解剖的内侧关节缝合到该结构支撑上，从而设置尖端投影，旋转，鼻唇沟角度和圆柱体展示。