耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-32-特殊的鼻整形技术

图-1. 外部（开放）方法。 A，制作鸥翼切口，穿过内侧跖骨上方喇叭口的小柱; 然后沿着内侧骶骨的尾缘向上延伸并用手术刀横向进入边缘切口，并用Stevens切割剪刀进一步抬高皮肤。 B，可以获得良好的鼻根暴露，有助于评估背部的不对称性。 如虚线所示，可以通过外部入路接近尾侧隔膜和前鼻棘，或者制作单独的半贯通切口。


图-2. 修正中隔曲率。 A，垂直剃须减少隔膜增厚。 剃除也可用于减少翘曲。 B，去除软骨楔块以矫正中线的隔膜。 C，打分让软骨打开并返回中线。


图-3. 中心部分偏差的修正。 对于整个鼻根或鼻中剩余的中心部分的偏差，有必要用骨凿建立牢固的支点以使该中心部分朝向中线断裂。 这种困难的操作需要尽可能接近平行于中隔的完整内侧截骨术，而不是内侧截骨术的衰退。


图-4. 接合缝线。 进一步修改中隔重建，其中必须去除大量的软骨和骨。 接合缝线可以是单一缝线，粘膜软骨膜穿透缝合线或连续缝合线来回穿过穿过并连接到原始游离端。


图-5. 重新定位和缝合尾侧隔膜。 脱位的隔膜重新定位在前部柱和上颌骨顶部。 通过评分或交叉影线以及适当的缝合位置来增加重建，使得一根缝线通过粘膜下通过前鼻棘。 下一个固定缝合线穿过一个粘膜膜瓣，位于前棘骨和间隔软骨之间，通过另一侧的粘膜下皮膜，然后通过皮瓣，隔膜和皮瓣返回以完成该环。 其他缝线穿过粘膜软骨膜瓣和软骨蒂之间以防止脱位。


图-6. 通过小柱中心的牵引缝合稳定尾部隔，重建了鼻中隔鼻小柱关系。 在手术结束时，可以取下缝合缝线，也可以将它们松松地绑在柱状皮肤上。


图-7. 缩短鼻子的修改。 A，理想的限制性缩短和头端抬高只涉及尾侧隔膜的外三分之一到二分之一以及有限的穿刺切口。 B，缩短整个尾部隔，稍微延伸到柱。 C，鼻唇角加深，缩短整个尾侧下鼻道。 矫正鼻子钝角。 从前面的脊柱上取下一个直角楔形的骨骼，并将缝线从软骨传递到膜质柱体的基部，以增强角度并消除死腔。


图-8. 矫正急性症状。 A，鼻小柱支撑增加了丰满的小柱。 B，当不需要柱状撑杆时，一个简单的伸缩移植物可作为填充物，并支撑内侧脚。 在上颌骨的正面和前面脊柱下方可能需要植入物以形成唇部的丰满度。


图-9. 矫正小柱回缩。 A，显着小柱回缩和下垂尖（术前视图）。 B，鼻尖旋转和鼻腔填充后的间隔重建。


图-10. 背侧缝合。 如果由于鼻中隔软骨与鼻骨交界处和筛骨垂直板的损伤或手术导致支持丧失，则剩余的尾侧隔膜会向下倾斜（箭头所示）。 牵引缝线可以穿过鼻背，并且然后可以用来拾取单独的隔膜或具有上侧软骨的隔膜。 然后将牵引缝线穿过一块柔软的薄金属鼻夹，并捆扎在一个团块上。 背部抽吸缝线可以用来保持位置和支撑，而所有的鼻内手术都完成了，鼻子也被包装好了。 缝线然后被移除。 必要时，缝线可保持1周，并用夹板取出。


图-11. 复杂的鼻中隔鼻小柱。 除了外侧的鼻翼及其与小柱的关系的异常之外，该复合体至少涉及尾侧和膜间隔以及内侧跖骨的弯曲和强度。 如在悬吊小柱中发生的内侧的夸张凸尾部边缘可以被部分切开以允许关节在缝合时伸直。 尾部软骨间隔和膜间隔可能需要部分切除。 使用缝线重新建立鼻中隔鼻小柱复合体，包括直通和穿过鼻中隔鼻小柱缝合线。 可以通过穿刺切口和皮下皮肤抬高或直接通过外部途径以逆行方式接近内侧。


图-12. 鼻翼收回翼缘。 A，术后并发症：侧翼肿胀或虹趾畸形太常频繁，鼻翼侧缘回缩。 B，矫正是通过减少软骨鼻中隔和去除上方纤维组织，进一步雕刻下外侧软骨，释放外侧小脚以及沿着翼缘逆行插入软骨植入物（也参见图35-13）来完成。


图-13. 逆行翼缘植入物。 A，通过鼻翼软骨边缘切口创造逆行口袋向下到边缘。 B，将雕刻的软骨植入物用牵引缝线带入口袋，并用经薄膜聚乙烯薄膜将传统缝线固定在适当位置。


图-14. 将一个2-mm骨凿穿过一个穿刺切口并通过以直角连接两个外侧骨凿切口来产生更深的角度，从而减少了前额角。


图-15. 修复手术与鼻尖植入物。 A，一种简单的贴面植入物，它可以缝合在软骨的位置上，或通过外部皮肤的牵引缝线保持在适当的位置。 B，植入尖和小柱，最常用的是耳廓软骨。 C，通过评分对植入物进行轮廓修整。 D，不对称植入物。 E和F，提示按钮之间的内侧脚稳定。


图-16. 释放唇裂鼻子的鼻翼软骨或下侧外侧软骨（LLC）的某些不对称性。 LLC没有表面和前庭皮肤，允许软骨内侧旋转，突出鼻尖。 然后将软骨夹在新位置的两个皮肤表面之间，并用传统缝合线将其固定在外表面上的扁平塑料膜上。 这种技术被用于单侧和双侧鼻畸形，可以通过鼻内或外部方法完成。 避免两面都有团块。


图-17. 外部隆鼻可以将护套缝合到位。 (Courtesy Dr. Calvin Johnson, New Orleans, LA.)


图-18. A，耳廓软骨可以用作复合移植物; 当标记失去支持和鼻内挛缩时，其附着的薄的前部皮肤用于打开瓣膜区域。 从移植物的中央部分切下皮肤，其像鞍座一样跨越隔膜，并将皮肤插入粘膜开口中。 为了避免背部厚度过大，可能需要沿着隔膜背部切下软骨条。 将皮肤边缘精确缝合到鼻粘膜。 B，吊具的位置。 C，将扩张器移植物缝合就位。 D，板缝就位。


图-19. 涉及各种鼻畸形和解剖部件。每一个手术步骤都会影响其他步骤，偏斜或扭曲的鼻子的每个解剖部件都会影响其余的组件，特别是那些紧邻的组件。 A，整个鼻子的偏差，包括鼻骨直到基部。 B，鼻尖和尾隔膜返回中线的扭曲鼻子。鼻骨偏离中线至基部。骨骼和软骨拱顶的最大凸度或凹度经常在其交界处。 C，包括鼻中隔在内的鼻部软骨组分偏离前脊柱尾部脱位。 D，背中隔和中隔角的偏差，鼻中线的剩余部分。这会造成较低外侧软骨的扭曲，具有实际或模拟的不对称性。 E，背部鼻中隔和鼻中隔角与鼻尖和内侧畸形的偏差。


图-20. A，在偏斜的鼻子中，不对称的侧向拱顶，骨骼和软骨。 不对称的驼峰去除用于连侧面的拱顶。 B，与关节间隔重建的校正关系。 有时候，移植物可能放置在短边而不是减少长边。 插入显示畸形，如果不考虑这种不对称情况，可能会发生这种情况，因为如果不考虑这种不对称情况，长侧向穹窿可能会比驼峰剔除后的短穹窿长。


图-21. A，当执行内侧截骨术时，重要的是在背部和鼻侧外侧骨穹隆之间切下骨头的厚部分。 B，骨凿垂直放置在鼻中隔平面上，携带时略高于驼背切除。 C，第二次切割是以斜角切割鼻骨。 这将鼻子的根部打开到更高的水平，有助于获得更好的背部或横向骨折; 它还可以防止导致术后鼻子变宽的“摇摆”现象。


图-22. 在狭窄的鼻根扭曲的鼻子中内侧和弯曲的外侧截骨。 A，狭窄的鼻根仅在鼻骨的下部偏离。在这个前视图中也可以看到隔膜尾缘的脱位。在这种情况下，主张或弯曲的内侧截骨结合稍高的弯曲外侧截骨。 B，术后结果，鼻骨狭窄内侧部分骨折是不必要的。 C和D，同一患者的中隔有明显的尾侧脱位和右侧内侧小腿的长时间扭曲。鼻子被充分拉直，尖端投影得以维持，尾膈被固定在位;然而，内侧小腿扭曲的脚的鼻翼持续存在。 E，该图还显示了鼻中隔尾侧脱位进入正确的鼻孔以及需要保守的驼背切除，增强尖端投影以及小型下巴植入物。 F，术后结果。


图-23. 完整和中等截骨。 A，这个例子显示鼻骨向外展开的扁平宽阔的鼻子; 只需简单地改变配置即可。 该患者需要鼻子变窄，这在许多情况下通过在完全内侧和外侧截骨之间的中间使用中间截骨术来完成。 B，该手术结果与自体软骨小柱植入物结合。 软骨背部已经变窄而不改变轮廓。 C和D，前端雕塑缩小前后同一患者的基础视图，并增加针尖投影和小柱支撑。


图-24. A，双侧扩张器移植物缝合就位。 B，粘膜外扩张器移植物在位。


图-25. A，鼻中隔和鞍鼻畸形。 矫正后的间隔软骨可以重新插入大的柱状支撑，以增加鼻子的垂直高度并为背侧植入物提供支撑。 B，取自鼻中隔的软骨植入物。 C，层压软骨植入物通过开放式方法缝合到位。 不规则性可以通过颞筋膜或Gore-Tex薄片来平滑（参见图35-26）。


图-26. 在解决具有薄的皮肤和骨性软骨不规则的鼻子时，例如层压植入物，颞肌筋膜移植物可能是有用的。 A，模板的形状与要采取的移植物的尺寸一致。 B，通过垂直切口收集颞肌筋膜移植物通过颞部剃毛部分。 C，筋膜移植物在插入鼻背部皮下袋之前覆盖鼻背。 D，Cardiovascular Gore-Tex sheeting作为覆盖层置于背部以平滑任何不规则性。 E，与颞筋膜一样，Gore-TeX片材通过牵引缝合进入位置。 下层薄片可以精确缝合到位，特别是采用开放式的方法。


图-27. A，背侧种植体应该三维精确成形，并且最好应延伸鼻背的整个长度。 使用自体材料，并且当鼻组织或耳廓软骨不足时，使用来自髋部的松质骨。 髂骨移植物现在已经基本上被颅骨骨移植物所取代。 如果使用髂骨，则允许更多的皮质留在松质骨上。 B，层压Gore-Tex片用于背部充填，通过用止血钳和独立的软组织贴片压碎Gore-Tex的边缘，使Gore-Tex边缘逐渐变细。 C，术前观察轻度鞍鼻畸形和软骨背部软组织不规则性。 D，左侧软骨鼻背的背侧充填和软组织填充物的术后视图。


图-28. 动态可调式旋转尖端移植物由缝合到鼻脊柱和延伸扩张器移植物上的柱状支柱组成。 扩展的扩张器移植物缝合在上侧软骨和四角形软骨之间以改善旋转和投影。


图-29. 非白种人的鼻整形手术，包括鼻小柱支撑位置; 盾形移植物; Weir切除; 和内侧，中间和外侧截骨。 A，术前正面。 B，术前侧位。 C，术前基底。 D，术后前额。 E，术后侧位。 F，术后基底。


图-30. 鼻基的管理。 A，我们的技术主要是为了缩小鼻基。 曲线内侧的上切口通过弯曲加长，以适应鼻子底部和侧面的外切口。 这平衡了关闭的切除的两侧。 我们使用皮下缝合线和细皮肤缝合线。 B，通过从鼻子的地板上切下一个楔状来缩小鼻基。 C，一个通常执行的程序，缩小底座并降低鼻翼的高度。


图-31. 翼的组合缩减和减薄。 对于翼的过度增厚，去除朝向尖端延伸的一片皮肤。 这个切口应该稍微在内部或朝向前庭的鼻侧，以创建更理想的滚动并隐藏切口。


图-32. 尖端鼻畸形。 A，单侧唇裂畸形。 B，双侧唇裂畸形。


图-33. 外鼻整形术治疗唇裂鼻畸形。 A，倒鸥翼切口位于内侧胫骨基部下方。 B，解剖下侧外侧软骨，无上覆背侧皮肤和下伏前庭皮肤。 两侧瓣翼被修剪和成形，直到它们是对称的。 在这种情况下，上部外侧软骨在直视下沿着背部缝合到隔膜。 C，完全暴露下侧软骨在裂隙侧，使其免于表面和前庭皮肤，允许在两个皮肤表面之间进行精确的重新定位。 D，将两侧内侧跖骨缝合在一起，在腭侧募集侧支，以在单侧腭裂侧或两侧在双侧腭裂畸形上突出梢端。


图-34. 缝合内侧脚一起在穹窿内侧，有时轻度过矫后移位的软骨在裂侧。下外侧软骨与上外侧软骨下缘重叠。


图-35. 侧面鼻翼变薄和上颌种植体的放置。 A，在鼻翼附件处的任何过量的纤维组织在前庭皮肤和外部皮肤表面之间的皮下移除。 B，通过鼻翼切口，将通常从鼻子获得的软骨或骨的植入物材料放置在唇疤和鼻翼基部下面的上颌骨的面上。


图-36. 重新定位和缝合下外侧软骨。 A，鼻翼软骨重新定位时略有过度矫正。 应该使用皮下缝合来加强在对称位置重新定位鼻翼基座。 B，完整手术的综合显示了鼻中隔重建，畸形鼻翼软骨的矫正，以及侧向移位翼基的矫正。 将骨和软骨移植物置于骨膜下的颌骨上。 固定缝线从外部平放在塑料团块上。


图-37. 双侧唇裂手术与Abbé瓣至上唇。 A，通过使用贯通切口的外部方法。这不同于最近普及的外部方法，其中暴露在膜间隔的内侧，而不是内部。由于右侧狭窄，同步修复唇部不对称Abbé瓣。 B，下侧软骨通过标准鼻翼软骨边缘切口两侧呈现，并解剖出无表面和前庭皮肤，以便它们可以前进到尖端，缝合在一起并固定在表面和前庭皮肤之间。 C，术前剖面显示了嘴唇之间和上颌骨与下颌骨之间的差异，并且说明了已经移除了前庭的事实。 D，术后外观。已将自体软骨植入物放置在小柱中，并且将来自鼻子的骨骼和软骨放置在上颌骨的表面上。 E，基底视图显示没有前庭和右鼻前庭狭窄。味觉从未被修复过。 F，术后视图显示尖端投影，小柱加长和不对称的Abbé瓣。皮瓣后来在右鼻孔的板上脱落。


图-38. Le Fort I上颌骨截骨矫正上颌骨不发育。 A，如果畸形包括严重的咬合不良，单用补片移植物是不够的，应该进行Le Fort I截骨术。 B，骨移植物放置在上颌骨和翼骨骨之间。 C，可能还需要在上颌面上敷贴高嵌体。 上颌骨复位必须与正畸医生协调; 规划和放置牙周夹板必须在术前进行。


图-39. 上颌骨切开术治疗单侧唇裂鼻和腭畸形。 高级作者（R.T.F.）进行了单侧唇裂和腭裂的原始修复。 A，术前照片显示畸形的严重程度，强调右上颌骨缺乏中胚层渗透。 B和C，唇部和腭部修复后的术后早期结果显示间隔轮廓，具有令人满意的鼻部外观和上颌和下颌关系。 D和E，后来的结果显示了在鼻基部发生的改变，并校正了尾部间隔脱位。 F和G，Le Fort I截骨术后的术前和术后外观和自体骨植入物以及18岁时的修正隆鼻术。


图-40. Millard’s分叉瓣技术用于延长小柱。 A，每个皮瓣应仔细设计适当的长度和宽度。 取决于嘴唇疤痕的程度和位置，修改可能是必要的。 B，Millard’s技术应该与外部隆鼻方法结合，以增加鼻尖投影。 C，唇瓣向上推进以增强小柱。


图-41. Cronin延长小柱的技术。 A，双侧切口位于鼻梁底下。 B，双侧游离解剖鼻翼，向内侧推进以延长鼻小柱。 Burow三角可能切除在双侧唇裂疤痕处。 应将小柱支柱缝合到位以保持末端投影。 C，切口闭合，向上推进鼻基板组织以增加小柱。


图-42. 通过增加鼻底宽度矫正鼻孔狭窄。 A，首先，在鼻梁上横向切开V形切口，并从侧面切除新月形的皮肤。 B，然后侧面推进翼底座。 C，接下来，鼻梁关闭，以V-Y推进翼底。 D，鼻翼面部切口关闭。