耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-31-鼻整形术

图-1. 实用的鼻腔外科解剖学。 A，侧面视图。 B，基本视图。


图-2. 鼻整形手术的理想人选。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-3. 重建一个扭曲的鼻子，显示主要的手术变化。 A和B，正面观。 C和D，横向视图。 E和F，基本视图。


图-4. 对典型软组织“pollybeak”畸形的患者进行修复。 鼻尖上疤痕被仔细切除，恢复适当的尖端 - 鼻尖上关系。 软骨移植覆盖背部以平滑并改善鼻骨的轮廓。 A，术前视图。 B，术后视图。


图-5. 鼻尖部结构的强烈凹陷，评估末端的后退，指导外科医生更好地理解尖端支撑机制的强度和完整性。这一信息对于选择合适的针尖雕刻技术至关重要。


图-6. 为期两年的手术导致患者适合经鼻缝合狭窄的鼻尖。 进行最小的体积减少，保持一个慷慨，完整的带。 注意从梯形尖端到更理想的三角形结构的永久变化。 A和C，术前视图。 B和D，术后视图。


图-7. A，这位年轻患者展示了四角形软骨尾侧的经典延长，导致了蹼状，模糊的鼻唇角，过度投射尖和鼻部比例不协调。 B，减少过长的尾部四角形软骨与轮廓减少结合隆鼻软骨移植深度增加鼻角。 注意唇部轮廓的改善以及整体的鼻和脸部比例和平衡。


图-8. 典型歪筛垂直板。缩小鼻侧骨侧壁，不首先矫正鼻中隔偏曲，不可避免地会引起鼻阻塞，即使术前无鼻阻塞。


图-9. 正面人脸的相对理想比例。


图-10. 理想比例，侧视图。


图-11. 理想的鼻成形摄影视图至少应包括前额（A），侧（B），斜（C）和基底（D）视图。 微笑的视图通常是有帮助的（左侧倾斜和侧向未示出）。 在特殊情况下，特写视图可能会提供额外的文档。


图-12. 隆鼻术的组成部分。 IV, 静脉注射。


图-13. 上颌骨上行过程的内侧以及外侧表面的麻醉渗透产生血管收缩的侧向截骨术进程的通路，由此减少或消除出血和水肿。


图-14. A，粘膜下膜的麻醉浸润会导致粘膜下皮瓣的“水力剥离”。 B，当适当的麻醉剂渗透进行时，容易实现间隔瓣的轻度升高。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-15. 在直视下用锋利的刀刮去软骨背部的增量，直至建立令人满意的尖端 - 上端关系。 在此区域的准确解剖是通过适当的麻醉灌注和暴露于上软骨下的平面。除了在不同寻常的情况下，下外侧软骨下外侧软骨的下外侧软骨一直被保留。通过切除软骨和骨元素，驼峰也可以减少。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-16. A，针头在适当平面上的骨头和软骨拱顶的初始推进，并且在鼻骨架和皮下组织之间的平面中渗透。 B，鼻腔侧壁渗透，鼻腔骨骼亲密。 C和D，在软组织内旋转针以进一步麻醉外侧和背侧鼻组织。 E和F，用单针穿透渗入鼻基和板。 G，低侧切骨的预期途径。 局部麻醉剂的渗透应该围绕该通道在上升过程的内侧和外侧。


图-17. 鼻部软组织的骨骼标志和边界。顶端定义点用黑点表示。


图-18. A，需要隆鼻的病人的术前视图。 B，患者在手术后6个月在其他地方进行，显示尖端下垂和由于尖端支撑机制的过度牺牲而导致的尖端投影损失。


图-19. 主要技巧支持：1，鼻翼软骨的大小和形状; 2，内侧脚板附着于尾侧四角形软骨; 3，上侧软骨附着于鼻翼软骨。 小尖端支持：4，穹窿部软组织; 5，软骨背; 6，软组织 - 复杂的附加籽骨外侧脚与梨状壁; 7，鼻翼软骨附着于皮肤和软组织; 8，鼻棘; 9，膜中隔。


图-20. 穹窿间韧带稳定圆顶彼此相对的位置，是一个小提示支持大多数患者。


图-21. 手术算法可用于选择鼻尖手术中使用的切口，方法和技术。 在每种情况下，患者的解剖结构决定了选择。 随着解剖畸形恶化或变得更加异常，逐步采取渐进式矫正畸形。


图-22. 外科手术的几点思考。


图-23. 减少体积后，需要保存完整的鼻翼软骨条。 应保留垂直尺寸至少6至10毫米的不间断侧面骨，以确保长期支撑和自然轮廓。 只有在特殊情况下，穹顶才会被分开，随后重新修复以恢复小脚的连续性。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-24. 软骨分离（transcartilaginous）nondelivery法与保留，完整的条带使用的患者表现出令人满意的术前投影和最小的穹窿部距离，只需要最小的尖软骨模型。 A，仅通过前庭皮肤切开单个切口，向下外侧软骨的尾缘做几毫米的头部。 B，用剪刀将前庭皮肤切除，免去部分外侧下软骨的移除。 C，调动要切除的软骨以减少外侧小脚的体积;指示时包括穹顶和内侧小腿的一部分。 D，从侧面区域的侧面软骨的内侧分离。 E，下侧外侧软骨体积减少，外侧脱离完成;留下完整的残余翼状软骨完整条。 F，最终预期结果：对称减少体积和改善鼻翼软骨。慷慨，完整，完整的条仍然存在。 G，用5-0铬肠线进行跨粘液切口修复。


图-25. 全体积剥离技术经皮软骨切除术一年的手术结果。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-26. 一年的手术结果使用跨体积减少软骨方法，完整剥离技术。 增加下巴隆起增强了隆鼻的效果。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-27. 使用软骨间切口和边缘切口进行鼻翼软骨手术的输送方法。 鼻翼软骨作为单独的双侧皮软骨皮瓣递送用于检查和雕刻。 A，沿上侧外侧软骨突缘形成软骨内切口。 B，刀从软骨金字塔和间隔角提升皮肤和软组织，在直接软脑膜上层解剖。 C，在前庭皮肤上形成弯曲的切口，正好位于下外侧软骨的尾缘。 D，横向小腿和圆顶解剖免费准备交付通过鼻孔雕塑精炼。 E，软骨重塑，保守切除头侧缘外侧部分。 F，软骨切除的最大程度，必须保存一个强壮的，完整的，完整的条（4至8毫米）。


图-28. 手术结果获得了一个病人判断理想的交付方式与体积减少，完全剥离技术。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-29. 使用输送方式的手术结果与体积减少，完整剥离技术。 已经进行了尖端的大量脱脂。 注意下巴增大对整体面部平衡的价值。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-30. 为了在保持针尖支撑的同时进一步加强针尖细化，可以使用单线缝合线（A）或通过使用水平床垫缝合线来缩小针刺间距（B）来使整个带状物在圆顶处变窄。 (Copyright 2008 by Johns Hopkins University, Art as Applied to Medicine.)


图-31. 使用一根或多根4-0透明尼龙经穹窿缝合线可以有效地完成精细软骨和薄皮患者的鼻尖细化。 缝合线穿过两侧的内侧和外侧踝关节，并在最终固定前进行“测试收紧”以确保正确的缝合位置和对称缩窄。 如果需要，可以实现梯形尖端的投影和显着改善的适度增加，并且经皮缝合线变窄。


图-32. 穹窿部缝合内侧脚为适度缩小。


图-33. 通过使用体积缩小获得显著缩小的细化，断续剥离技术以及中断带重新缝合。 较厚的皮肤和皮下组织允许在内侧和外侧之间的角度处垂直中断整个条带。 A和C，术前视图。 B和D，术后视图。


图-34. 间断条技术选择用于体积庞大的软骨，厚皮肤以及需要适度旋转的患者。 A和C，术前视图。 B和D，术后视图。


图-35. 开放式方法在修复隆鼻时很有利，因为它有利于（A）去除错位移植物和（B）矫正残留或医源性不对称。


图-36. A，即使没有以前的手术，下部外侧软骨的自然不对称也会引起凸面装饰（箭头）。 B，开放式方法可以精确诊断和管理软骨不对称。


图-37. 尖端过度投射和较低的侧向软骨离心率（A和B）最容易通过开放式方法（C和D）诊断和治疗。


图-38. A，切口用于开放（外部）进入鼻尖。 B，通过开放式方法暴露鼻尖解剖结构。 C，以不对称鼻尖为特征的鼻背视图，显示凸出的左侧外侧小脚和凹入的右侧外侧小脚。 D，通过开放式的基础观察显示不对称的，扭曲的和不相等的侧向软骨。


图-39. 通过开放式方法改善鼻尖结合软骨移植物隆起的塌陷鼻; 3年后结果。 A，C和E，术前视图。 B，D和F，术后视图。


图-40. 与传送技术一样，边缘切口位于下外侧软骨的尾缘。


图-41. 反向刀头剪刀用于在软骨膜上方解剖。


图-42. 经鼻小柱切口连接两边缘切口。


图-43. 鼻尖皮肤在前软骨膜平面升高。


图-44. 部分穿刺切口始终优于完成穿刺切口，尽管它们并不总是可行的。 保持内侧脚板附着于尾侧隔膜维持一个重要的末端支持机制。 A，完整的贯穿式切口，牺牲脚垫附着在中隔脚板上。 B，部分穿刺切口，其保留了中隔脚板附接到隔膜的内侧。


图-45. 位于内侧之间的软骨支撑位置可增强鼻尖支撑并增强投影。


图-46. 自体软骨支撑，由鼻中隔构成，即将被放置在精确的圆柱形口袋中。


图-47. 自体软骨的增生移植物可有效地支持其他薄弱的尖端并缓解急性或收缩的鼻唇角。


图-48. A，贴面尖软骨移植物，经常用于增强尖端投影和鼻尖轮廓。 B，软骨移植物，精确定位于下部小叶区域，增强了尖端投影并有助于提升尖端解剖结构。 尖端的尺寸，形状和长度可以改变以实现各种有利的美学轮廓。 使用开放或递送方法时，可以将移植物缝合到位以获得更好的稳定性。


图-49. 修正隆鼻患者的外观增强和正常化，增加鼻尖移植物和覆盖软骨移植物以增加过度减少的鼻背。 A，术前视图。 B，术后视图。


图-50. A，不令人满意的男性鼻部轮廓对齐以正常化鼻部比例并改善整体面部平衡和美学。 B，鼻背坚实，直背高，提供非常理想的外观。


图-51. 理想的女性形象仍然强大，背部高，但通常情况下，当鼻尖投影导致鼻尖上轮廓2至3毫米时增强。 此外，稍微更开放的鼻唇沟外形是可取的，伴随着微妙的鼻柱“双断”配置。


图-52. A，在软骨背上的软组织尖锐的刀高度应该在与软骨锥状紧密相关的有利组织平面上完成以减少疤痕和出血。 B，最初使用小刀抬起骨膜，然后使用Joseph骨膜提升，完成鼻软组织的脱落。 在皮瓣中包含骨膜可以增加覆盖皮肤覆盖层的厚度，缓冲和伪装任何可能的骨性愈合不规则性。


图-53. 术后软骨“pollybeak”畸形是由于不正确的对齐或软骨锥体减少不足所致。 A，术前视图。 B，术后视图。


图-54. 扩张器移植物可以通过鼻内入路放置。 G，扩张器移植物; S，背中隔; 星号表示上外侧软骨的背侧边缘。


图-55. 直视下可将单侧或双侧扩张器移植物缝合到位。 显示了背侧上部外侧软骨（黑色箭头）和背侧中隔（绿色箭头）。


图-56. A，鼻骨下表面的创伤性或医源性上外侧软骨撕脱，构成严重的美学和功能缺陷。 B，一旦气道完整性得到保证，外观改善最好用薄的软骨自体移植物完成。


图-57. A，Rubin骨凿位于骨软骨交界处（骨性隆起的尾端），以准备骨性分布。 B，对称地去除骨性隆起。 精确对准由Rubin骨凿手柄上的垂直鳍片显著辅助，可防止器械在头部进展过程中发生不对中或不必要的旋转。


图-58. A，内侧斜截骨有助于形成显著的无创伤变窄和矫正骨性锥体，特别是在患有重度或先前骨折的鼻骨的患者中。 截骨通道与中线相距15至20度; 在其最头侧的程度上，它确定了骨性无力，这决定了大多数手术中从侧向截骨术的骨折的确切点。 B，内侧斜和低侧切骨的位置和方向。


图-59. 低侧向截骨术在下颌外耳附着到上颌骨上升过程处或正好在附着处的梨状孔处开始。 2或3 mm骨凿不需要切开。


图-60. 在低侧截骨与内侧倾斜截骨的头侧相交之后，通常用轻微的内侧手指压力容易地完成骨性锥体的折断和变窄。 在年轻患者中，骨质锥体全面活动的完全骨折是可取的。 老年成人患者动员不足，甚至所谓的绿脓杆菌骨折可能是可以接受的。 轻柔的压力保持在侧截骨部位，直到最终夹板应用有效减少水肿和潜在的瘀斑。


图-61. A，中度，较高的横向截骨可能是需要在骨侧壁极度不对称的患者; 只有通过他们的使用才能够完成和充分的动员才能圆满完成。 B，在完成较低的横向截骨术之前，必须始终进行中间截骨术。


图-62. 典型的扭曲金字塔状，其中双截骨手术可能有帮助。 A，术前视图。 B，术后视图。