手外科的手术操作解读:60-60 手部血管疾病「图解」

图.1  A，B，78.5％的患者由深部手掌弓，桡动脉或中动脉分支“完成”浅表手掌弓; 其余21.5％为“不完全”。98.5％的患者深部手掌弓由尺动脉上支，尺动脉下支或两者“完成”。 (Modified from Koman LA, Urbaniak JR: Ulnar artery thrombosis. In Brunelli G, editor: Textbook of microsurgery, Milan, Italy, 1988, Masson, 75–83, with permission.)


图.2  艾伦测试示意图。 血液从手中放血，桡动脉和尺骨动脉都被压缩（左）。 尺动脉释放后（中），没有血液流过闭塞动脉，手掌仍然苍白。 随着桡动脉的释放（右），如果足弓完整，整个手将快速通过桡动脉。 测试操作的顺序可以颠倒以相似的方式评估桡动脉。 该测试最好描述为：证明流动或不流过特定动脉。 (From Koman LA: Diagnostic study of vascular lesions. Hand Clin 1:217–231, 1985, with permission.)


图.3 A，在手术期间试图放射状动脉线放置36小时后，观察82岁女性的手。 远 - 桡动脉或鼻烟壶中没有多普勒信号。 B，取出动脉壁受损部位的视图，用Fogarty®球囊导管抽取血栓。 桡动脉严重钙化。 C，用“Longmire”静脉段补片移植修复后的桡动脉。 D，维修后2周的视图。


图.4  掌上电脑断层血管造影显示可获得的详细程度。


图.5  最近发生拇指和食指缺血症状的患者的动脉造影。 这被认为是具有大的中动脉的正常变体，事实上患者已经在解剖鼻烟盒中发生了桡动脉血栓形成并且栓塞了拇指和食指。


图.6  示意图表示涉及桡动脉和正中神经横断的创伤性伤口的治疗。 在动脉重建期间，横向伤口可以通过垂直的纵向侵入来延长，以便于暴露，并在伤口闭合不可能时保护修复的结构。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.7  A，间置静脉移植可以用于修复损伤的动脉段，这些动脉段可能会在张力下进行端对端修复。 反向插入移植物可在逆转后从局部静脉（例如头部）获得。 或者，如果瓣膜切开（右下），则可以使用未逆转的静脉。 B，涉及肱动脉或桡动脉和尺骨动脉的严重损伤可通过分支静脉移植管理。 无论反向插入还是非反向插入（切开瓣膜）均可使用插入静脉移植物。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.8  在动脉修复期间克服尺寸差异的机制。 A，较大的容器可能有一个“V”形部分切除，然后关闭。 B，相反地，较小的容器可纵向分裂然后扩张以适应较大的容器。 C，如果较小的血管提供近端流入，则可以通过套管式技术套入较大的血管。 D，小的差异可以通过对较小的血管进行30度倾斜或斜角切割，然后温和扩张来进行管理。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.9  A，枪伤后上臂患者的手臂。 他没有远端脉搏。 B，初步探查后的肱动脉观。 C，肱动脉解剖后用微镊子穿过动脉孔。 箭头指向受伤部位的凝块。 D，大隐静脉移植修复后的动脉。 箭头表示移植物的两端。


图.10  A，患有肱动脉损伤前臂驼背受伤的患者。 B，损伤部位切除后的肱动脉观; 注意内膜损伤。 C，静脉移植物在吻合前放置在手臂中，移植并选择分支（箭头）以进行吻合以释放皮瓣以进行覆盖。 D，吻合术后静脉移植。 小箭头显示吻合，大箭头显示将用于吻合以释放直肌腹直肌肌瓣的分支。 E，用皮片缝合肌肉瓣。


图.11  Guyon管内尺骨动脉的示意图。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.12  尺动脉中闭塞和动脉瘤形成的机制可能包括急性或重复性创伤，这可能引起直接的内膜损伤或周围瘢痕形成。 外膜周增厚可能会收缩血管和阻碍流动。 流量可通过手术干预恢复。 在没有干预的情况下，内膜损伤和暴露介质的额外损伤可能导致血栓形成或动脉瘤扩张，或两者兼有。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.13  A，观察尺骨动脉血栓形成和小指和无名指缺血的患者。 B，同一患者的指甲出现裂片出血。


图.14  指动脉患者的尺动脉血栓形成和缺血症状。 箭头指向小指尺骨指动脉中的血栓。


图.15  尺动脉血栓形成患者的动脉造影。 红线显示通常的尺动脉过程，底部箭头指向背侧分支，并且顶部箭头指向在共同指动脉到第四个网空间分支处的手掌弓。


图.16  A，患有中指和无名指间歇性缺血症状的患者的动脉造影。 用箭头表示尺动脉的动脉瘤变化。 请注意将指血管栓塞到中指和无名指。 B，探索病人的动脉。


图.17  A，尺骨动脉血栓形成患者的右尺动脉。 注意延续手掌弓（顶部箭头）和常见指动脉到第四个网络空间（底部箭头）。 这个“Y”几乎总是。 B，尺神经切除内膜中断。 C，远端吻合静脉的Y型静脉旁路至普通指动脉和手掌弓。


图.18  A，患者的手，在另一个机构提供3周postulnar动脉搭桥手术; 该人从未完全愈合过的腕部小面积出现大量出血（箭头）。 B，静脉移植物的视图，其具有在伤口基部暴露的爆裂和血栓形成。 C，静脉移植物的内部与位于瓣叶远端的薄部分中的井喷（箭头）部位。


图.19  食指缺血症状患者的动脉造影。 注意拇长伸肌腱在鼻烟窝中的桡动脉（箭头）。


图.20  A，观察右桡动脉在血栓形成后进入伸肌长肌（EPL）腱。 手是在左边的右侧和前臂。 B，注意EPL离开动脉后注意血栓。 C，用头静脉切除血栓段和静脉移植后的修复。 D，EPL已经用由伸肌桡侧腕伸肌的一部分制成的吊索牵引到第二掌骨基部的静脉移植物。


图.21  A，手部缺血患者近端前臂动脉造影。 请注意多层次的部分遮挡。 B，另一位患有严重缺血的患者的远端动脉造影。 当患者确实通过桡动脉流入手中时，其通过络脉充分供给。 动脉造影对于了解这种水平的细节并了解有可用于旁路移植的开放式远端弓形是至关重要的。


图.22  利用逆向隐静脉绕行闭塞段局部搭桥术。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest Univer-sity Orthopaedic Press, with permission.)


图.23  A，Leather-Mills瓣膜刀：这是反向切割装置的结束，导致静脉瓣无法使用。 B，瓣膜刀从头静脉的远端传到近端，然后小心取出以去除瓣膜。 C，用原位头静脉完成肱动脉 - 桡动脉旁路术。 D，肘前窝肱动脉近端端侧吻合。 E，解剖鼻烟窝中桡动脉远端端端吻合。 (From Pederson WC: Revascularization options for terminal distal ischemia. Hand Clin 31(1), 2015, Elsevier Scientific, with permission)


图.24  用6-0聚丙烯缝合线连接肱动脉的一半端侧吻合的视图。


图.25  头静脉与钙化桡动脉之间远侧套管吻合的视图。 注意两条聚丙烯缝线绑在动脉外（箭头）。


图.26  观察患有长期肾脏疾病的患者的前臂和手，他们在8年前进行了原位旁路手术，以防手臂即将脱落。 当他不幸成功地解决了他的潜在代谢问题时，他的旁路仍然保持5年。 (From Pederson WC: Revasculariza-tion options for terminal distal ischemia. Hand Clin 31(1): 2015, Elsevier Scientific, with permission.)


图.27  指动脉周围交感神经切除术（即Flatt-Wilgis技术）是通过锯齿状手掌（Bruner）切口完成的。 外膜被清除了交感神经纤维，所有与周围神经的连接都被切断。 最初的解剖在放大镜放大下进行，随后用手术显微镜观察解剖。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.28  手动脉周围交感神经切除术的示意图。 使用纵向切口暴露桡动脉和尺动脉，并且在手掌中使用斜切口以暴露浅弓和常见掌侧数字动脉的起源（即Koman技术）。 可在解剖鼻烟窝上方使用单独的切口（未显示）以暴露桡动脉。 在放大镜下进行初步解剖后，手术显微镜用于从血管剥离外膜纤维并与平行外周神经断开连接。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray school of medicine orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1997, Wake Forest University Orthopaedic Press, with permission.)


图.29  大约1个月前遭受“轻微”刺伤的年轻女性的动脉造影。 现在她手掌有肿块，尺神经感觉异常，麻木。


图.30  A，图.29中显示的动脉造影患者的术中视图。 B，注意动脉瘤压迫尺神经。 C，动脉瘤切除后的动脉损伤面积。 D.反贵要静脉移植修复。


图.31  A，查看8岁女性手部大块肿块，经磁共振成像扫描诊断为低流量静脉畸形。 B，皮肤切口后的病变视图。 C，正中神经与参与病变的分支被仔细解剖出来。 D，在完全切除病变后第三个网络空间的共同指神经。


图.32  A，26岁男性动脉造影图，右手长时间高流动性动静脉畸形。 他有严重的疼痛和食指断断续续的溃烂。 B，手的视图，其功能非常有限，伴有疼痛和食指僵硬。 背静脉都是脉动的。 C，止血带后尺动脉术中视野短暂放下。 D，手术后逆行大隐静脉移植重建尺动脉。 注意常见指动脉到第四网络空间的端对端吻合，以及到常见指动脉到第三网络空间的端对端吻合。 还请注意切开桡动脉结扎。 E，关闭后手。 F，一年随访，功能恢复良好，无疼痛，无复发迹象。 G，屈曲一年。


图.33  A，带箭头标记的下位血管球瘤患者的磁共振成像扫描。 B，通过超常规方法暴露。 这些病变通常可以毫无困难地被消除。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition