手外科的手术操作解读:60-59 骨与软组织肿瘤「图解」

图.1  对怀疑肌肉骨骼肿瘤建议的评估方案。 CBC，全血计数; CT，计算机断层扫描; ESR，红细胞沉降率; MRI，磁共振成像; NV，神经血管。


图.2  对手部病变进行开放性切口活检。 活检部位被肿瘤细胞污染（A）; 切口纵向定向，并将作为后面执行的确定过程（B）的一部分被切除。


图.3  手指终末节段的恶性病变一般需要在DIP关节处或其近端截肢。 A，骨关节远端指骨肿瘤在关节处或关节附近截肢，并伴有背侧和掌侧皮瓣闭合。 B，背部病变通过适当的肿瘤切除和掌侧瓣膜闭合来治疗。 C，手术切除肿瘤后，背侧皮瓣闭合可能成为可能。


图.4  最好通过射线切除来治疗中间指骨和近端指间关节水平的软组织肿瘤。


图.5  A，轴向磁共振成像显示涉及第三和第四掌骨的辐射后的滑膜肉瘤。 B，第四次射线切除术是对骨干第三腕掌进行整块切除术。 C，D，射线截肢和角瓣明显的掌侧和背侧切口。背侧穿刺组织被纳入背侧切口。 E，F，术中切除。 G，H，关闭时出现。 I，术后X线片显示使用腓骨移植重建第三掌骨。


图.6  A，拇指掌骨的3级巨细胞瘤（GCT）接受广泛的关节外切除术，包括近端指骨的梯形和基部。 B，拇指掌骨重建与桡骨大关节融合术和近端悬吊大髂骨移植物。 C，使用髂嵴骨移植物治疗2级软骨肉瘤的骨干段重建的长期随访。 小的刀片板有助于小型关节周围碎片的内固定。


图.7  第五掌骨的恶性肿瘤可以通过射线切除术治疗。


图.8  与拇指掌指关节相邻的恶性软组织肿瘤需要通过掌骨截肢。 更激进和广泛的肿瘤可能需要切除整个射线，可能与第二掌骨相邻。


图.9  A，位于第一和第二掌骨之间的肿瘤可能需要截肢两条射线以获得适当的局部控制。 B，第二和第三掌骨之间的肿瘤需要切除两条射线。 C，手的尺骨边缘病变可以通过切除第五和局部皮瓣或植皮闭合来治疗。 D，较大且更具侵袭性的病变或那些桡侧扩张的病变可能需要切除第四和第五根射线。


图.10  A，B，磁共振成像快速进展的恶性周围神经鞘瘤的冠状和轴向视图。 C-G，广泛切除需要中心射线的双射线切除。 H，I，术后即刻出现。


图.11  A，手掌近侧掌侧方面的肿瘤通常涉及屈肌腱和正中及尺神经; 通常需要前臂或腕关节截肢。 B，手背部的病变可能不一定侵入重要的神经血管结构，可以整体充分切除，然后进行二次重建。


图.12  A-C，拇指粘膜纤维肉瘤大量渗入手中，使得手部抢救成为不可能。 D，E，患者接受了肘下截肢手术。


图.13  前臂远端部分桡骨侧的侵犯性肿瘤可能需要截肢拇指和指数射线，以及手腕的连续桡骨侧至少要截肢。


图.14  A，涉及桡骨远端的骨巨细胞瘤的X线片。 B，桡骨和尺骨已被横切，整个节段外翻以促进掌侧解剖。 C，关节外切除术通过在腕掌关节脱位完成。 D，间融合术是采用血管化腓骨复合组织进行。 E，X线片随访愈合。


图.15  A，尺骨远端骨内肿瘤可以通过整块切除管理。 大多数情况下不需要骨骼重建。 具有软组织延伸的肿瘤（B，C）可能需要切除尺骨尺桡侧的尺侧皮质，正如这种恶性纤维组织细胞瘤所需的那样。 D，剩余尺骨的一部分用于增加桡骨尺寸并支持月骨。


图.16 背手腕神经节的许多可能位置中的几个。 最常见的部位直接在舟月韧带上方。 其他（虚线圆圈）通过细长的蒂连接到舟月韧带。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.17 舟月韧带横向切口（A）用于暴露典型的背侧神经节。 另一个切口（B）用于暴露更远处的囊肿。 主囊肿和蒂被动员，在伸肌腱下穿过，并通过切口在A处转移。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.18 拇长伸肌（EPL），桡侧腕长伸肌（ECRL）桡侧腕短伸肌（ECRB）和指总伸肌（EDC）和食指固有伸肌（EIP）之间背侧神经节暴露并操作。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.19 （A）暴露舟月韧带附着物和囊内囊肿（B）。 (Copyright © Eliza-beth Martin.)


图.20 原位囊肿的示意图。 在最终切除之前（虚线）显现舟月韧带的附着物。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.21 神经节和舟月（SL）附件从剩余的未受影响的关节囊（未示出）分离。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.22 将切除的舟月（SL）韧带纤维上的神经节和附着物切向切除。 刺穿SL的纤维的分钟粘液导管在该剥离过程中总是被切断。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.23 完成切除舟月缝（SL）韧带及其附近的所有附件。 韧带和头状体头部之间的滑膜组织（C）也被切除。 请注意，SL保持不变。 L，月骨; S，舟骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.24 掌侧手腕神经节的典型位置。 可能的皮下扩展（虚线）通常可触及。 FCR，桡侧腕屈肌。 (Copy-right © Elizabeth Martin.)


图.25 通常的手术切口暴露了手掌腕部神经节。 近端，远端和甚至桡侧延伸是可能的（虚线）。 如果切口延长，必须小心避免伤害正中神经的手掌皮肤。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.26 神经节与桡动脉和掌侧关节囊的通常关系。 M1，第一掌骨; S舟骨; T，大多角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.27  在近端肌腱鞘上可触及足膜乳突神经节和易于暴露的切口。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.28  A，掌小肌皮神经节原位于屈肌腱鞘近端环状韧带（A1滑车）。 B，切除腱鞘周围边缘的标本。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.29 在某些情况下，放置在指甲基质上的早期粘液囊肿可能导致指甲纵向开槽。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.30 A，B，没有皮肤受累的囊肿和上覆的切口。 C，皮肤减薄时椭圆形切口范围的示意图。 通常需要植皮或局部旋转瓣来关闭缺损。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.31 A，原位神经节及其与背部关节囊的连接。 还显示了第二个隐匿性囊肿。 B，切除后暴露的远端间关节。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.32 A，粘液囊肿常见的骨赘。 B，解剖的范围，同时避免对指甲基质的损伤，插入屈肌腱和关节表面。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.33 腕关节第二腕掌（M2）关节的轴套。 T，小多角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.34 对于一个腕轴套切除切口，中心在二（M2）和第三（M3）腕掌关节。 C，头状骨; ECRB，桡侧腕短伸肌; ECRL，桡侧腕长伸肌; T，小多角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.35 A，典型的腕骨轴套和相关的神经节。 说明了骨切除的范围。 B，切除的骨赘与骨膜和桡侧腕伸肌腱重新吻合。 C，切除包括腕掌关节（M2和M3;附着的桡侧腕伸肌和桡侧腕伸肌[ECRB]未示出的骨赘）后的暴露。 C，头状骨; T，小多角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.36 具有弧形皮肤切口的背侧近侧指间节。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.37 A，在伸肌腱和侧带之间原位近端指间（PIP）神经节。 用虚线示出了沿侧带和蒂的侧边的切口。 B，侧带被释放并升高以暴露囊肿的关节囊和部分。 C，囊肿和关节囊的切除揭示暴露的PIP关节。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.38 伸肌腱节。 A，神经节，肌腱和皮肤切口过度。 B，伸肌腱原位神经节。 EDC，指总伸肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.39 背侧韧带腱鞘。 说明了第一个带有附着神经节的伸肌室和一个用于拇短伸肌（EPB）的单独隔间。 APL，拇长展肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.40 通信与关节舟骨骨内腱鞘囊肿。病灶刮除植骨成功。 S，舟骨; T，小多角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.41  表皮包涵囊肿。 一名53岁的推销员报告说，在至少18个月前发生挤压伤后，拇指（A）的扩大性畸形进展缓慢一段时间。 放射照片显示了具有反应性骨内皮质边缘的良好限定的远端指骨病变（B），典型的是对缓慢生长的软组织肿瘤的骨反应。 C，D，边缘切除显示表皮包裹囊肿，通过清除和指骨刮除成功治疗。


图.42  由尺神经引起的神经鞘瘤的轴向（A）和矢状（B）磁共振图像。 在术中，病变很容易从尺神经的主要部分切除（C）。


图.43  A，轴向磁共振成像显示由尺神经引起的分叶状颗粒细胞瘤。 B，在手术中，肿瘤不能从紧邻内侧上髁的尺神经分离。


图.44  婴儿期的指纤维瘤几乎全部发生在手指（A）和脚趾（B）中，通常在生命的第一年。 (Courtesy of Chris Unni, MD.)


图.45 一位40岁的女性临床诊断了一个神经节，然后进行了手术探查。 组织学检查显示高度多形性软组织肉瘤。 术后平片显示广泛的第五掌骨受累（A）。 在冠状磁共振成像（B）上证实了骨破坏和软组织延伸。 复发由于软组织切缘边缘复杂化而变得复杂。 需要延长的双光线切除术（腕骨的半切除术）（C-E）和长指状皮瓣以获得大幅度的保留。


图.46  术前冠状位（A）和轴位（B）磁共振成像（MRI）显示软组织肿块的信号特征与皮下脂肪相似。 对假定的良性病变进行边缘切除后，不可能在轴位MRI图像上区分残留粘液样脂肪肉瘤，术后变化和正常脂肪（C）。 最初的边缘切除活检是通过斜切口（D）完成的。 利润率为正值。 广泛切除（E）完成，并使用侧臂游离瓣用于闭合（F）。 再切除部分的指标掌骨达到负的边缘。


图.47  邻近桡动脉的隆突性皮肤纤维肉瘤的轴向（A）和冠状（B）磁共振成像。


图.48  A，前臂恶性纤维组织细胞瘤的磁共振成像。 B，使用斜切口进行切开活检。 （因为在明确切除时它更容易并入保留肢体的切口，所以直线纵向切口会更好。）C，计划广泛的切除包括宽大的皮肤边缘。


图.49  内生软骨瘤。 在食指近端指骨的放射照片上可以看到有斑点钙化的分界清楚的溶解病灶（A）。 磁共振成像证实了病变的骨内性质（B）。 尺侧外侧入路活检证实了内生软骨瘤的临床表现。 刮除术后X线片显示完全切除病变（C）并用骨移植完成填充腔（D）。


图.50  多发性软骨瘤（Ollier病）。


图.51  A，近节指骨的骨膜软骨瘤。 B，在没有移植的边缘整块切除两年后，正常的骨骼轮廓已被恢复。


图.52  骨样骨瘤。 A，B，一名19岁的女性被评估为疼痛的近端指骨，用阿司匹林显著缓解。 注意经典的硬化皮质区与阴性病灶。 在局部切除肿瘤灶后完全缓解疼痛。


图.53  一名18岁男性孤立性（一心）骨囊肿，伴有骨囊肿病理性骨折。 活检显示有液体存在的腔。 治疗方法包括刮除植骨，预后良好。


图.54  溶骨性扩张性病变伴周围硬化典型的动脉瘤性骨囊肿。


图.55  动脉瘤性骨囊肿。 A，平片上桡骨远端的溶解性病变。 B，磁共振成像提示流体充盈病变。 影像学解释是单一颅骨囊肿，但活检显示动脉瘤性骨囊肿。 病灶刮除植骨2个月后复发。


图.56  骨巨细胞瘤显示典型的皮层扩张。


图.57  A，没有反应性硬化边缘的远端桡骨膨胀性溶解病变。 B，磁共振成像进一步描绘了病变。 开放性活检显示骨巨细胞瘤。 C，X线片在手术，冷冻治疗以及内部Steinmann针支柱粘固术后拍摄。


图.58  A，B，第四（指环）手指近节指骨的软骨肉瘤。 在磁共振成像中注意到边界不清晰和软组织延伸。


图.59  成骨肉瘤。 A，无名指破坏性病变，在无名指的近节指骨中有软组织扩张。 B，C，磁共振成像显示广泛的软组织受累，包括掌骨头部区域。 这位老人不能耐受化疗，并接受了三线切除术（长指，环指和小指）的治疗。 这个非常大的肿瘤（D）手掌和背侧接近，并且用长指（E）的圆角皮瓣促进关闭。 F，关闭后的外观。 G，有用的功能。


图.60  尤因肉瘤。 A，B，放射线照相术中第三掌骨的骨干硬化和骨膜新骨形成。 C，磁共振成像显示围绕第三掌骨的巨大软组织肿块，伴有广泛的手掌和桡侧受累。


图.61  转移性肿瘤。 A，这名46岁男性患有无创性膀胱癌和吸烟史，X光片显示掌指关节破坏性溶解渗透性病变。 B，磁共振成像记录了软组织受累的程度。 C，胸部计算机断层扫描显示双侧肿块。 在确诊为转移性肺癌后，进行了带角瓣关闭的指射线切断术（D，E）。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition