手外科的手术操作解读:60-55 类风湿性关节炎等结缔组织疾病「图解」

图.1 类风湿手部畸形阶段的例子。 A，阶段1：没有畸形的早期掌指关节（MP）关节滑膜炎。注意早期背部腱鞘炎。 B，阶段2：中度MP关节滑膜炎，MP关节没有脱位，没有明显的骨质破坏。 C，阶段2：早期MP关节半脱位伴天鹅颈畸形。这两种畸形都是被动矫正的，没有软骨或骨质破坏。该患者是内固定释放，滑膜切除术和伸肌腱再定位的候选者。 D，阶段3：没有近端指间关节（PIP）关节受累的MP关节脱位的典型例子。注意没有腕关节半脱位和尺骨远端最小的半脱位。伸肌腱功能完好无损。 E，阶段3：固定的MP关节脱位伴继发性鹅颈畸形。注意食指远端指间关节的槌状畸形。 F阶段4：严重的手部畸形，MP关节固定脱位和PIP关节固定屈曲挛缩。病人以前曾接受过滑膜切除术。救助手术包括PIP关节融合术和MP关节置换术。 (From Millender LH, Nalebuff EA: Evalu-ation and treatment of early rheumatoid hand involvement. Orthop Clin North Am 6:697–708, 1975, with permission.)


图.2  A，关节炎与典型的“手术玻璃”手形变形毁形。 B，折叠数字上的牵引力将软组织包膜恢复到长度。 这允许通过使用骨移植物融合受影响的关节来恢复夹捏功能。


图.3  狼疮引起与类风湿性关节炎相似的畸形，但没有关节破坏。 注意掌指关节的尺偏和掌侧半脱位，掌骨的次级桡侧偏移和舟关在无关节间隙狭窄，关节周围糜烂和囊肿形成时的解离。


图.4  硬皮病通常引起严重的近端指间关节挛缩，导致偏头痛指关节的代偿性过度伸展。


图.5  A，手指背侧的类风湿结节。 B，前臂后部和鹰嘴区域的类风湿结节可引起相当大的不适。 这些结节的切除是通过纵向切口完成的。


图.6  背侧（伸肌）和屈肌腱鞘炎的例子。 A，背侧腱鞘炎只影响伸趾趾间隔室。 B，更多的背部腱鞘炎影响多个伸肌腱部分。 注意沿拇长展肌和拇短伸肌，拇长伸肌和常用指伸肌的过程中鼓起。 C，指屈肌腱鞘炎表现为近端指骨的掌侧充盈。 (From Millender LH, Nalebuff EA: Evaluation and treatment of early rheumatoid hand involvement. Orthop Clin North Am 6:697–708, 1975, with permission.)


图.7  背侧腱鞘切除术的外科技术。 A，做了一个直背切口。 可见伸肌支持带和鼓胀背腱膜炎。 B，视网膜已在中线切开，并沿桡侧和尺寸反射。 伸肌腱周围可见腱鞘炎。 背侧腱鞘切除术和韧带的拆除已完成。 背部反射层被放置在伸肌腱深处。 C，封闭完成并进行肌腱转移。 注意使用一部分背侧的尺侧腕伸肌重新定位。 D，背腱鞘切除术曝露。 我们更喜欢直的而不是稍微弯曲的切口（如图所示）。 注意在皮瓣中保护的桡神经和尺神经的浅表分支。 (A-C, From Millender LH, Nalebuff EA: Preventative surgery: tenosynovectomy and synovectomy. Orthop Clin North Am 6:765–792, 1975, with permission; D, copyright © Elizabeth Martin.)


图.8  基本操作技术的插图。 A，屈肌支持带以“Z”方式打开。 B，通常，桡侧根蒂皮瓣被铰接在1-2隔膜和4-5隔膜上的尺骨瓣上。 第五个隔间根据需要打开。 C，通常在延长的位置闭锁。 如果需要，可以在肌腱下放置一个皮瓣。 D，如果需要的话，可以在尺侧腕伸肌（ECU）下面环绕尺寸为4-5的隔垫。 将该带状韧带的滑液侧放置在ECU上。 (A-C, From Slutsky DJ: The principles and practice of wrist surgery, Philadelphia, 2010, Elsevier. D, copyright Elizabeth Martin.)


图.9  手术后掌指关节（MP）关节锻炼可以在屈曲时用近端指间和背侧指间关节进行。 当MP关节从屈曲（A）移动到伸展（B）时，这最大化伸肌腱偏移。


图.10  A-C，腕屈肌睾丸切除术的手术技巧; 显示了手腕，手掌和指屈肌的切口。 屈肌腱暴露在手腕处并且升高到伤口中。 正中神经用Penrose引流管收回。 屈肌腱 - 滑膜从屈肌腱中切除。 FDP，指深屈肌; FDS，指浅屈肌。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.11  一个舟骨骨赘可以通过掌跖腕囊侵蚀（A）并导致“Mannerfelt损伤”。B，拇长屈肌（FPL）腱的磨损破裂。 在掌侧腱鞘切除术期间，骨赘被切除并且主要（C）或用腕部囊的局部旋转瓣（D，E）关闭囊中的缺陷。 C，头状骨; FCR，屈肌桡侧肌; FDP，指深屈肌; FDS，指浅屈肌; L，月骨; S，舟骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.12  屈肌腱鞘切除术。 A，肌腱鞘通过伸展锯齿形切口接近。 B，注意环形滑轮; 滑膜通常通过薄的十字滑轮凸出。 当进行腱鞘切除术时，尽可能多的环形滑轮被保留。 C，一半的浅表肌腱可以切除以允许剩余肌腱游离游动，而无需共同有利的环形滑轮功能。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.13  伸肌腱断裂的例子。 A，背侧腱鞘炎和趾伸肌腱（EDC）单根断裂至无名指。 注意与单个破裂相关的最小滞后。 B，EDC对环和小手指的双重破裂。 当两个肌腱断裂时，有一个明显的延伸滞后，残疾变得明显。 C，三重破裂涉及长指，环指和小指。 (From Millender LH, Nalebuff EA: Pre-ventative surgery: tenosynovectomy and synovectomy. Orthop Clin North Am 6:765–792, 1975, with permission.)


图.14  拇长伸肌腱断裂。 请注意，主要畸形是掌指关节伸展丧失。 如该患者所见，指间关节可以通过完整的内腱延伸。


图.15  示指固有伸肌腱切断后，在掌指关节和转移的小指伸肌残端（EDC；小指）肌腱。 (From Williamson SC, Feldon P: Extensor tendon ruptures in rheumatoid arthritis. Hand Clin 11:449–459, 1995, with permission.)


图.16  指总伸肌（EDC;无名指）肌腱断端被缝合端对端或入EDC（长指）肌腱，示指固有伸肌（EIP）肌腱转移到EDC（小指）或伸小指肌腱残端 （EDQ），或两者兼而有之。 (From Williamson SC, Feldon P: Extensor tendon ruptures in rheumatoid arthritis. Hand Clin 11:449–459, 1995, with permission.)


图.17  A，EDC（食指）肌腱断端伸趾断根（EDC;长指）肌腱断端，EIP肌腱移位到环的残端和小指EDC肌腱。 B，如果EIP肌腱不能用于转移，则将指屈肌（FDS;中指）肌腱转移到小指和无名指EDC肌腱的根部。 请注意，FDS通过浅表桡神经。 EDC（长指）与EIP或EDC（食指）肌腱断端并排缝合。 EDQ，小指固有伸肌腱。 (From Williamson SC, Feldon P: Extensor tendon ruptures in rheumatoid arthritis. Hand Clin 11:449–459, 1995, with permission.)


图.18  供指浅屈肌肌腱（FDS;无名指）肌腱绕过前臂的桡侧方向并转移至小指和无名指伸肌腱（EDC）腱残端。 FDS（长指）被转移到指标和长指EDC肌腱残端。 EDQ，小指固有伸肌腱; EIP，食指固有伸肌。 (From Williamson SC, Feldon P: Extensor tendon ruptures in rheumatoid arthritis. Hand Clin 11:449–459, 1995, with permission.)


图.19  A，破裂的伸指趾（小指）和伸肌数位腱的近端和远端之间存在大的间隙。 B，已经收获了一根游离的掌状肌腱移植物以弥补缺口。 C，桥接植入物已经缝合到位并且伸肌支持带被修复。 D，E，多根肌腱断裂也可以用桥接重建。


图.20  A，拇长屈肌腱折断（FPL）患者的X线片。 注意舟骨的骨赘，导致FPL的磨损破裂。 B，另一位FPL肌腱断裂的患者。 屈肌腱暴露，并用镊子夹住破裂的肌腱。 可以看到来自舟大多角关节的滑膜（箭头）。 触诊可在触及囊膜撕裂处触及舟骨。 请注意破裂的近端腱和完好的手指屈肌。 C，术后4个月大拇指指间关节的运动范围。 (From Nalebuff EA: Reconstructive surgery and rehabilitation of the hand. In Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, et al., editors: Textbook of rheumatology, ed 2, Philadelphia, 1985, WB Saunders, pp 1818–1826, with permission.)


图.21  该患者因手腕的固定径向偏差畸形继发骨折植入物而失败了掌指关节（MP）关节骨关节。 这通过矫正手腕畸形和随后修正MP关节造影术来治疗。 在进行MP修复手术时，程序与最初的技术相同 - 没有捷径。


图.22  腕关节滑膜切除术技术。 A，伸肌腱外露。进行背腱鞘切除术。 B，伸肌腱收缩，腕关节外露。 C，横向囊切口暴露下面的滑膜。 D，腕骨近端和远端暴露，并用咬骨钳进行滑膜切除术。 囊瓣保留封闭。 C，头状骨; EDC，指总伸肌; L，月骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.23  稳定的尺骨远端与掌侧皮瓣皮瓣。 A，远端尺侧切除和滑膜切除术完成后，反映掌侧皮瓣的远侧皮瓣。 B，将游离近端带入背部并通过钻孔缝合到尺骨的背侧皮质。 皮瓣作为掌侧限制韧带以防止尺骨远端的背侧半脱位。 C，掌瓣缝合在尺骨远端的背侧皮质上。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.24  滑膜切除术和尺骨远端切除术后远侧桡尺关节（DRUJ）的重建。 A，DRUJ的背侧囊膜纵向打开，进行滑膜切除术，切除尺骨远端。 （从尺侧腕伸肌[ECU]剥离的肌腱滑带用虚线表示。）B，移动一条ECU，穿过关节囊的尺骨部位并穿过关节的背侧并缝合到桡骨背侧囊以纠正旋后畸形。 将小关节囊加厚以纠正尺骨远端的背侧半脱位。 背侧支持带可以用来进一步加强桡尺关节囊。 尺骨远端的背边应该做斜面和平滑处理，以避免术后磨损破裂。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.25  A，尺骨远端骨膜下截骨已经暴露和近端乙状切迹。 B，尺侧腕伸肌已被鉴定，并从肌腱末端连接处纵向分成两半，并插入第五掌骨基部。 然后收获一半肌腱作为远侧滑动。 C，滑移的近端部分穿过尺骨背侧远端皮层的预先钻孔并通过髓内腔引出。 掌侧皮质不受侵犯。 远端滑动的游离端围绕自身，然后在最大张力下缝合以保持尺骨和腕部的减小。 (From O’Donovan TM, Ruby LK: The distal radioulnar joint in rheumatoid arthritis. Hand Clin 5:249–256, 1989, with permission.)


图.26  部分手腕融合。 A，桡腕关节和腕尺骨移位的孤立破坏，保留中掌关节。 B，腕关节矫正，保留腕关节部分手腕融合（桡骨腕舟骨 - 月骨）。


图.27  腕关节融合术。 A，施氏针被推进到第二和第三掌骨之间的桡骨中。 B，术后影像学表现。 (From Millender LH, Nalebuff EA: Reconstructive surgery in the rheumatoid hand. Orthop Clin North Am 6:709–732, 1975, with permission.)


图.28  使用双Steinmann针进行手腕融合以进行内固定。 A，手腕轻度尺度偏离，获得固体融合。 B，手腕轻微伸展。 这些针位于手腕的背侧，以最大限度地降低手掌中软组织结构受损的风险，并便于将针插入桡骨髓腔。 请注意，Steinmann引脚可能背对融合腕部。


图.29  使用手腕融合板融合类风湿腕关节。 在尺骨头切除后，尺骨远端的尺骨远端基底向远侧滑移。 A，前后视图。 B，横向视图。


图.30  腕关节融合结合掌指关节（MP）关节置换术。 A，患有手腕疼痛和MP关节脱位的患者的照片。 B，射线照片显示被摧毁的腕关节和脱臼的MP关节。 C，关节成形后的射线照相。 请注意施氏针已经沉入第三掌骨的深处。


图.31  A，掌指关节（MP）关节滑膜炎影响长指和无名指。 B，通过MP关节切开术切除增生性滑膜。


图.32  尺骨固有释放技术。 尺骨内腱被暴露，并且切除了包括侧带的伸肌罩的三角形部分。


图.33  通过使用小骨缝合锚将伸肌腱直接连接到位于掌指关节远端的近端指骨，将指标和长指的尺骨的半伸侧肌腱重新定位。


图.34  A，手掌的桡侧偏差应在掌指关节成形术之前解决。 B，尽管X线片上有退行性改变，但该患者无痛且手腕柔软，MP关节置换术矫正了手指尺骨偏差后，自发矫正了代偿性桡侧偏差畸形。


图.35  使用横切口暴露掌指关节。 在掌骨头之间运行的表面神经和静脉被保留下来。 尺骨矢状带用止血钳标识，然后用平行于指伸肌腱的横切口释放。


图.36  在止血器（箭头）中识别尺骨内在，并放松以校正掌指关节的显著尺骨偏差。


图.37  囊已被切开，掌指关节弯曲。 如果需要，可从掌骨颈（箭头）识别并释放副韧带。


图.38  该术前X线片显示食指近端指骨的背部侵蚀（箭头）。 这应该在术前予以确认以避免近侧指骨穿孔或掌骨（或两者）的过度骨切除。


图.39  在附属物释放后（闭箭头），将骨膜向近侧剥离（空心箭头）以在需要时提供用于修复侧副韧带的组织。


图.40  掌骨头已经被去除（箭头）垂直于掌骨，髓管穿孔用锥子。


图.41 试验种植体已到位，并展示了足够的植入空间。


图.42  将桡侧副韧带固定在镊子中（箭头）并准备稍微矫正过度修复。


图.43 伸肌腱固定术的例子。 A，伸肌腱尺侧半脱位（箭头）。 B，肌腱固定到近节指骨已经完成。 完全掌指弯曲时，伸肌腱保持集中（箭头）。


图.44  A，低姿态动态伸展夹板可用于支撑掌指关节（MP）伸展，同时允许主动屈曲。 B，C，向远端延伸以支撑MP关节的短臂铸件是选择患者动态夹板的替代方案。 请注意使用胶带保持MP接合对齐。


图.45  A，柔韧近端指间关节允许以最小的掌指关节（MP）关节屈曲抓握。 B，C，在具有良好指间关节（IP）关节屈曲的患者中，关节成形术后MP关节运动可以通过使用夹板在术后运动中保持IP关节延伸而最大化。


图.46  A-C，近端关节间关节滑膜切除术。 伸肌机制的暴露表明增生性滑膜在侧带和中央滑动之间膨胀。 通过伸展的伸展机构的纵向切口暴露滑膜，该滑膜被急剧切除。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.47  银环夹板（B）可矫正轻微，柔软的天鹅颈畸形（A）。


图.48  自压缩螺钉为类风湿患者的小关节融合提供了极好的内固定。 Acutrak小型关节融合系统已用于融合手指（A）的背侧指间（DIP）关节和拇指（B）的指间（IP）关节。 C，D，Herbert螺钉可用于手指和拇指IP关节的DIP和近端指间关节（PIP）。 用于稳定DIP关节融合的螺钉的前导螺纹应该仅延伸到中节指骨的峡部中，以避免在干骺端的软骨中切断螺钉的固定。 掌指关节置换术不排除在类风湿患者中使用赫伯特螺钉进行PIP关节融合。


图.49  一种用于浅表肌腱固定术矫正天鹅颈畸形的技术。 A，锯齿状切口用于暴露屈肌腱鞘。 切口应向近侧延伸至足以暴露A2滑车。 如果需要，可以进行腱鞘切除术。 B，将指屈屈指浅滑（浅表）向近端切开，穿过A2滑车中的狭缝并且自行缝合。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.50  通过近端指间（PIP）关节操作，皮肤释放和掌指关节（MP）关节成形术治疗III型天鹅颈畸形。 A，即使MP关节屈曲，PIP关节也不弯曲。 B，手术后MP手术后的外观，克氏针固定PIP手术和皮肤松解术。 C，术后延长显示改善的手指姿势。 D，术后屈曲范围。


图.51  III型天鹅颈畸形由侧带动员治疗。 A，切口用于暴露近端指间关节（PIP）关节的伸肌机制。 B，平行切口将横向带与中央滑动件分开。 注意操纵PIP关节后获得的屈曲和侧带的掌侧位移。 C-E，横带操作技术图。 (C-E, Copyright Elizabeth Martin.)


图.52  硅胶近端指间（PIP）植入物。 A，Swanson硅胶手指植入物（Wright Medical Technology，Arlington，TN）。 B，PIP软骨植入物（Small Bone Innovations）。 C，NeuFlex PIP联合植入物 (DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN). (From Kobayashi K, Terrono AL: Proximal interphalan-geal joint arthroplasty of the hand. J Hand Surg Am 3:219–226, 2003, © 2003 by the American Society for Surgery of the Hand. Used with permission.)


图.53  表面置换植入物。 A，SR PIP植入系统（小骨头引入）。 B，提升PIP关节为主（Ascension Orthopaedics，Austin，TX）。


图.54  食指与关节中指近端指间关节置换后的状态。


图.55  可以通过在A1滑车的近端边缘做一个小切口来评估屈肌腱的粘连情况。 (From Kobayashi K, Terrono AL: Proximal interphalangeal joint arthroplasty of the hand. J Hand Surg Am 3:219–226, 2003, © 2003 by the American Society for Surgery of the Hand. Used with permission.)


图.56  背侧近端指间关节成形术。 A，B，基于远端的伸肌瓣技术。 C，D，中心分离技术。 E，F，中央腱保留技术。 (From Kobayashi K, Terrono AL: Proximal interphalangeal joint arthroplasty of the hand. J Hand Surg Am 3:219–226, 2003, © 2003 by the American Society for Surgery of the Hand. Used with permission.)


图.57  掌近端指间关节成形术（PIP）。 A，在掌侧PIP关节上居中的切口暴露了从近节指骨分离的掌侧板。 B，弯曲肌腱收缩并带有Penrose引流管，以允许关节表面脱位和准备。 C，插入试验植入物以评估稳定性，适当的尺寸和运动。 (From Kobayashi K, Terrono AL: Proximal interphalangeal joint arthroplasty of the hand. J Hand Surg Am 3:219–226, 2003, © 2003 by the American Society for Surgery of the Hand. Used with permission.)


图.58  对左侧小指近端子宫内膜间关节成形术进行为期7年的随访，显示出良好的扩展（A）和屈曲（B），这可以通过适当的患者选择，精确的手术技术和监督康复来实现。 (From Kobayashi K, Terrono AL: Proximal interphalangeal joint arthroplasty of the hand. J Hand Surg Am 3:219–226, 2003, © 2003 by the Ameri-can Society for Surgery of the Hand. Used with permission.)


图.59  伸肌切断术治疗轻度的boutonnière畸形。 A，无名指的术前畸形。 B，伸肌机制通过纵向切口在中节指骨上分离。 C，如图所示，可以横向或斜向地进行伸肌机制的切开术。 注意术后远端关节的屈曲。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.60  重建boutonnière畸形的伸肌机制。 A，侧带的固定掌侧位置（箭头）。 B，横向带操作。 要切除的中央滑动部分有阴影。 C，将中央滑动缝合在缩短的位置，并将侧带带入背侧并缝合至中央滑动。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.61  近端指间（PIP）融合治疗严重的boutonnière畸形。 A，PIP关节严重固定弯曲挛缩，掌指关节（MP）关节固定伸展。 B，融合的屈曲度从指数增加到小指。 C，MP关节操纵成屈曲并用克氏针固定。 D，术后手指位置得到改善，可以抓住中等大小的物体。 (From Nalebuff EA, Millender LH: Surgical treatment of the boutonnière deformity in rheumatoid arthritis. Orthop Clin North Am 6:753–763, 1985, with permission.)


图.62  I型拇指畸形。 A，掌指关节（MP）关节滑膜炎拉伸伸肌机制，导致MP关节延伸滞后。 起初，指间关节（IP）关节不参与。 B，MP关节半脱位伴IP关节过伸。 随着疾病的进展，MP关节受累，软骨丧失和早期半脱位。 C，先进的I型畸形，固定MP和IP关节畸形。 D，夹捏加重塌陷畸形。


图.63  通过指间关节融合和拇长伸肌重新转移（右）改善具有受损捏性功能的I型拇指（左）。


图.64  III型拇指畸形。 A，临床表现与腕掌（CMC）关节半脱位，拇指掌骨内收和次要掌指关节过度伸展。 B，射线照片显示CMC关节破坏伴有梯形和掌骨半脱位的侵蚀。


图.65  先进的类风湿拇指畸形。 A，脱位的腕掌关节，伴掌指关节内侧内收（MP）关节的掌指和过度伸直畸形的内收畸形。 B，手的射线照片。 注意腕关节塌陷畸形，MP关节脱位以及指间关节指间关节侧位错位。 (From Nalebuff EA: Recon-structive surgery and rehabilitation of the hand. In Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, et al., editors: Textbook of rheumatology, ed 2, Philadelphia, 1985, WB Saunders, pp 1818–1826, with permission.)


图.66  对于早期I型畸形，伸肌延伸（EPL）改道。 A，在EPL改道的标准方法中，肌腱在掌指关节（MP）和指间关节之间横切并向近侧抬高。 B，使用Nalebuff改良技术，将EPL更近端横断，将远端残端缝合至拇短伸肌腱（EPB）腱。 C，近端残端穿过MP关节囊并用两种方法缝合回自身。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.67  A，使用张力带技术的拇指掌指关节（MP）联合融合。 B，左拇指MP关节与标准Acutrak螺钉融合，右拇指MP关节与Mini-Acutrak螺钉融合。 两种融合在6周内完全愈合。


图.68  拇指不稳定的远端关节与骨移植物融合。 A，拇指临床表现为趾间关节塌陷。 B，X线片显示近端指骨远端明显吸收。 C，注意加长的拇指和食指之间的稳定的皮瓣夹捏。 远端关节轻微弯曲融合。 (From Nalebuff EA: Reconstructive surgery and rehabilitation of the hand. In Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, et al., editors: Textbook of rheumatology, ed 2, Philadelphia, 1985, WB Saunders, pp 1818–1826. Used with permission.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition