手外科的手术操作解读:60-53 一个复杂区域疼痛综合征在急性期和晚期的实用指南「图解」

图.1  A，患有复杂局部疼痛综合征（CRPS）的患者的手表现肿胀和植物神经功能紊乱。 B，CRPS患者的手和前臂显示营养变化和纤维化。


图.2  A，传入感觉刺激的异常中枢神经系统调节可能导致产生外周伤害性聚焦或“触发”的损伤后营养不良反应的发展。B，脊髓和大脑中的上升和下降通路。 PAG，中脑导水管周围灰质; VPL，腹后外侧核。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.3  创伤后的异常生理事件是“正常的”; 大多数患者（实线）自发地从创伤中恢复。 这些事件强度的不正常延长和变化幅度和持续时间（虚线）的营养不良性疼痛是病理性的。 不可逆转的变化可能会发生并将交感神经维持的疼痛转换为交感神经上独立的疼痛。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.4  客观地用适当的仪器监测腕管手术后营养不良患者的症状和功能。 自我管理的腕管问卷包含11个手部/腕部症状问题和8个手部/腕部功能问题; 症状的评分从无（1）到严重（5），功能评分从无困难（1）到根本无法做（5）。 可以随时监测反映症状和功能的数值分数，并可以客观地分析干预的效果。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.5  在桡骨和尺骨远端骨折后1型复杂区域疼痛综合征患者的平片。 骨折线是可见的。 弥漫性骨量减少，除了皮质粘连皮层和软骨下侵蚀和囊肿外。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.6  三期骨扫描。 A阶段，一个“动态阶段”，通过视觉或定量分析或静脉注射后摄取放射示踪剂评估血管灌注。 每个图像代表一个3到5秒的时间间隔，并允许评估流体动力学。 B，第二阶段，一个“血池”图像，记录注射后3到5分钟内示踪剂的总组织摄取量。 III期是常规骨扫描（见图.7）。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.7  异常（III期）骨扫描显示整个手部的周围吸收增加。 这是对图6中看到的X光片的病人的扫描。 注意骨折部位的射线透亮度增加。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.8  节段性关节周围吸收局限于患有长指状分离的复杂区域性疼痛综合征的患者的骨扫描中的指。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.9  在数字血流量增加且指流量减少的寒冷僵硬手中，通过动静脉吻合术（AVA）控制的异常动静脉（AV）可能产生或促成异常减少的营养血流量， 疼痛。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.10  数字微血管生理学可以通过使用结合指温度和激光多普勒流量测量的隔离冷应激测试来评估。 指温度用附着在两个末端每个指上的热敏电阻来监测。 微血管皮肤灌注评估与激光多普勒探头连接到每个肢体的一个数字。 指温度和激光多普勒流量测量采用定制的计算机软件进行采样，并将测试结果绘制成分析图。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.11  可通过复合显微镜直观观察营养毛细血管，该显微镜提供毛细血管内红血球运动的可视化，并允许识别正常和异常毛细血管形态。 录像带分析有助于定量毛细管直径和上行和下行毛细管环路内的流速。 可以观察到胶原血管疾病的异常形态学诊断。  (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.12  在（A）和之后（B）交感神经阻滞之前患有临床RSD的患者的激光多普勒通量测量。 左手的所有五根手指的温度和环境温度（由方块表示）绘制在图的上部。 用放置在左无名指上的探针监测激光多普勒测量。 基线温度和激光多普勒测量进行5分钟。 对于冷却阶段，将手插入制冷单元20分钟。 冷却后，将手从装置中取出并在室温下温热20分钟。 交感神经阻滞后，数字温度在测试过程的所有阶段都显着增加。 阻滞后激光多普勒通量的幅度增加，从而确认交感神经输入（化学交感神经切除）的调节。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.13 臂丛神经导管（a）连续硬膜外阻滞（b）持续阻滞。在这两种情况下，一个小的硅橡胶导管引入经皮连续阻断剂或其它药物通过泵机制注入。 (From Koman LA, Pochling GG: Reflex sympathetic dystrophy. In Gelberman RH, editor: Operative nerve repair and reconstruction, Philadelphia, 1990, Lippincott, pp 1497–1524.)


图.14  作者首选治疗桡神经浅支的神经瘤。 A，神经瘤切除术。 B，用腓肠神经移植修复并结扎头静脉。 C，静脉切除段的纵向分离。 D，头部静脉周围松散地包裹着神经修复。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.15 用于修改手腕受伤正中神经周围环境的选项包括带蒂小鱼际脂肪，旋前方肌，或（B）小指展肌的转位。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.16  用自体静脉覆盖神经的替代方法。 A，静脉分离并在神经周围缝合在一起。 B，如果静脉足够大，分支可以通过神经中的第二纵向缝隙进行管理，该缝隙闭合以形成两个袖子。 C，对于更大的神经，静脉可以以理发师杆的方式“包裹”。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)


图.17  掌指关节（MP）和近端指间关节（PIP）的释放。 A，通过斜背切口，在释放横韧带后，通过提升伸肌机制暴露PIP关节。 B，胶囊被切开并且副韧带被释放。 背侧粘连可能需要溶解。 C，通过切开一部分矢状骨，向尺骨反射伸肌腱，并切开囊，接近MP关节。 然后释放侧副韧带。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition