手外科的手术操作解读:60-51 骨筋膜室综合征和缺血性挛缩「图解」

图.1 A，新生儿间隔综合征。 注意侧前臂前哨标志性病变。 B，新生儿缺血性肌挛缩。 整个前臂坏死。 该患者在近端前臂截肢。 (A, See Ragland RI, Moukoko D, Ezaki M, et al: Forearm compartment syndrome in the newborn: report of 24 cases. J Hand Surg [Am] 30(5):997–1003, 2005.)


图.2  这名4岁的小孩在轻微创伤后出现手部和前臂肿胀。 注意到其他地区的青紫。 检查后，发现患儿患有甲型血友病。他接受了手和前臂的筋膜切开术。 A，手和前臂肿胀。 B，手背肌筋膜切开术后，手掌延长腕管松解和前臂筋膜切开术。 C，眶周区域的瘀伤。


图.3  基于Holden的描述和Matsen提出的统一概念理论，对导致间隔综合征恶性循环的因素进行了示意表示。 (See Holden C: The pathology and prevention of Volkmann’s ischaemic contracture. J Bone Joint Surg Br 61(3):296– 300, 1979; and Matsen FA, 3rd: Compartmental syndrome: a unified concept. Clin Orthop Relat Res 113:8–14, 1975.)


图.4  局部间隔综合征。 这名16岁男孩通过老年骨折畸形愈合持续发生冠突骨折和桡骨远端骨折。 他的前臂远端有疼痛和局部肿胀，手中有中度和尺度分布的主观麻木感。 他的手指紧握，拇指弯曲。 他有被动延伸手指的痛苦。 他接受了延长的腕管松解和筋膜切开术。 间隔肿胀局限于远端前臂。 在初次手术时关闭近端切口。 4天后进行延迟的主要伤口闭合。 A，局部前臂肿胀和握紧手指和拇指的姿势。 B，术后第2天，前臂远端肌肉组织持续肿胀。


图.5  前臂横截面，箭头显示解剖平面，用于减压前室和后室。 改变本身，可以使用单独的前部和后部切口。 T-MH，三头肌，内侧头。


图.6  用于减压前臂的延伸切口：切口可向近端延伸以减压手臂并向远侧进入腕管。 A，手掌释放皮肤切口线。 B，掌切口从前臂开到腕管。 C，背部切口线。 D，背部切口打开，筋膜松开。


图.7  带有箭头的中前臂横截面显示了解剖平面，用于掌侧前臂和背侧前臂的浅和深屈肌室的减压。 APL，拇长展肌; BR，肱桡肌; ECRB，桡侧腕伸肌; ECRL，桡侧腕伸肌; ECU，尺侧腕伸肌; ED，EDC，指总伸肌; EDM，小指展肌; EPB，拇短伸肌; EPL，拇长伸肌; FCR，屈肌桡侧肌; FCU，尺侧腕屈肌; FDP，指深屈肌; FDS，指浅屈肌; FPL，拇长屈肌; PL，掌长肌。


图.8  这名5岁患者持续3型100％移位的肱骨髁上骨折，并采用闭合复位和填塞治疗。 手术后大约6小时，患者疼痛和镇痛需求增加。 检查时，间隔紧张和肿胀。 他被紧急采取手臂和前臂筋膜切开术。 A，患者返回手术室后，闭合复位并锁定后出现手臂。 B，手臂和前臂的切口。 C，6个月后的最终手指和手腕伸展。 D，6个月后手指屈曲。


图.9  A，手部减压切口。 B，显示手术减压解剖平面的中间剖面。 AdP，适配器的功能; 髂骨，骨间肌。


图.10  一名2岁儿童左手持续受到挤压伤，第二至第四掌骨基部骨折，手掌掌骨开放伤口。 他表现出紧张肿胀的手。 他被紧急采取手部筋膜切开术，并且经历了经皮移位的掌骨骨折骨折。 A，演示中的手的外观。 B，掌骨基部骨折，在矢状面100％置换。 C，手掌手指的解剖。 D，背手的筋膜切开术。 E，受伤后9个月的最后延期。 F，受伤后9个月的最终屈曲。


图.11  A，中等水平的轻度缺血性挛缩（根据Tsuge分类）的横截面图。 B，掌轻度挛缩的临床表现。 C，轻度缺血性挛缩的侧面外观。 D，当手腕处于掌侧屈曲位置时，温和的收缩可以使手指完全伸展。


图.12  A，中等水平的中等缺血性挛缩（根据Tsuge分类）的横截面表示。 B，患有Tsuge中度缺血性挛缩的患者。 手腕处于掌侧屈曲位置时，手指不能完全被动伸展。 C，手腕处于中间位置，手指屈曲挛缩恶化。 D，患者表现出充分的活动手指弯曲。


图.13  A，在中午水平的严重缺血性挛缩（根据Tsuge分类）的横截面表示。 B，患有严重挛缩的患者，伴随着前臂神经系统受累继发的内源性广泛消耗。


图.14  A，伤痕累累的神经。 B，无血管神经。 C，重建神经。


图.15  A，屈肌起源滑动手术切口示意图。 B，屈肌起源幻灯片的深层剥离示意图。 C，尺骨神经的尺骨切口确定并操作起来。 屈曲内旋体质量从内侧上髁抬高并保留内侧副韧带和肘关节囊。 D，解剖沿径向进行，保护骨间动脉。 E，完全释放预示全指延长手腕。 FCR，桡侧腕屈肌腱; FDS，指浅屈肌; PL，掌长肌; PT，旋前圆肌。


e图.1 中等缺血性挛缩。 A和B，在伤后9个月进行。 C，术中被动延伸。


e图.2  屈肌起源幻灯片后的十年随访。 A，全手指伸展，手腕全伸展; 轻微的拇指指间屈曲。 B，全拇指和手指屈曲，对侧85％。 C，受影响的前臂轻度缩短。


图.16  这位42岁的女性患有孤立的肱动脉裂伤，前肢和手部肌力不佳。 她接受了动脉的修复。 她在受伤后1年出现手腕无法伸直手指的中间位置（Holden 1型挛缩）。 A，手指伸展，手腕处于中立位置。 拇长屈肌是幸免的。 B，手指伸展，手腕处于中间位置。 C，手指屈曲。 D，屈肌起源幻灯片与释放的屈肌旋前肌质量和屈指趾深度。 尺神经前移。 手腕和手指在整个过程中都会延长，直到手指完全伸展时手指完全伸展。 E，手指在6个月屈曲。 F，手指和手腕延长6个月。


图.17  用于游离功能性肌肉转移的股薄肌肌肉重建手指屈曲的示意图。


图.18  解剖股薄肌。


图.19  这名5岁男孩在维持肱骨髁上骨折后发生了缺血性挛缩。在他最初受伤一年后，他接受了屈肌起源滑动，以减少手腕和手指屈曲挛缩。一年后，他接受了股薄肌的游离功能性肌肉转移以恢复手指屈曲。转移桡侧腕伸肌以恢复拇长屈肌功能。 一个对掌功能是用食指固有伸肌9个月后进行。 A，术后延长1年后屈肌起源幻灯片。 B，术前屈曲。 C，恶性屈肌肌肉已被部分切除。趾深屈肌腱在远端缝合在一起。拇屈肌腱已被独立分开。正中神经已被剥离。已经分离出前骨间神经（AIN）分支用于神经到神经到股薄肌。 D，功能性游离小网膜肌肉的插入。正中神经已经用7cm段上的腓肠神经移植重建。 E，手指和腕关节伸展在功能性游离股薄肌转移和正中神经重建后1年。 F，手指和拇指屈曲在他最后一次手术后1年。 G，1年相对小手指。见视频51.3。 AIN，骨间前神经; FDP，指深屈肌; FPL，屈拇长肌。


图.20  一名38岁的糖尿病患者在糖尿病昏迷期间在手部未知的时间内超过24小时后进入整形外科。 A，演示时的手的外观。 B，介绍后立即进行切割，掌侧切口。 C，切片术后立即进行切口，背部切口。 D，缺血性挛缩的手发展，尽管释放。 E，第一个网络空间释放，纤维肌肉切除，内固定物释放到掌指关节水平的指数和长指状物。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition