手外科的手术操作解读:60-49 手指截肢「图解」

图.1  说明远端手指和指甲床的解剖结构以及用于指尖远端截肢的Tamai和Allen分类。 穿过月骨的线表示Tamai区I和II之间的分界线。 (Redrawn from Figure 1, page 757, Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN: Fingertip injuries: an update on management. J Am Acad Orthop Surg 21(12):756–766, 2013. (Obtaining perm from: JAAOS)


图.2  74岁的女性，因拇指末端受到MIST治疗和换药治疗而发生脱皮损伤。 注意优秀的美学效果。 A-C，对拇指深处的伤害。 注意手掌组织的损失。 D-E，非手术治疗后拇指的美学效果。


图.3  用Integra和皮肤移植治疗环状撕脱伤患者。 A，环撕脱伤，手掌视图。 B，环撕脱伤，背视。 C，Integra的应用。 D，Integra放置后造成伤口。 E，皮肤移植用造粒床。 手掌（F）和背部（G）出现小指。


图.4  Atasoy-Kleinert手掌“V-Y”技术适用于暴露骨的远端尖端损伤，以及当远端损伤为横向或斜向以及背侧近端 - 手掌远端方向倾斜时。 在更多手掌垫损伤的损伤中，这种技术通常使用的皮肤不足。 A，皮瓣的标记。 请注意，顶点在DIPJ折痕处。 B，向远侧提升和推进皮瓣。 C，皮瓣从远端至近端闭合。 注意确保翻盖不要过紧。 D.关闭V-Y。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.5  A，三角形皮瓣被标记，集中在手指的侧面。 B，皮肤被切开并且纤维间隔分开，允许远端皮瓣运动。 C，皮瓣的远端推进。 D，伤口从远端向近端闭合。


图.6  创伤性截肢拇指创伤患者尽可能保留长度。 A，使用皮瓣内的神经血管束从远端向近端抬起皮瓣以保持活力。 B，通过手掌圈推进的骨覆盖。


图.7  交叉手指皮瓣将手掌皮肤损失为小指。 A，提示脱套伤。 B，脱套伤的横向视图。 C，在无名指的背部标出皮瓣。 D，提高交叉手指皮瓣，留在腱周上方。 E，全层皮肤移植到供体部位无名指。 F，手指插入交叉指翼。 G，Penrose引流阻塞无名指供血，表明皮瓣已经从小手指开发出自己的血液供应并准备分裂。 H，注意来自无名指的施主的美学外观。 I，十字指甲皮瓣的美学外观。 J，全方位的运动。


图.8  A到C，Smith和Albin所描述的鱼尾翼“H”型。 (Copyright Elizabeth Martin. See also Smith RJ, Albin R: Thenar “H-flap” for fin-gertip injuries. J Trauma 16:778–781, 1976.)


图.9  保留趾深屈肌附着和并发甲床消融治疗远节指骨的截肢。 患者在远端指间关节处保持一定程度的功能。 A，食指与甲床消融的背侧视图。 B，手掌视野掌侧瓣闭合。 C，远侧指间关节的屈曲以帮助抓握。 D，术后X光片显示趾深屈肌附着保存。


图.10  对于靠近食指远端指间关节截肢的患者，掐伤实际上总是会转移到长指尖。 A，通过近节指骨显示截肢的背侧视图。 B，突出患者转移指向长指的横向视图。 (Courtesy of P. L. Jebson.)


图.11  当手指远端截肢时，即指掌关节远端，指掌侧和背侧皮瓣用于覆盖。 由于其灵敏度更高，掌瓣覆盖率被认为是可取的。 这种技术也适用于需要通过骨缩短进行初次闭合的情况。 指神经在远侧牵引后切开，以允许不可避免的神经瘤在皮肤瘢痕近侧的位置处形成。 A，鱼嘴切口。 B，牵引神经切除术。 C，切口闭合。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.12  注意通过中间指骨基部插入超腕骨的近端截肢。 尽管没有可能的中间指骨残角的屈曲控制，但用这种截肢保留的长度可能有助于防止小物体掉入手中。


图.13  A，一名75岁的女性患有鳞状细胞癌的指尖。 手指的磁共振成像显示远侧指骨内水肿增加，因此通过中间指骨进行截肢并获得清洁边缘。 B到D，“鱼嘴”插入。 E和F，中指骨切断术后观。


图.14  二十六岁男性右侧长指再植和FDS韧带环和小指近端指骨。 A，掌指在手指关节处完全伸展环和小指的手掌图。 背部（B）和手掌（C）的手部视图显示在环和小手指的掌指关节关节良好的弯曲，这为病人提供了抓住和作为体力劳动者的能力。


图.15  这名患者的近端指骨截肢，长指和无名指受到冲压伤。 屈肌腱膜浅屈肌肌腱固定术是为了改善近端指骨的屈曲，并且使用来自手掌皮肤的皮瓣进行伤口覆盖。 A，背视图。 B，手掌视图。 C，屈肌腱膜表面肌腱韧带通过骨头末端的钻孔至近端趾骨。 下面的指屈屈指肌腱将被缝合到远节指骨的末端。 D，掌指关节全面延伸。 E，请注意，随着屈指深肌浅静脉曲张，患者能够在掌指关节处达到近90度的屈曲。 患者将配备身体动力M型手指（请参阅手部修复部分）。


图.16  射线的丢失会降低手掌的跨度，并会对强度产生影响。 (Modified from Moran SL, Berger RA: Biomechanics and hand trauma: what you need. Hand Clin 19:17–31, 2003, Figure 11, p 23. Used with permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.17  A到D，食指截肢术。 在适当的皮瓣提升后，解剖从背部进行到掌侧。 在伸趾趾甲和伸肌指甲后，将食指掌骨在其桡骨远端伸出，在伸肌桡骨远端插入远端。 在分开蚓状肌之后，神经血管束被识别。 指神经转换到骨间空间以防止形成症状性神经瘤。


图.18  在患者在掌指关节处长时间手指截肢感染后的照片。 请注意指针和无名指之间的空隙，可能会使小物件从手中掉落。 A，掌指通过掌指关节长指间脱位手掌视图。 B，手指延伸的背视图。 C，注意食指和无名指之间的间隔。 D，网络空间。 E，通过掌指关节长指间脱位后左手握。


图.19  长指状截肢并修复深横横间韧带。 这可以在愈合过程中通过横向掌骨间克氏针临时稳定。 箭头表示指和无名指掌骨如何绘制在一起，消除长手指去除后留下的空间。


图.20  中央射线缺失后指状指间掌骨背侧横纹间韧带重建。 (From Gong HS, Shin SI, Baek GH: Creation of a “dorsal transverse intermetacarpal ligament” to prevent scissoring deformity in central ray amputation. J Hand Surg Eur Vol 33:163–165, 2008.)


图.21  没有射线移位的长指射线消耗。 A，背侧纵切口。 B，手掌“V”切口。 C，长指掌骨与其伸肌腱近端分开。 D，手掌接触。 E，长手指去除。 F，手掌关闭。 G，请注意环和食指之间的空间关闭后指的旋转对齐。 H，背伤。 I，术中透视图像。 J，K，功能结果。 (Reprinted from Diaz-Garcia RJ, Haase SC: Upper limb amputations and prosthetics. In Arnold-Peter C, editor: Textbook of Hand and Upper Extremity Surgery, Chicago, 2013, American Society for Surgery of the Hand, Figure 6, p 1471. With permission from American Society for Surgery of the Hand.)


图.22  使用其指神经（阴影）来截去长指或无名指的光线，同时保留转位光线的相邻指神经（无阴影），从而保留网状空间。


图.23  这张X光片显示食指与长指射线不相交。 长指掌骨的截骨部位制作得太远了。 如果完成食指的射线转位，重要的是在掌骨基部进行截骨术; 这导致不联合率较低。


图.24  A到E，详细描绘了食指向长指掌骨底部的食指转换。


图.25  一名4岁男孩左手长指头，用早期射线切除和食指转位进行宏观治疗。 A，术前背部观。 B，术前手掌视图。 C，长指掌骨截骨术。 D，截肢的长手指畸形。 E，“T”板和螺钉固定在长指掌骨基部以准备食指转位。 注意至少有六个皮质近端。 F，食指换成长掌骨。


图.25, 续  G，在最终固定之前检查指旋转。 H，掌侧伤口闭合。 我，背部伤口闭合。 J，前后位X线片。 K，侧位术后X线片。 L，功能性使用转位食指进入日常活动。 (Courtesy of Scott Kozin, Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.26  该图显示了执行无名指射线切除的基于球拍的切口。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.27  深部干预板韧带的缝合，随后第五掌骨基部径向跨越整个无名指射线截肢期间的钩骨迁移。 箭头表示小手指掌骨如何在其长骨指掌骨上滑动。


图.28  环指缺失后沿钩小手指基桡侧迁移。


图.29  A，对头状骨和腕桡侧尺侧截骨。 B，关节融合术。 红色虚线表示截骨的边缘。 (B, Redrawn from Le Viet D, Dailiana ZH: Third and fourth finger ray amputations by intracarpal osteotomy. Tech Hand Up Extrem Surg 3:110–115, 1999.)


图.30  A和B，通过基底无名指手指的阶梯式截骨术，随后小指的移位。 注意转置小指对截肢无名指长度的近似值。 红色箭头指示要切除的指，红色虚线指示环内和小指掌骨内的切骨的水平，以确保移位指的长度令人满意。


图.31  小到无名指换位。 注意用两根交叉的克氏针进行骨缝合。


图.32  一名患有急性淋巴细胞白血病的13岁男孩因小指快速传播毛霉菌感染而接受小指截肢。 A，坏死毛霉菌感染。 B，手掌切口。 C，术后掌侧视图。 D.术后背部观。 E，术后透视图。


图.33  小指的截肢是通过在其基部处掌骨的转位来完成的，小指骨的肌肉被保留以用作手的尺骨垫。 A，术前皮肤标记。 B，小指掌骨基部的计划截骨部位，在尺侧屈肌和尺侧腕伸肌的插入处。 C，去除小手指掌骨。 D，伤口闭合。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.34  59岁手指手部软组织肉瘤长环指切术。 A，掌观察长指和无名指的截肢，维护浅表手掌弓。 B，在与钩骨发音小指掌放射。


e图.1  背部手指损伤。


e图.2  手掌受伤。


e图.3  术前正位手和腕部X光片。


e图.4  术前斜手和腕部X光片。


e图.5  术中观察显示通过近节指骨钻孔以腱屈曲指浅浅肌腱。


e图.6  指屈肌腱浅屈肌肌腱固定至近节指骨。 深度屈指肌腱肌腱在张力下横切以允许近侧回缩。


e图.7  术中正位手术透视图像。


e图.8  术中侧位透视图像显示屈曲后屈曲近端指骨。


e图.9  术后愈合伤口。


e图.10  iLIMB指。


e图.11  机械无源器件。


e图.12  部分手部硅胶假体的一个例子。 注意审美外观。


图.35  患者遭受创伤性左中掌截肢（A和B）。 在修复截肢（C和D）并局部闭合伤口后，患者配备了功能良好的肌电假体（E至G）。 (Courtesy of Brian Carlsen and David Dennison, Mayo Clinic, Rochester, MN.)


图.36  手腕脱臼。 采用现代假肢技术，这是一种非常实用的截肢术。 在手术过程中必须小心保护远侧小桡尺关节韧带和三角纤维软骨复合体，以保持远侧小关节稳定性。 A，显示鱼嘴切口的皮肤标记。 B，腕关节脱位。


图.37  继发于败血症性休克的患者因手腕脱臼导致坏死。 A，术前手术后因感染性休克而坏死，背部观。 B，术前手部感染性休克，手掌坏死。 C，背侧皮瓣反映桡神经的近侧和背侧感觉分支。 D，在张力下切断前外侧前臂皮神经和双侧中线及尺神经的鉴别。 E，三角纤维软骨复合物的保存。 F，将屈肌和伸肌腱束缚到远侧桡骨。 G，伤口关闭。


图.38  截肢右手拇指和食指的硅胶假体置换。 注意与其他指相比的美学外观。 (Used with permission of Aydin C, Nemli SK, Yilmaz H: Esthetic, functional and prosthetic outcomes with implant-retained finger prostheses. Prosthet Orthot Int 37(2):167– 174, 2013, Figure 3A, p 172. With permission from Sage.)


图.39  人体动力假肢吊钩装置。


图.40  A，使用X-finger进行部分指截肢。 B，M-finger使用电缆装置系统，其中手腕运动引起假肢手指的弯曲。 (A, Courtesy of Dan Didrick, Didrick Medical, Inc. B, Reprinted, with permission, from Liberating Technologies.)


图.41  肌电手的类型。 A，文森特手（文森特系统，德国卡尔斯鲁厄）。 B，iLimb由Touch Bionics（Hilliard，OH）提供。 C，iLimb Pulse（触觉仿生学）。 D，Bebionic手（RSL Steeper，英国利兹）。 E，Bebionic手版本2（RSL Steeper）。 F，米开朗基罗手（明尼苏达州明尼阿波利斯的奥托博克）。 所有的手都显示没有美容手套。 (Used with permission from Belter JT, Segil JL, Dollar AM, et al: Mechanical design and performance specifications of anthropomorphic prosthetic hands: a review. J Rehabil Res Dev 50(5):599–618, 2013, Figure 1.)


图.42  SoftHand假体部件的示例。 (Courtesy of Karen Andrews, Ryan Breighner, Kristin Zhao, Mayo Clinic, Rochester, MN.)


图.43  一名28岁的患者接受了修复他的手指冻伤的截肢手术。在左侧（A到D），他已经安装了iLIMB肌电控制假肢装置，该装置可以完全抓握，精确捏紧和多达12种不同的抓握模式。使用这种部分手部假体的理想水平位于掌指关节处或更靠近手掌的位置，以允许将iLIMB指安放在截肢部位并提供功能和可接受的美学外观。该装置由位于假体内部的皮肤旁边的两个表面安装电极控制。通过比例控制来激活患者的肌肉，使手部以所需的速度和预期的力量打开和关闭。在右侧（E至G），截取的数字具有更大的剩余长度;如果一个iLIMB假体适合，它会使手指过长，这样病人就很难将他的手指触摸到拇指，并具有良好的抓握功能。结果，他配备了被动假体装置。无源指手动定位以帮助实现完全被动抓握或拇指至食指的预感。患者使用其内部的近端指骨来打开和关闭装置。腕带将假体固定到位并允许使用者举起重物。 (Courtesy of Brandon Sampson.)


图.44 该图显示了骨整合假体的概念。 (Reprinted from Manurangsee P, Isariyawut C, Chatuthong V, et al: Osseoin-tegrated finger prosthesis: an alternative method for finger reconstruction. J Hand Surg [Am] 25:86–92, 2000, Figure 1C, p 88.)


图.45 截肢后的指神经神经瘤。 (Used from Van der Avoort DJJC, Hovius SER, Selles RW, et al: The incidence of symptomatic neuroma in amputation and neurorrhaphy patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 66:1330–1334, 2013, Figure 1.)


图.46 对于神经移位术前计划，手和前臂可分为三个区。 (Redrawn from Atherton DD, Leong JC, Anand P, et al: Relocation of painful end neuromas and scarred nerves from the zone II territory of the hand. J Hand Surg Eur Vol 32(1):39, 2007; with permission.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition