手外科的手术操作解读:60-48 拇指再造「图解」

图.1  “V-Y”手掌推进瓣。 A，远端拇指截肢与暴露的远端指骨。 B，皮瓣的进展以覆盖缺损。 请注意，“V”的顶点不会穿过指间折痕，以避免IP关节的屈曲挛缩。 C和D，手术后3个月的结果。


图.2  手掌推进瓣无近端切口。 A，代表50％触觉拇指垫的缺陷。 B，包含神经血管束的前进皮瓣的近端反射以暴露拇长屈肌的鞘。 C，掌指关节和指间关节屈曲的皮瓣进展和闭合。 D到G，一名患者在一次口交时被咬伤的远端拇指截肢患者的临床实例。 (Modified from Keim HA, Grantham SA: Volar-flap advancement for thumb and finger-tip injuries. Clin Orthop 66:109–112, 1969; and Posner MA, Smith RI: The advancement pedicle flap for thumb injuries. J Bone Joint Surg Am 53:1618–1621, 1971.)


图.3  手掌推进瓣有近端释放切口。 A，远端指骨拇指浆的2.5cm缺损和用于前进皮瓣的切口轮廓。 B，皮瓣的抬高和神经血管束通过近端切口的操作。 C，推进皮瓣关闭缺损。 D，近侧供体区域的游离皮肤覆盖。 (Modified from Vilain R, Michon J: Plastic surgery of the hand and pulp, New York, 1979, Masson.)


图.4  此处显示胸腹血管瓣用于历史目的，因为存在更好的重建选择。 A，大锯齿持续的大拇指拇指缺损。 B，清创后，将拇指缺损固定在随机型胸腹血管皮瓣上。 C，3周后皮瓣的分分。


图.5  Brunelli皮瓣重建拇指背侧。 A，甲床的鳞状细胞癌。 B，指甲复合体和远节指骨背部皮层的全部切除，具有明确的手术边缘。 C，标记皮瓣和拇指蒂背侧尺动脉的走行。 D，皮瓣的仰角和旋转。 E，皮瓣插入和关闭供体部位的旋转皮瓣。 F，手术后6周结果。


e图.1  十字指翼覆盖大拇指缺损。 A，涉及拇指远端指骨的整个手掌方面的大的撕脱缺陷。 B，从食指近节指骨的背部设计的大横指皮瓣。 供体部位已经覆盖了皮肤移植物。 C，在3个月出现拇指和供体缺损。 D，拇指垫在3个月时的美观外观，具有令人满意的感觉和持久的覆盖。 (From Strickland JW: Restoration of thumb function following partial or total amputation. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, et al, editors: Rehabilitation of the hand, St Louis, 1978, CV Mosby.)


图.6  从食指到拇指的交叉手指皮瓣。 A，涉及大部分拇指远端牙髓的大缺损，以及食指近端指骨上的交叉指状皮瓣轮廓。 B，将拇指放置在拇指缺损处。 C和D，用游离移植物覆盖供体缺损的拇指和交叉指瓣的位置。


图.7  感觉桡神经支配的十字指瓣。 A，与拇指缺损连接的背侧网状切口的交叉指状皮瓣的轮廓。 将切口制成拇指腹背侧和近侧以防止随后的瘢痕挛缩。 描绘了背侧感觉桡神经的位置。 B，解剖神经分支后皮瓣的反射。 C和D，拇指和转移皮瓣的位置，切口闭合和供体缺损的游离移植覆盖。


e图.2  大感觉桡神经支配的十字指翼皮瓣。 A，强行拔出圆周管后撕裂整个手掌大拇指。 B，使用来自食指和第二掌骨的大的感觉神经支配的交叉手指皮瓣。 剪刀表示皮瓣内的神经分支。 C，分离时拇指手掌外侧皮瓣的出现（3周）。 D，拇指外观，运动和感觉满意，9个月。 (From Strickland JW: Restoration of thumb function fol-lowing partial or total amputation. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin E, et al, editors: Rehabilitation of the hand, St Louis, 1984, CV Mosby.)


e图.3  使用双重支配的十字指瓣。 A，用近端指骨骨折粉碎拇指远节指骨的髓床和甲床。 B，解剖背侧感觉桡神经分支以及周围软组织以转置至拇指。 C，指桡侧神经的背侧分支在交叉指瓣转位后，为拇指尺侧手指神经提供足够的微神经支配。 D，桡手指神经指背侧分支的微小棘突至拇指的尺神经手指神经。 再生距离短，感觉回归快速，可预测，皮质感知为拇指。 E，在食指和拇指之间的供体区域和介入的蒂都应用厚厚的分裂厚度皮肤移植物。 F到H，重新露出的拇指的最终外观和功能。


图.8  双神经支配的十字指瓣。 A，指桡侧手指神经的背侧感觉分支可预测地支配指数近侧指骨的远侧背侧方面。 B，仰角与拇指交叉指状皮瓣连接切口，用于桡神经背侧感觉分支的换位。 C，拇指尺神经的微创手术到指桡侧指神经的背侧分支。 D，关闭时皮瓣的外观。 (From Hastings H, 2nd: Dual innervated index to thumb cross finger or island flap reconstruction. Microsurgery 8:168–172, 1987.)


图.9  感觉第一掌背动脉（FDMA）瓣。 A，清创后拇指截肢。 B，指示FDMA过程的皮肤标记，概述为使得掌指关节的皮肤被保留。 C，皮瓣从远端向近端和尺骨向桡侧方向升起。 注意保持伸肌腱腱周完好无损，以确保植皮“采取”。皮瓣蒂含有第一背侧骨间肌，两个大背静脉，FDMA和桡动脉感觉神经分支的筋膜。 D到F，手术后2个月的结果。 G，首选备用撕裂状皮肤切口。


图.10  神经血管岛从长指或无名指转移，以提供拇指感觉覆盖。 A，使用长指尺骨侧的神经血管岛状皮瓣。 延伸的岛状皮瓣设计成在拇指掌侧具有相同的缺陷图案。 B，无名指的尺侧面的使用，以类似的方式设计和转移。 C，在其神经血管蒂上动员岛状皮瓣，并在拇指上制备受体床。 请注意手掌和拇指切口之间所需的欠挖区域（虚线箭头）。 D，在长指的供体区域用游离移植物完成神经血管岛状皮瓣的转移。 必须注意避免沿着供体手指的手掌方向的纵向瘢痕。(Modified from Reid DAC: Reconstruction of the mutilated hand. In Rob C, Smith R, Pulvertaft RG, editors: Operative surgery: the hand, ed 3, London, 1977, Butterworth.)


e图.4  简单的“Z”形 - 拇指网。 A，通过中段骨节截肢后有限的拇指食指裂开。 B，“Z”形的设计。 C，第一腹板肌肉组织部分衰退的皮瓣反射。 D，翻转并缝合皮瓣后出现“Z”形成形术。 E和F，术后3个月有效加深拇指网。 (From Strickland JW: Restoration of thumb function following partial or total amputation. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin E, et al, editors: Rehabilitation of the hand, St. Louis, 1984, CV Mosby.)


图.11  简单的“Z”形 - 拇指网。 A，“Z”形的设计。 优选的角度约为60度。 B，蹼皮瓣反射局部凹陷的网状肌肉组织。 C，翻转和缝合后皮瓣的外观。 Comer缝线在皮瓣的尖端是首选。


图.12  拇指网的四瓣“Z”形 - 平整。 A和B两个120度角相对切口被平分以形成四个60度皮瓣。 C，第一个网络空间中的皮瓣设计。 D，切口，提升和皮瓣的破坏。 E，介入后的皮瓣位置。 F，插入皮瓣后的拇指网的外观。 (Modified from Broadbent TR, Woolf RM: Thumb reconstruction with contiguous skin-bone pedicle graft. Plast Reconstr Surg 26:494–499, 1960.)


图.13  拇指网的四瓣“Z”形 - 平整。 A，襟翼的设计（另见图.12）。 B，转位和缝合皮瓣后立即出现拇指网。


图.14  第一个网状空间内翻挛缩挛缩，背侧旋转皮瓣覆盖。 A，手掌网状分割切口是从第一网状空间到鱼际褶皱的连续线性切口，平行于鱼际肌肉组织的内侧边缘。 B，在第一个腹板的背部线性切口，具有背侧旋转瓣的大致轮廓。 C，在第一掌骨被外展后，限制皮肤，软组织和肌肉分裂后的第一个网缺损。 背侧旋转瓣片向上延伸至覆盖在伸肌腱上的腹膜外是完整的。 D，在用背侧旋转瓣盖覆盖后的第一个腹板的外观。 克氏针在愈合过程中握住拇指外展，使用游离皮片覆盖供体缺损。 (Modified from Brown PW: Adduction-flexion contracture of the thumb: correction with dorsal rotation flap and release of contracture. Clin Orthop Relat Res 88:161–168, 1972.)


图.15  在第一腹板空间加深之后固定第一和第二掌骨的替代方法。 描述了使用微型外固定器。 A，在第一掌骨和第二掌骨背侧的外侧购买针，用于固定和维持网的固定杆。 B，横向部分描绘了掌骨固定器的位置。 C，或者，可以使用迷你撑开装置并且逐渐分散注意力，因为在这种情况下，用无直肌瓣，内收肌释放和第一网状空间分散来重建残肢。 D，迷你牵引装置的应用。


e图.5  一个严重收缩的第一掌骨与背侧旋转皮瓣的假指成形术。 A，通过近节指骨截肢后拇指严重，长期内收挛缩。 B，释放皮肤，软组织，网膜间隙肌肉组织和基部拇指关节后拇指网的外观。 C，拇指网覆盖大背侧旋转瓣。 D，3个月时拇指网的外观。


图.16  横臂手臂覆盖深度拇指网。 A，皮肤分离和肌肉衰退后网络空间不断加深。 B，将三角形远端（横臂）瓣B缝合到背侧拇指网缺陷处的手的位置。 显示将用于手掌网络覆盖的近侧三角形瓣A的轮廓。 C，3周后第二阶段手术转移手掌皮瓣A后完成的网状空间重建。


图.17  Gillies“三角帽”皮瓣。 A，鱼际底座周围切口的轮廓。 B，髂骨移植伸长第一掌骨。 C，皮瓣被反射，移植物用交叉的克氏针固定固定。 如此处所示，移植物可以阻止插入到掌骨中，或者可以使用皮质钉来桥接移植物 - 掌骨间隔。 D，将皮瓣带回以覆盖骨移植物。 免费植皮覆盖拇指缺损。 (Modified from Reid DAC: Reconstruction of the mutilated hand. In Rob C, Smith R, Pulvertaft RG, editors: Operative surgery: the hand, ed 3, London, 1977, Butterworth.)


e图.6  截肢拇指的骨整形重建。 A，通过第一掌骨的拇指外伤性截肢。 B，使用截肢拇指保留的近节指骨进行骨移植。 C，应用一个薄的，管状的上腹部蒂蒂皮瓣。 D，从皮瓣剥离时长指尺侧方伸出神经血管岛状蒂皮瓣。 E和F，9个月时拇指单元的外观，具有令人满意的捏和抓握功能。 (From Strickland JW: Restoration of thumb function following partial or total amputation. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, et al, editors: Rehabilitation of the hand, St. Louis, 1978, CV Mosby.)


图.18  拇指的骨整形重建。 A，拇指通过掌指关节截肢。 B，去除骨外三尖瓣髂骨髂骨移植的部位。 C，制备接受部位，将髂嵴移植物插入第一掌骨，此处用克氏针固定。 D，骨管移植覆盖与管状腹股沟皮瓣。 E，使用扩展的神经血管岛蒂蒂皮瓣在重建拇指掌侧提供血管化和神经支配皮肤的切口。 F，将神经血管岛状皮瓣转移至皮瓣脱离时的手掌拇指缺损处。 G，将数字动脉分离到相对的网状物，并仔细神经分离共同的数字神经，以准备神经血管岛状皮瓣的无张力转移。 H，完成神经血管岛移植，游离皮片移植至长指状供体缺损。 (Modified from Simonetta C: Reconstruction of the thumb by tube pedicle, bone graft and island flap. In Reid DA, Gosset J, editors: Mutilating injuries of the hand, New York, 1979, Churchill Livingstone.)


e图.7  覆盖带有图案的桡动脉前臂皮瓣的脱出拇指。 A，该拇指完全从远端的掌指关节脱离，包括皮肤和指神经。 B，撕脱皮肤被用作桡动脉前臂皮瓣。 请注意皮肤的尺寸过大以确保足够的覆盖范围。 C和D，拇指在完成前臂桡侧皮瓣覆盖后立即完成。 E，在3个月时出现拇指。 F，重建的拇指展示捏到小手指。 感觉可以通过双神经支配的交叉指瓣或延长的神经血管岛状蒂皮瓣来加强。 (Courtesy of Hill Hastings II, MD.)


图.19  复合放射状前臂岛状皮瓣。 A，用于拇指重建的切口需要从长指尺侧取下复合桡骨前臂岛状皮瓣和神经血管岛状皮瓣。桡侧瓣大约7×7cm，从远侧掌侧前臂抬起。 B，皮瓣与桡骨远端的一部分一起抬起，同时小心保持皮肤和骨移植物之间的桡动脉连通（插图）。动脉在近端结扎，并且在第一背侧隔室下面翻转皮瓣。显示了骨移植物和皮瓣的位置。提升神经血管岛蒂皮瓣以准备重建拇指的手掌表面重建。 C，复合放射状前臂皮瓣和骨移植物的背部外观;一个小的“T”板用于固定。注意桡动脉的位置。 D，完成拇指重建，用皮肤移植物覆盖长指和桡骨前臂的桡侧。 (Modified from Foucher G, Van Genechten M, Merle M, et al: Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap. J Hand Surg [Br] 9:245–248, 1984.)


图.20  食指残端的聚合。 A，用于食指残段转位的切口。 B，皮瓣的抬高和第二处的操作。 确定背静脉。 C，描绘了第二掌骨在远端掌骨和近端指骨残端转移之前被分开和切除（条纹）的区域。 D，手掌皮瓣有完整的神经血管束和屈桡肌束，将径向数字动脉分割为长指。 E，将指标残端转移到第一掌骨，再保留背静脉。 显示了通过骨钉和交叉克氏针固定的情况。 F，第一和第二掌骨固定，第二掌骨近端缺失。 G，转位食指残端手掌表面的伤口闭合。 H，使用手掌皮瓣创建拇指长指状裂口。 (From Reid DAC: Reconstruction of the mutilated hand. In Rob C, Smith R, Pulvertaft RG, editors: Operative surgery: the hand, ed 3, London, 1977, Butterworth.)


图.21  第二掌骨残端的聚合。 A，拇指和食指通过掌指关节的旧截肢。 B，切口概述了指数树桩到第一掌骨的聚合。 C，在6个月时转移指数掌骨的外观。 D，恢复转移后的夹捏和抓取。


图.22  长指的残端的聚合。 A，背侧切口创建拇指网覆盖的背侧皮瓣。 B，手掌切口。 C，手掌解剖显示孤立和尺骨指动脉结扎到食指和桡动脉指动脉到无名指。 D，使用来自长指骨残端的指骨和第三掌骨（条纹）的射线切除的骨转移图。 E，完成聚合后手掌闭合。 F，使用背侧皮瓣完成腹膜间隙重建后的背侧伤口，所述背侧皮瓣具有在食指近侧的供体缺陷的游离皮肤覆盖物覆盖。 显示了拇长伸肌（EPL）缝合到长指伸肌（EDC3）的伸肌群。 (Modified from Reid DAC: Reconstruction of the mutilated hand. In Rob C, Smith R, Pulvertaft RG, editors: Operative surgery: the hand, ed 3, London, 1977, Butterworth.)


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参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition