手外科的手术操作解读:60-46 血管化骨移植「图解」

图.1  骨皮质腓骨。 腓骨可作为复合皮瓣采集，包括用于覆盖或监测目的的皮肤。


图.2  手术后4天的骨扫描显示放置在桡骨中的腓骨移植物具有优异的摄取。


图.3  枪伤在一名23岁男子身上。 A，清创前肱骨干骨折破裂。 一个大的前部伤口用带蒂背阔肌皮瓣封闭，作为肘屈曲成形术以替代缺失的二头肌。 B，同时腓骨移植重建骨缺损。 数月后移除桥接外固定器后不久发生应力性骨折。 C和D，补充镶嵌骨移植钢板固定允许腓骨愈合。


图.4  从腓骨外侧进行无腓骨移植的收获。 最初的解剖位于腓骨长骨和比目鱼之间。 在这个中间三分之一的横截面图中，腓骨血管位于屈趾长肌和胫骨后肌之间。 EDL，趾长伸肌; EHL，拇长伸肌; FHL，拇长屈肌。


图.5  腓骨收获技术。请参阅文字说明。 A，腓骨长肌腱的背部（后部）脂肪条标记了初始解剖的平面。 B，在胫骨打开比目鱼/ 腓骨长肌间隔。 C，将腓骨后表面的屈肌长肌（FHL）肌肉跟随其近端起点。然后腓骨血管将通过肌肉前方可视化。 D，将任何肌肉分支固定在比目鱼上，完成腓骨颈部比目鱼肌的解剖。 E，从腓骨解剖外侧隔间肌肉，从近骨下方开始，直到腓浅神经被识别和保护。解剖在远端向骨膜上方进行。 F，确定腓深神经，并以类似的方式从腓骨解剖前房肌。 G，骨间膜从前方分开。胫骨后肌然后可见。 H，制作近端腓骨切口，保护腓骨血管和神经。 I，制作远端腓骨切口，保留7〜8 cm远端腓骨。 J，腓动脉血管可视化并远端结扎，位于FHL和胫骨后壁之间。 K，胫骨后肌从远端分到近端，暴露腓动脉血管。有必要识别和结扎多个肌肉分支。 L，接下来从腓骨去除FHL肌肉。 M，腓骨近端腓骨血管蒂分离。


图.6  融合远端胫腓间距可防止儿童脚踝外翻不稳定的发展。


图.7  在一个8岁的男孩中切除胫骨的一个釉质瘤。 A，术后侧位X线片。 B，术后4个月可见成功的结合。 C，在手术23个月后，血管化腓骨移植的肥大明显。


图.8  使用冷冻的同种异体移植物，血管化的腓骨支撑和内部固定的肩关节融合术。


图.9  血管化腓骨作为肱骨干肿瘤切除术后髂骨移植。 跨盘减少骨不连和腓骨骨折的风险。


图.10  桡骨远端成骨肉瘤，伴有骨干延髓的14岁男孩。 A，术前无线电图。 B，术前磁共振成像显示桡骨手掌表面有较大的软组织扩张。 C，术后即刻X线片。 大部分桡骨已经切除并用血管化游离腓骨移植重建，包括远端腕关节融合术。


图.11  皮质骨膜瓣（股骨内侧髁）。 A，内侧股骨髁的血供由下降和上内侧特有血管提供。 B，股骨髁内侧皮质骨膜瓣升高。 C，皮瓣足够灵活地包裹小管状骨。 D，皮瓣包裹锁骨，血管与胸廓躯干连接。


图.12 使用股骨内侧髁游离血管楔形移植物治疗舟骨骨不连。 A，股骨内侧移植物的边界。 该部位由腘绳肌和内侧副韧带插入物（A）向后定义，在近端由腘绳肌（B）插入，向远端由髌骨近端杆（C）定位，并且向前由骨前角内侧半月板（D）。 移植物收集的优选位置来自远侧后象限。 B，移植物从Russe法放置为楔形移植物以恢复舟骨长度并用舟骨螺钉固定。 血管连接是前臂桡动脉的端侧吻合，以及静脉或头静脉的端端静脉吻合。


图.13  股骨内髁骨移植技术。 去除邻近骨瓣的小楔骨允许其抬高而没有骨质疏松骨质的破裂或分离风险。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.14  桡骨远端的血管解剖。 A，背部桡骨血液供应。两个浅表血管位于伸肌支持带（1,2间间室上白内膜动脉[ICSRA; 9]和2,3 ICSRA [11]）表面。两个深血管直接位于第四伸肌室（13）和第五伸肌室（14）的肌腱下方的半径上。 B，手掌血液供应由连接前骨间血管和桡动脉（手掌腕掌[19]和手掌干骺弧[18]）的两个拱形提供。 1，桡动脉; 2，尺动脉; 3，骨间前动脉; 4，后骨间动脉; 5，前骨间动脉前段; 6，前间骨动脉后分裂; 7，背侧腕掌; 8，背侧桡腕弓; 9，1,2 ICSRA; 10，ICSRA的第二间隔分支; 11，2,3 ICSRA; 12 ICSRA的第二间隔分支; 13，第四伸肌室动脉（ECA）; 14，第五ECA; 15，第五ECA;间室; 16，背侧上囊内弓; 17，尺骨远端斜背动脉; 18，手掌干骺端弓; 19，掌桡足弓的桡侧部分; 20，手掌桡腕尺骨的尺骨部分。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.15  1,2间隔室上动脉（ICSRA）蒂植骨治疗舟骨骨不连。 A，使用曲线背侧径向切口暴露舟骨和1,2 ICSRA。 B，在伸肌支持带表面确定了1,2个ICSRA。 第一和第二背侧隔室在血管的任一侧打开。 C，舟骨骨不连是在确定和保护血管后进行视觉化处理。 D，准备一个背部镶嵌移植物的槽，跨越不连接。 概述了包括1,2 ICSRA的桡骨远端移植物。 E，移植物被提出并转移到不连接位点。 F，移植物作为背部镶嵌物放置。 R，桡骨; RA，桡动脉; S，舟状体。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.16  使用5加4伸肌室动脉（ECA）蒂移植物的血管化的移植物用于Kienbock病。 A，第五个ECA通过打开第五个伸肌室暴露。 B，第五个ECA追踪其来源于骨间前动脉的后部分支。 基于桡侧的视网膜瓣暴露第四室肌腱，其桡侧缩回以暴露第四ECA。 进行韧带保护囊切开术，保护第五个ECA并暴露。 C，坏死骨被刮刀去除并扩张。 D，骨移植的部位包括第四个ECA。 E，移植物升高，通过第五个ECA提供复原级血流进入具有附着的桡骨的第四ECA。 F，移植物垂直插入。 EDC，指总伸肌; EDM，小指伸肌。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.17  复合肋 - 锯肌前背阔肌骨肌瓣。 A，背阔肌已经升高，并且血管的下部标识为升高，包括两个不相邻的肋骨。 B，肋/锯齿皮瓣的下表面，一个完整的肋横跨供体部位。 C，基于普通胸背动脉和静脉蒂的复合肋/锯和背阔肌皮瓣。 D，皮瓣转移重建踝关节融合术的骨组织和软组织缺损。 类似的方法在上肢很有用。


图.18 A和B，术前X线片舟骨骨不连，伴有缩短和背侧闰节节段性不稳定腕关节塌陷。 C，矢状计算机断层扫描（CT）重建显示了近端杆突出的背部碎片和密度变化。 D，从股骨内侧髁收获时血管化的骨移植物。 E和F，术后立即观察恢复正常舟骨长度和腕骨对齐所需的大型移植物。 G和H，手术后5个月，CT扫描确认结合。


图.19  手术6个月后用游离内侧股骨髁骨软骨瓣替换近端舟骨。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition