手外科的手术操作解读:60-44 非显微外科治疗上肢「图解」

图.1  背部手部皮肤与身体其他部位的皮肤相似，因为它具有毛发和皮脂腺。 A，默克尔的细胞/神经突起复合体。 B和B'，毛囊和皮脂仪器。 C，汗腺。


图.2  手掌皮肤。 没有毛囊皮脂结构存在。 Meissner和pacinian小体在这里几乎完全存在。 A，Meikel细胞/神经突复合体。 B，迈斯纳小体。 C，汗腺。 D，Vater-Pacini小体。


图.3  手部严重烧伤导致瘢痕挛缩的最终结果。


图.4  组装前的Weck-Goulian植皮刀。 厚度很厚的深度计可以去除均匀厚度的移植物。


图.5  Padgett燃气轮机驱动的皮区。 左下方显示防护装置，具有可变开口以控制移植物的宽度。 刀片被看到装载在设备上。


图.6  一个网状劈开厚度的移植物放置在神经支配的肌肉前臂上。


图.7 A，前面带有“真皮载体”板的网格装置。 B，注意控制移植物网格大小的斜槽。


图.8  A，全层皮肤移植供体部位标记在手足小叶面积上。 B，主要关闭后的受体部位，通常可以很容易地进行。


图.9  手部烧伤患者的手，并采用切除术和主要劈裂厚度的植入术进行治疗。 注意移植片状植入物后背部皮肤的肿块。


图.10  全层皮移植术后病人释放第一个网络空间挛缩。 注意缝合时植入物边缘的“飞镖”，以减少移植物边缘的瘢痕形成。


图.11  A，手指疤痕松解后，全层皮肤移植至掌跖面。 注意移植物的不规则轮廓以避免瘢痕挛缩。 B，棉签绑在移植物上。


图.12  取决于血液供应的主要部分的来源，轴向图样瓣可以是皮肤（A），筋膜皮肤（B）或肌皮肤（C）。 筋膜皮肤血管通常在肌间隔中运行，因此提供下层骨的骨膜。 必要时可以用一段骨膜做瓣。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission.)


图.13  标准的60度“Z”形成。 这里“Z”形的所有肢体长度相等，肢体之间的角度为60度。 当皮瓣换位时，沿中央肢体线延长的长度为其原始长度的70％至75％。


图.14  “Z”型 - 手指根部瘢痕缩小。 A，换位皮瓣的标记。 B，切口后皮瓣。 C，随着手指的延伸，襟翼自动旋转到所产生的缺陷中。 通过设计合理的“Z”形状，这应该始终发生。


图.15  四瓣“Z”形成。 A，在四瓣“Z”形成中，所有的测量值都是相等的，也就是说，设计的每个肢体长度相等，但设计中任何两个相邻点之间的距离也是如此。 当皮瓣换位时，两个120度角被关闭。 因此，初始中央肢体两端的点之间的距离大约是其原始长度的264％。 B，通过对皮瓣进行编号显示实现的换位。 可以看出，两个120度角是闭合的，在右手切口中放置两个，在左手切口中放置三个并且交叉指示片1和4。


图.16  菱形皮瓣设计。 1，在Limberg设计中，形成主要缺陷HOMR的菱形的所有尺寸相等，包括横向对角线HM。 这已经延长了相同的长度到I和平行于MO绘制的线ID。 2，通过将枢轴点D移动到岬角M来调换襟翼。如果这能够实现，则皮瓣将适合。 3，在Dufour-mentel瓣中，横向对角线可以是任何长度。 横向对角线GT和其中一个相邻边NT分别延伸到G'和N'。 它们形成的角度被一条等长的线等分为主缺陷TX的一侧。 然后将XC平行于纵向直径对角线UN画出。 通过将枢轴点C近似于海角T来执行转置。 (Modified from Lister GD: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8:115–128, 1981.)


图.17  A，前臂基底细胞癌。 B，在广泛的局部切除后，设计两个潜在的菱形皮瓣远端。 请注意，缺陷被假定为菱形的形状。 C，皮瓣旋转和供体部位一次闭合后的视图。 皮瓣基于更多掌侧手臂表面，可能改善穿孔器的血管。


图.18  轴标志皮瓣。 轴向标志皮瓣从背部手指动脉接收其血液供应，该动脉源自适当的手指动脉至该手指或来自背掌骨动脉的延伸。 引流是通过近端静脉拱廊到网空间静脉。(Modified from Lister GD: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand.  Clin Plast Surg 8:115–128, 1981.)


图.19  A，中指背侧凸起的轴向皮瓣可以旋转以覆盖食指的近节指骨或两指中任一指的掌指关节（MP）的缺损。 B，通过将皮瓣穿过腹板空间，可以在食指或中指的MP关节的手掌表面上发现缺损。 (Modified from Lister GD: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8:115–128, 1981.)


图.20  A，截肢患者，远端拇指和标记用于收获“风筝”皮瓣。 B，皮瓣抬高; 注意用血管拍摄的组织宽边缘。 C，显示皮瓣旋转到缺损处，皮瓣将被放置在皮肤桥下。 D，皮瓣转移后6个月患者的手表现出皮瓣的良好稳定性和供体部位皮肤移植物的愈合。


图.21  A，手背软组织缺损，中指反向第二掌背动脉皮瓣标记。 B，皮瓣在血管蒂上隆起，旋转点位于掌骨头部附近。 C，手愈合后，供体部位主要关闭。


图.22  A，指尖截肢的患者和反向手指动脉岛瓣在近端数字血管上标记。 B，瓣在数字维管束上解剖出来。 C，愈合后的皮瓣; 供体部位用分裂厚度的皮肤移植物进行处理。


图.23  Moberg推进皮瓣。 A，对拇指指间关节远端截肢最为有用，Moberg推进瓣由拇指整个手掌皮肤组成，包括神经血管束。 B，指间关节的屈曲有助于通过推进瓣覆盖缺损。 (Modified from Lister GD: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8:115–128, 1981.)


图.24  A，患有Moberg推进皮瓣的拇指截肢标记出来; 注意近端“V”切口的进展。 B，剥离后的皮瓣。 几个背侧分支已完整保留，以帮助避免背部皮肤坏死。 C，皮瓣已愈合。


图.25 通过观察截肢角度确定适合覆盖局部皮瓣。 横向（A）或更多背侧损失（B）的截肢可以通过局部皮瓣进行治疗。 损失更多的手掌（C），手掌皮瓣已被描述（见正文），但区域皮瓣更可靠。 (Modified from Lister GD: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8:115–128, 1981.)


图.26  A，患者在释放疤痕鳍状棘和指甲后。 “V-Y”（Atasoy）瓣标记为正确的钩形钉。 B，神经血管蒂的视图。 除了神经血管束之外的所有组织都被释放。 C，皮瓣推进。 D，推进和缝合后的瓣。 E，查看术后3个月。


图.27  库特勒双侧“V-Y”的进步。 A，推进皮瓣设计在神经血管蒂上，并向下进入骨（B）。 纤维间隔被限定并且（C）分开，允许单独在神经血管蒂上游离操作（D）。 然后皮瓣轻松前进到中线（E）。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission.)


图.28  十字手指皮瓣。 皮瓣从邻近手指的背侧中间指骨抬起。 在这种情况下，首先将皮肤移植物固定在手指缺损的一侧，但这用于关闭供体缺损。 然后缝合皮瓣。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Micro-surgery, Inc., with permission.)


图.29  A，患拇指浆的患者。 B，从无名指的尺侧向掌侧切开蒂后神经血管岛状皮瓣的视图。 C，在手掌皮下经过皮瓣重建拇指。


图.30  神经血管岛状皮瓣：初步评估。 有必要通过多普勒研究确定，不仅在将提供皮瓣的血管中，并且在皮瓣已经提升后（左箭头）将保持供体手指的血管中存在血流，而且也存在于对侧手指动脉中 相邻的手指（右箭头），因为同侧的血管将被分开（横条）以调动蒂。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Micro-surgery, Inc., with permission.)


图.31  A，枪手受伤后1年患者手部的视图，伴随着掌骨长度和软组织缺陷的丧失。 B，手掌观点; 注意第一个网络空间挛缩。 C，中指被解剖用作第一网络空间释放的内圆角; 皮肤已从肌腱和骨骼上剥离下来。 D，骨头缩回的皮肤视图。 E，拇指放松后，通过手掌转动角膜瓣作为岛状皮瓣。 F，掌骨切除后关闭的供体部位。


图.32  A，桡骨前臂皮瓣覆盖后复发性肘伤口病人的观。 B，远侧血管解剖的侧臂瓣（桡侧）。 C.从外侧臂到内侧肘转位后的瓣。 D，皮瓣6个月愈合。


图.33  桡动脉的走行在前臂的大部分处是浅表性的，位于旋前肌和趾屈屈肌浅表的肱桡肌之间的边缘之下。 皮肤分支提供覆盖的皮肤和半径的营养分支。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission.)


图.34  桡侧前臂皮瓣。 A，基于桡动脉的前臂皮肤的桡骨前臂皮瓣解剖图。 B，枪伤第一次网络空间清创后的病人的手。 C，用于覆盖的远端基部带蒂前臂桡侧前臂皮瓣的收获标记。 注意枢轴点在手腕折痕近端2cm处。 D，与蒂升高后的瓣。 E，将皮瓣插入手掌。 F，8个月的皮瓣。 患者已经经历了脱脂和“Z” - 皮瓣边缘的平整。 G，供体。 部分皮肤移植物已被切除，并且在手掌皮瓣脱脂时边缘进展。 BR，肱桡肌; FCR，屈肌桡侧肌; FCU，尺侧腕屈肌; FDS，屈指肌浅表; PL，掌长肌。


图.35  桡侧前臂筋膜瓣。 A，切除前放疗后软组织肉瘤患者的手掌。 B，手术后视图和标记远端为基础的径向前臂筋膜瓣的收获。 C，皮瓣升高与蒂。 D，旋转至手掌并用分裂厚度的皮片覆盖。


图.36  A，尺神经缺口内侧肘部创面。 B，前臂桡侧带蒂皮瓣设计用于配合前臂上标记的缺损。 C，剥离后的皮瓣; 注意下面和左侧的蒂。 D，瓣旋转到缺陷。 E，穿过隧道后襟翼插入缺陷。 注意支撑前臂上的皮肤移植物。


图.37  后部骨间皮瓣。 A，在第一个网络空间受到爆炸伤害后的手。 B，后骨间皮瓣的标记。 已经找到穿孔器和骨间后动脉，并用多普勒探头证实。 C，仰角后皮瓣。 注意左侧后骨间蒂。 箭头指向后骨间神经，如果皮瓣太近则可能与穿支交织。 D，皮瓣旋转到受体点。 E，插入后翻盖。 供体部位用分裂厚度的皮肤移植物封闭。 F，手术后6个月的视图。 G，供区在6个月。


图.38  A，全肘关节置换术后伤口裂开的患者的肘关节。 B，背阔肌肌蒂包住肘部。 这将覆盖一个分裂厚度的皮肤移植物。


图.39  腹股沟皮瓣。 腹股沟皮瓣基于旋髂浅动脉，平行于腹股沟韧带下行约1英寸。 它通过深筋膜出现，穿过缝匠肌并在髂前上棘水平处分分成分支。 当皮瓣抬高时，应保留股外侧皮神经，或在某些情况下（见正文）分割修复。 可以看到在缝匠侧边分开的筋膜。 (From the Christine Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission.)


图.40  A，在横截面图中，显示了旋髂浅动脉的病程。 黑线表示深筋膜，可以看到旋髂浅动脉穿透筋膜。 B，如果瓣在没有分开筋膜的情况下升高，则血管受到该深筋膜的约束和扭结，显着减少了流向瓣的血流。 C，如果筋膜按照建议在缝匠的侧边缘分开，则会消除这个褶皱。


图.41  A，带蒂腹股沟皮瓣抬高的标记。 皮瓣的中心位于腹股沟韧带下约两指宽处，并可用铅笔多普勒定位。 B，仰角后皮瓣。 解剖在缝匠的外侧边缘变得筋膜过度以避免损伤蒂。 C，供体部位已经主要关闭，并且皮瓣已经被固定。 这是在插入之前完成的。 D，手部插入后的皮瓣。


图.42  带有长管状部分的带蒂腹股沟皮瓣。 这是理想的，以允许手臂和前臂的运动。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition