手外科的手术操作解读:60-43 上肢撕裂「图解」

图.1  损伤通常涉及肢体的全部或几乎所有主要功能系统，包括皮肤/软组织，血管，神经，肌肉/肌腱，骨骼和关节。


图.2  描绘Peacock描述的“一个伤口一疤痕”概念的经典图。 尽管重建的尝试是最好的，但是从皮肤到骨骼会形成疤痕，并且会损害整个身体和肢体之间的所有结构的功能。 (Reprinted from Peacock EE, Jr, Van Winkle W, Jr: Surgery and biology of wound repair, Philadelphia, 1970, WB Saunders, with permission.)


图.3  在嗜中性粒细胞介导的微血管损伤部位发生的连续事件的图示。 沿着内皮表面的初始选择蛋白/碳水化合物介导的滚动和中性粒细胞的栓系（其中局部激动剂随后刺激整合素介导的牢固粘附）导致嗜中性粒细胞介导的内皮损伤，伴随血管完整性，水肿，出血和血栓的丧失。 另一种机制涉及微血管闭塞和由血管腔内嗜中性粒细胞聚集体的粘附和积聚导致的进一步缺血。 Ig，免疫球蛋白。 (Reprinted from Vedder NB: Flap physiology. In Mathes SJ, Hentz VR, editors: Textbook of plastic surgery, Philadelphia, 2005, Elsevier, © 2003 Nicholas B. Vedder.)


图.4  一个完全去血管的手指在甲床下面可能有完整的毛细血管再填充物，事实上停滞的血液仅仅通过压迫（A）被推到两侧，然后在甲床释放压力的情况下移回到中央（B）。 评估手指灌注的更可靠的区域是指甲侧面的背侧组织，它应该是粉红色和海绵状的，并且具有良好的膨胀，压力和压力释放（长指，箭头），而去血管手指甲沟炎的组织（C）将苍白而平坦，没有膨胀（无名指，箭头）


图.5  在这起案件中，一名22岁男子因机动车事故造成多处伤害，说明了获得包括整个肢体在内的X光片的重要性，包括明显受伤之上和之下的关节。 A，手腕疼痛的提示X光片。 桡尺远侧关节（DRUJ）存在尺骨茎突骨折和半脱位。 B，肘关节X线片显示无明显病理。 C，DRUJ用克氏针固定。 D，3周内克氏针弯曲。 E，取下固定钢丝，获得全长前臂X光片，并确定罪魁祸首 - 加列亚齐骨折。 F，DRUJ半径和软组织重建的恢复导致80度的内旋和60度的旋后。


图.6  通过被动地延伸（A）和弯曲（B）手腕，同时观察腕关节伸直和手腕屈曲手指伸展的手指屈曲的正常级联来评估肌腱功能。


e图.1  A到D，截肢受伤。


e图.2  A，B，再植后立即拍摄临床照片。 C，D，即刻术后X线片。 E，F，硬件移除后的临床照片。 G到J，硬件移除后的X射线照片。


图.7  有时，根据病人的职业定制假肢是最好的选择，就像这个叉车司机一样。


e图.3  拇指，食指和中指的挤压/撕脱伤。 A，B，X射线照片。 C，D，伤后48小时的临床照片（一次清创）。 E，F，第二次清创后受伤。


e图.4  腹股沟皮瓣治疗拇指，食指和中指的挤压/撕脱伤。 A，继腹股沟皮瓣分裂。 B，C，X射线照片。 D，E，多次腹股沟皮瓣放松后的外观。 F，G，伟大的脚趾纸浆转移恢复敏感性。 H，脚趾皮瓣。 I，J，第一次网络挛缩发布后的外观。


图.8  A，一名18岁男子因锯伤事故造成五指截肢。 B，治疗包括手指掌指关节的初步关节融合术和指，中，小指和小指再植。 拇指不能被重新植入。 受伤后六个月，拇指重建，第二次脚趾向手的转移。 手部运动在受伤后一年展现出来。


图.9  这名二十四岁男子因翻车机动车撞车事故而蒙受复合伤。 除了他的开放性骨折，还有前臂肌肉和皮肤撕脱和肱动脉横切。 这起事故发生在农村地区，离最近的创伤中心6小时。 外科医生清除了大量的碎片，用血管分流器重建动脉（A），然后将患者运送到我们的设施。 进一步的治疗包括清创，骨骼固定，静脉移植血管重建术，以及游离腹直肌肌瓣和分层厚皮片移植的软组织重建。 B，这些照片是在伤后一年拍摄的。 前臂旋转限制在90度，由旋前和旋后平分。


e图.5  手捏在掌骨水平。 A，B，伤害的临床照片。 C，D，X光片。


e图.6  骨骼缩短和固定后掌骨水平损伤。 A，B，术后早期出现。 C，D，后续临床照片显示可行的数字和正在进行的伤口愈合。 E，F，与克氏针的X光片。 G，无线电图显示克氏针电线的去除; 注意显著的骨骼缩短。


图.10  步枪伤害造成了这种复杂的骨骼和软组织损伤。 A，B，在转移到我们的设施之前，初始治疗包括清创和用外固定器固定。 C，D，使用锁定螺钉将外固定器转换为前臂跨板，提供了坚固的固定，并允许无阻碍的软组织重建，包括拇指和腕掌关节脱位的稳定。 用缺乏妥布霉素的聚甲基丙烯酸甲酯珠暂时填充骨缺损。 E，软组织缺损用锯齿状前肌远端三个滑动重建为游离皮瓣。 F，最初重建两个月后，将聚甲基丙烯酸甲酯珠粒用同种异体移植的松质碎片代替，磨碎成细颗粒。 G，损伤后6个月的X线片显示同种异体移植物的并入。 放置后12至16周，一旦发生固体骨性愈合，跨越平板被移除。


图.11  A到C，偶尔由于粉碎或内部骨折解剖而不可能实现刚性内固定。 在这种情况下，成功使用了手腕上的外固定器。


图.11, 续


图.12  使用微型外固定器在手掌和足跟区域受到损伤后维持第一个网络空间。


图.13  A，这种伤害是由于翻车事故造成的。 清创后，用3.5毫米的钢板恢复骨骼长度。 B，将聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）嵌入远端骨缺损（箭头）。 软组织覆盖率提供了分裂背阔肌皮瓣和皮肤移植物。 损伤后四个月，将PMMA块替换为8cm同种异体腓骨移植物。 C，受伤后一年的功能结果。


e图.7  A，B，血管前臂和手。


e图.8  血管前臂手部血运重建及骨骼稳定。 A，带有多普勒装置的血管分流器（箭头）。 B，骨骼稳定前分流。 C，D，使用外固定器进行骨骼稳定。 E，外固定架和肱骨点。


e图.9 游离组织移植。 A，供区背阔肌皮瓣。 B，背阔肌皮瓣覆盖后，多次清创。 C，在背阔肌皮瓣上植皮。 D，E，手术结果。


图.14  静脉网络位于足背，逆向时可为普通手指血管提供多个流出管道。 (Reprinted from Gupta A, Wolff TW: Management of the mangled hand and forearm. J Am Acad Orthop Surg 3:226–36, 1995, with permission.)


图.15  A到C，这名10岁男孩的左肘受到霰弹枪伤，导致严重的软组织损伤，严重的粉碎性桡骨和尺骨骨折伴骨量减少，前臂血管断裂，肱/桡动脉破坏，尺动脉分叉。三大神经是连续的，尽管受挫。 D，E，将伤口彻底清创，并用螺钉，环扎线和通过尺骨的Steinmann针的组合实现临时固定。 F，动脉重建是通过一个单独的前路手术，通过使用大的相邻静脉分叉出损伤区域，用瓣膜刀放出瓣膜，并将其置于顺行方式以重建肱动脉分叉。 G，H，最初复杂的伤口用负压疗法治疗一周，导致可以用简单的皮肤移植物闭合的伤口。 I，由此产生的软组织重建稳定。 J，K，通过单独的方法实现了尺骨同种异体移植和髂嵴松质自体移植的组合的骨骼重建。


图.16  以交叉方式使用血管外科“血管回路”，并沿伤口边缘缝合缝合线，以形成“紧身胸衣”效果，将伤口合并在一起而不会产生局部缺血。


图.17 A，复杂的挤压伤导致严重的综合损伤，包括皮肤，肌肉和骨骼。 B，完成切除清创术，清除所有不能存活的软组织; 一个“透视”伤口留下，否则将需要一个大皮瓣（C）。 通过保留和使用前臂筋膜，这种复杂的伤口可以借助负压治疗（D）转变成可以皮肤移植（E）的伤口，同时保留关键结构上的血管化滑动组织（F ， G）。


图.18  A，B，在创伤性抬高皮瓣时，“躺着，不要伸展它”。最好是简单地放下皮肤，最多松松地将其固定在适当的位置，而不是将其拉回到原来的位置，从而产生如本例所示，大面积皮瓣缺血坏死。


图.19  说明了皮瓣轴向灌注的重要性。 A，基于来自血管蒂（黑色圆圈）的纯粹随机灌注（R）的皮瓣的可靠灌注区域。 B，随机皮瓣设计超出可靠的随机灌注（R）限制，导致远端皮瓣坏死。 C，基于轴向椎弓根设计瓣的益处。 可靠皮瓣灌注的长度包括相同长度的可靠随机灌注（R）加上轴向蒂（Ax）的长度。 (Reprinted from Vedder NB: Flap physiology. In Mathes SJ, Hentz VR, editors: Textbook of plastic surgery, Philadelphia, 2005, Elsevier, © 2003 Nicholas B. Vedder.)


图.20  A至G，重建一个带有管状腹股沟皮瓣的多点脱套伤，包括分期合并释放。


图.21  A，六十年代一名男性的右手和前臂在劈木机中受伤。 B，清创后手背伤口，现在伸展肌腱暴露。 C，附在背手上的脐周穿支皮瓣。 D，愈合背手伤口。


图.22  A，B，桡骨前臂筋膜皮瓣可以提供良好的关键缺损的血管覆盖，尽管当与皮肤，皮下组织和筋膜一起采集时，通常对于手和叶的手掌或背侧表面的重建来说太庞大前臂上带有皮肤移植物的病态“鲨鱼咬伤”缺陷。 出于这个原因，我们现在更喜欢用于手部和腕部重建的带有植皮的筋膜瓣。 STSG，分层厚皮片。


图.23  通过G，Rollover机动车碰撞产生开放式手掌间关节和暴露的肌腱。 前臂桡侧皮瓣用作筋膜瓣，在筋膜上植皮，在前臂留下厚厚的皮肤和脂肪层，从而最大限度地减少供体部位的发病率。 这提供良好的血管化，滑动覆盖肌腱和关节，既薄又功能。 病人能够重返职业，成为职业钢琴家。


图.24  A到H，前臂桡侧皮瓣作为只带有皮肤移植的筋膜瓣，甚至可以到达指尖，如在这种情况下，这些严重的深度接触性烧伤和暴露的指间关节。


图.25  A到G，基于旋股外侧动脉（B）降支的前外侧大腿筋膜自由瓣提供了一个非常大的，良好血管化的筋膜覆盖大缺陷。 当用分裂厚度的皮肤移植物覆盖时，它提供了薄而柔韧的覆盖面，并具有最小的供体部位发病率。


图.26  A到D，暴露桡骨头的肘部区域的大型软组织缺损。 大腿前外侧皮瓣作为上筋膜皮瓣收获时，可以非常薄，并提供柔软，柔韧的重建，具有优异的轮廓，同时最大限度地减少供体缺陷并提高实现初级闭合的能力。


图.27  A，B，用手臂外侧游离皮瓣重建手和手腕的严重损伤。 请注意与大侧臂皮瓣相关的显著供体缺损。


图.28  A，腕部大面积复杂伤口暴露掌骨和桡骨骨折固定，拇指扩张器脱落。 游离的股薄肌留下最小的捐献者缺陷，尽管最初是小而窄的（B），但如果筋膜纵向多次打分并且在微血管吻合后近侧插入肌肉（C，D）。 E，F，由此产生的轮廓非常好，可以通过肌腱转移实现二次伸肌腱重建。


图.29  A，这个农夫的手被一个肥料撒布机抓住了。 重建包括清创术，骨骼稳定和肩胛游离皮瓣软组织覆盖。 注意与筋膜皮瓣（B）相关的显著的体积，其通常需要稍后减压。


图.30  A，在持续爆炸性伤害后，这种前臂缺陷包括由后骨间神经支配的肌肉。 B，神经支配的游离纤维细胞转移提供软组织覆盖和功能运动重建。 C，D，重建一年后，实现了有效的手指伸展。


图.31 A，B，对于肘前区缺陷，如暴露的血管或神经重建，基于近端的肱桡肌肌瓣是极少的供体发病率的最佳选择。


图.32  A至E，彻底清创后，带蒂背阔肌肌瓣可以覆盖肘部周围的大缺损，甚至延伸至前臂近端三分之一处。 通过分离肱骨插入件，可以实现显著的附加长度。 然后肌肉被植入皮肤。


图.33  通过G，换位或“顶上整形”食指近端指骨的非功能区段作为血管化的感觉“备件”皮瓣，以向部分截肢的拇指添加更多的功能和感觉长度。


图.34  手术应始终在“安全”的位置进行，在掌指关节（MP）关节处弯曲，以防止MP侧副韧带的短缩和随后的MP延长性挛缩，并延长指间关节。


图.35  近距离枪伤导致桡骨12cm，桡动脉，桡神经浅支，以及此处显示的皮肤缺损。 清创后，用外固定器固定桡骨，并用骨皮肤腓骨移植重建骨和皮肤缺损。 重建后4个月拍摄右侧X线片。


图.36  A至C，神经血管岛状皮瓣从中指的尺侧到拇指的掌侧表面，以在没有可重建的手指神经的再生拇指再植后恢复拇指感觉。 确保足够的血管周围组织与蒂一起使用以允许静脉引流是至关重要的。


图.37  A至C，如果无法进行带蒂神经血管岛转移，则外侧大趾皮瓣的游离组织转移以及侧向手指神经和血管可以为关键接触区域提供感觉组织。 在这种情况下，功能感觉捏是在双侧外侧大拇趾髓神经感觉游离皮瓣（箭头）的剩余拇指和中指之间实现的。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition