手外科的手术操作解读:60-40 小儿臂丛神经麻痹「图解」

图.1  正常的臂丛神经解剖。


图.2  严重的臂丛神经牵拉损伤可能会导致同一丛神经损伤的严重程度不同。 这种损伤包括神经根从脊髓撕脱（不能修复），根或躯干外裂（可以手术修复），神经丛内神经破裂（可能有一些自发性恢复）和神经失用（一定恢复）。


图.3  一名4个月大的左全球性臂丛出生性麻痹和霍纳综合征患儿。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.4  儿童肩关节功能分级的Mallet改良分类系统。 (From Mallet J: [Paralysie obstetricale du plexus brachial: traitement des sequelle: primaute du traitement de l’epaule: method d’expression des resultants.] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1972;58(Suppl 1):166–8.)


图.5  A，B，神经移植策略治疗上躯干破裂。 ax，腋; m，正中; mc，肌皮神经; r，桡骨; u，尺骨。


图.6  九个月大的三肋间神经收获前转移。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.7  神经移植和移植物的神经移植策略。


图.8  使用后路方法将远侧脊柱副神经转移到肩胛上神经的示意图。 支撑斜方肌上，中间方向的近端纤维已被保留，因此可防止下垂肩。


图.9  关键的解剖标志包括舌骨肌和胸小肌，它们在韧带之间分开以便以后重新接近。 C8根位于锁骨下动脉正上方和后方，而T1根直接位于动脉后方。 通过解剖三角形凹槽，侧索是最浅的结构。 在这个例子中，上躯干和C7根部破裂，并且C8根部被撕裂（注意附着于肿胀的背根神经节的根部）。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.10  膈神经被隔离和保护。 神经沿前斜角肌的前方延伸。 患者仰卧，头向右。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.11  有助于确定各种根部的其他标志包括C5根部的膈神经和横切C7根部的横颈（肩胛）动脉。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.12  六个月大的孩子患有左侧臂丛出生麻痹。 超急性暴露显示C5和C6破裂。 腓肠神经移植到上躯干前节，上躯干后节和用纤维蛋白胶固定的肩胛上神经。 孩子仰卧，头向右。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.13  A，B，用于C5-7破裂和C8-T1撕脱的组合移植。


图.14  T2，T3和T4神经转移到肌皮运动分支进行二头肌重建。


图.15  脊柱附件手术治疗肩胛上神经转移。 A，触诊侧卧位和解剖标志的患者。 B，在肩胛上切迹远端分离的肩胛上神经。 C，肩胛上神经切口释放和肩胛上神经特写视图。 D，脊髓旁侧神经深部辨认为斜方肌。 E，脊柱附件肩胛上神经转移。 F，用缝线和粘合剂进行神经接合。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.16  桡骨至腋神经移位技术。 A，患有C5和C6的小孩的后臂暴露。 B，腋窝神经及其分支离开四边形空间时的分离。 C，将特定的神经分支分离到三头肌的外侧，长和内侧头部。 通常选择通向内侧头的神经分支作为供体神经。 D，向内侧头部的神经分支被锐利地切割并且反射向腋下神经，所述腋神经已经被切割成靠近圆形小分支。 E，神经末端用9-0尼龙缝合线和纤维蛋白胶粘合。 在这种情况下，将神经管放置在修复部位周围以增强。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.17  桡骨至腋神经移位技术。 A，孩子的右臂内侧切口。 红色血管循环是在肌皮神经的肱二头肌运动分支周围，黄色血管循环是在尺神经周围。 B，从肌皮神经到二头肌肌电分支。 C，沿尺神经的纵向神经切断术，以识别个体组织束并分离消耗性运动组件。 相邻的平行神经是内侧前臂皮肤。 D，将尺神经至外肌的群束分开并转移至肱二头肌运动支。 E，使用9-0尼龙缝合线和纤维蛋白胶将尺神经的组束束缚到二头肌运动分支。 在这种情况下，将神经管放置在修复部位周围以增强。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.18 使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确定的射线照片类型。 A，I型（正常）盂肱关节的MRI（与正常侧，对侧相比，关节盂<5度的差异）。概述了从肩胛骨的脊柱通过肱骨头延伸的分叉线。箭头指示后内侧象限中的角度。从这个测量中减去90度以确定关节盂的版本。 B，肩关节II型畸形盂肱关节的CT扫描。畸形是最小的（关节窝型与正常对侧相比> 5度差异，没有证据表明肱骨头后半脱位）。 C，类型畸形的盂肱关节的MRI。关节盂中度畸形伴肱骨头后半脱位（<35％的头部位于肩胛骨前方）。示出肩胛骨线和指示关节盂的前部和后部软骨边缘的切线。箭头指示后内侧象限中的角度。 D，IV型盂肱关节的MRI检查。有渐进性畸形（假关节盂窝）和半脱位。 (From Waters PM, Smith GR, Jaramillo D: Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 80:668–677, 1998.)


图.19  牢固稳定胸腰节以确定盂肱关节外旋量。 一只手用于稳定肩胛体，另一只手用于旋转肩部。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.20  外旋90度的外展，同时稳定肩胛骨抵抗胸部。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia).


图.21  右肩外旋和外展受限儿童的临床照片。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia).


图.22  后入路是婴儿臂丛神经出生麻痹中最有用的。 A，孩子坐在妈妈的膝上，超声波定位在肩膀后部。 B，超声波探头沿肩胛骨脊柱和肩部旋转到外部和内部旋转进行动态成像。 C，肩胛骨周围有低回声软骨，位于关节盂内肩胛骨后缘轴线的前方。 D，肱骨头发育不良的肩膀远离肩胛缘。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.23  关节镜下释放一个增厚的前囊和部分肩胛下的释放，用于治疗14个月大的儿童的内旋和内收对称性。


图.24  用于开放关节复位和肌腱转移的技术。 A，腋下切口周围背阔肌和大部分圆锥形。 B，腋下神经深入到背阔肌和大圆肌的识别。 C，操作肌肉背阔肌背阔肌和大圆肌。 D，开放性关节复位，保护腋神经。 E，使用经骨缝合线的背阔肌和腱主要肌腱的转移。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.25  外部旋转器过长会导致内部旋转失效。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.26  将背阔肌和大圆肌转移到大结节上的肩袖插入技术。 A，后腋后切口从背阔肌背肌腱至后肩角。 B，背阔肌和圆肌主肌腱追踪到肱骨的插入并释放一条骨膜。 C，后三角肌和三头肌之间的间隔被隔离。 D，将缝合线放入棘突间和棘上插入之间的间隔。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.27  切开肱骨截骨术以预防疤痕肥大。


图.28  肱骨近端截骨术后X线片内固定。


图.29  A，患有外展和内旋挛缩患者的临床照片。 B，截骨的X线片设计用于增加外旋和减少外展。


图.30  9岁患者在肱骨截骨前留下残余BPP和肩关节半脱位。 A，明显缩短肱骨节段。 B，缺乏被动的外部旋转。 C，关节窝后肩可触及的充满度。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.31  一名18个月的患者伴有锁骨下臂丛神经损伤，无肘关节屈曲，以及沿前臂缺乏软组织。 A，背阔肌肌肉在胸大肌下方移植前在胸背神经血管蒂上收获。 B，背阔肌肌肉通过胸大肌后进入手臂以恢复肘关节屈曲。 C，术后右肘屈曲，严重愈合后腋窝切口。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)


图.32  八岁男性残留右全臂丛神经麻痹和固定前臂旋后畸形。 A，临床畸形。 B，曲线切口和掌侧前臂全部内容的识别。 C，在尺骨的远端切开桡骨并手动移向尺骨近端。 D，将前臂旋转到所需位置，并使用动态压缩将尺骨固定到远侧桡侧。 E，截骨部位后右前臂的最终位置。 (Courtesy of Shriners Hospitals for Children, Philadelphia.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition