手外科的手术操作解读:60-39 关节挛缩「图解」

图.1  一个演示的特点：肩内旋伸直肘部和手腕屈的孩子。


图.2  带有吹口哨表情，屈曲指和紧握拇指的2A型远端关节骨疣（Freeman-Sheldon综合征）。 A，吹哨脸的面部特征。 B，手与屈曲指和紧握的拇指。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.3  远端关节骨疣9A型（Beals综合征）。 A，外耳上螺旋的特征性皱的外观。 B，关节挛缩及近端指间关节挛缩。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.4  远端关节弯曲转8A型（埃斯科瓦尔综合征）。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.5  在鼻梁上，有一名儿童，他表现出与血管瘤的特征相。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.6  摄入工作表对孩子的全面评估很有帮助。


图.7  自适应设备，以方便喂养。 A，勺子在嘴里舀食物。 B，将勺子放置在自适应支架上。 C，食物放在嘴里。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.8  没有肘部弯曲或肩部外旋不足的儿童将使用交叉抓握模式。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.9  A，术中照片和B，通过内侧入路进行肱骨旋转截骨的前后位X线片。 注意与胳膊的长度相比，相对较小的肱骨口径，这在患有肌发育不良的儿童中经常见到。


图.10  一个三角楔可做成卷垫在枪手的位置保持手臂。 (Adapted from Zlotolow DA, Thomp-son SJ: Handbook of splinting and casting, Philadelphia, 2011, Elsevier.)


图.11  骨折矫形器可用于保护截骨部位直至达到结合。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.12  一个沙漏夹板（A）可以用来帮助手术前后获得更多的肘关节屈曲，前提是患者至少有60度屈曲。 替代方案包括前后夹板（B）或可调式静态渐进夹板（C）。


图.13  孩子们可以通过将前臂靠在膝盖（A），桌子（B）或另一只手臂（C）上或通过外展肩膀并允许重力弯曲肘部（D）来使用肘部的被动弯曲来喂养自己。。


图.14  肘关节屈曲挛缩的孩子通常在肘窝。


图.15  释放肘延伸挛缩需要转移尺神经（A），创建“V”形远端三头肌肌腱瓣（B），释放后囊（C），抬高肱三头肌内侧头 D）以及以“V-to-Y”方式修复肱三头肌（E）。 术后夹板包括沙漏夹板（F）。


图.16  患有关节痛的八岁男孩，并没有主动屈肘。 A，好的被动肘关节屈曲。 B，胸背神经血管蒂收获双极背阔肌。 C，背阔肌从背部到臂前部转移。 D，背阔肌附着于肱二头肌完成屈肌成形术。在背屈肌成形术为手口活动接受屈肘。 (A to D, Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.17  创建单骨前臂需要桡骨和尺骨截骨。 尺骨截骨在桡骨骨切开术（A）近端1cm处进行，以便一旦将桡骨远端骨片固定到尺骨近端骨折处（B），切骨端就可以重叠。


图.18  手腕伸长有限的儿童将使用伸趾腱伸展手腕，导致腕屈曲，掌指伸展和指间屈曲之字形畸形。 这些患者是极好的腕部切除和肌腱转移手术的候选人。


图.19 腕骨楔形截骨术对于纠正屈曲和腕部尺骨偏离挛缩是理想的（A）。 （E）和尺桡腕伸肌（ECRB）肌腱均被识别（B）。 用刀或锯在中腕关节上切除腕骨（C）。 克氏针导丝前进通过截骨部位（D），并放置骨水泥缝线（E）。 切骨术用缝合线和克氏针组合（F）固定。 然后将ECU传送到ECRB（G）。


图.20  关节手术儿童拇指挛缩的手术算法。 子类型A被动更正，子类型B不可更正。


图.21  存在用于扩大第一网页空间的多个折页选项。 （A）轻度挛缩的四瓣Z型成形术是可靠的。 更严重的挛缩可能受益于背侧推进皮瓣（B）。 如果拇指被扣紧并且第一个腹板空间收缩，那么指旋转（短剑）翻盖是一个很好的选择（C）。 如果在一个细高皮瓣之后，皮瓣空间仍然很紧张，则皮瓣可以延伸到一个背皮瓣（D）中。


图.22 指旋转瓣是关节腔内拇指的主力瓣。 皮瓣的四肢应该具有相同的长度，最多具有3：1的长宽比（A）。 切开掌指弯曲折痕以形成插入瓣（B）的空间。 将筋膜分开到第一背侧骨间和内收肌部位，以扩大腹板间隙（C）。


图.23  如果拇指和手指可移动但不能相互对抗（A），则可以考虑拇指重新取向切骨术。 一个皮瓣，用来打开第一个网络空间。 掌骨的基部在肢体远端截骨以将腕掌关节置于伸展姿势（B）。 两根克氏针通过截骨部位（C）顺行驱动。 拇指位置优化为内旋，外展和外展，截骨术用两根克氏针固定。 （D）完成皮瓣关闭。


图.24 对于1B型拇指，掌指软骨（MCP）软骨和小口瓣是一种可靠的选择（A）。 提升细缝瓣后，在拇指MCP接头上形成一个单独的切口。 关节暴露在拇长伸肌和拇短伸肌之间，并且侧副韧带被分开（B）。 用往复锯除去掌骨头部，然后切除近节指骨的关节面（D）。 在3岁以上的儿童中，骨化核指示该物理靠近（E）。 固定软骨和关闭皮瓣显着改善了手的外观（F）。


图.25  手中没有手功能的患有肌发育不良的小孩的典型位置。 手指僵硬，几乎完全伸展。 拇指是2B型。


图.26 如无法将物体放在手中的孩子所看到的那样，屈曲指会干扰功能。 他的拇指与他无名指的背部相反（A）。 放射照片通常在近端指间关节（B）表现出萎缩性髁突。 完成拇指掌指软骨和小梁瓣以及长指和无名指的凸肩指间释放。 沿最大张力线（C）制作Z形整形，和指浅屈肌被释放（D）。 随访时的临床表现得到改善（E）。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition