手外科的手术操作解读:60-34 外伤性臂丛损伤「图解」

图.1  解剖臂丛神经。 臂丛神经损伤的定位取决于对臂丛神经解剖的详细了解。 这个插图在初次评估时与患者进行了评估。 LSS，下肩胛下神经; MABC，前臂内侧皮神经; MBC，臂内侧皮神经; TD，胸背神经; USS，上肩胛下神经。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.2  A至D，牵拉臂丛神经损伤可能导致同一患者的不同程度的神经损伤。 这种损伤包括脊髓神经根的撕脱伤（节前损伤）（出于实用目的，不能被修复），不同程度的伸展（节后损伤）（有时可能自发恢复）和神经或躯干外孔破裂用手术修复）。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.3  通常可以预测伤害模式。 当肩部被迫向下并且头部被迫到另一侧时，会发生上臂丛神经损伤。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.4  必须在术前和术后准确记录运动和感觉结果。 大多数臂丛神经外科医生使用Merle d'Aubigne介绍的这种格式的一些变化来记录数据。


图.5  如左眼所见，Horner综合征（即上睑下垂，瞳孔缩小，无汗症和由交感神经麻痹引起的眼内炎）与C8和T1神经根的撕脱有关。 (By permis-sion of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.6  脊髓造影显示两个右侧颈部伪脊膜囊肿（A），其中一个在轴向计算的断层图像上显示（B）。 左侧是正常的。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.7  经典锯齿形皮肤切口用于探查臂丛神经损伤患者从椎间孔到终末分支水平的臂丛神经。 根据需要可将切口的远侧肢体伸入手臂。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.8  作者的首选皮肤切口用于手术探查胸腔丛。 横向颈部切口允许暴露锁骨上臂丛和脊髓副神经。 三角皮肤切口允许暴露臂丛神经的锁骨下部分。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.9  关键的解剖标志包括肩胛舌骨肌和胸小肌。 臂丛神经的锁骨上部分位于肩胛舌骨肌深部，锁骨下部位于胸小肌深部。 这些肌肉在连字之间进行分割以便稍后逼近。 通过解剖三角形凹槽，侧索是最浅的结构。 在这个例子中，上躯干和C7神经破裂并且C8神经被撕脱（注意附着于肿胀的背根神经节的根部）。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.10  暴露锁骨上臂丛神经。 有助于识别各种神经的其他标志包括来自C5神经的膈神经和经常穿过C7神经的横颈（肩胛）动脉。 C8神经位于锁骨下动脉正上方和后方，而T1神经几乎直接位于动脉后方。 对前斜角肌的一部分的分割和切除对于获得脊神经的近端暴露是必需的。 (Copyright ©   Elizabeth Martin.)


图.11  在锁骨下臂丛神经暴露往往与锁骨上臂丛神经探查同时进行。 L，下躯干; LC，侧索; M，中间主干; MC，内侧索; PC，后索; U，上躯干。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.12  术中神经动作电位在上躯干（UT）神经瘤中连续进行。刺激C6和侧索记录。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.13  臂丛神经的解剖重建在可能的情况下用内部神经移植物完成：C5到肩膀目标，C6到肘屈肌，和C7到伸肌。 A，肩胛上神经; B，后分裂，上躯干; C，前分裂，上干; D，后分裂，中间主干。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.14  腓肠神经是神经节后病变间置神经移植的常用供体。 此例与患者讨论切口，技术和发病（预期感觉丧失和足背外侧神经性疼痛的潜在可能）。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.15  A，一个破裂的C5神经被用作供体轴突源。 B，已经准备了三个腓肠神经移植物来重建肩膀目标。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.16  用组织粘合剂修复神经。 首先将移植物股线粘合在一起（A），移植物末端用锋利的刀片（B），然后用常规的神经外膜缝合线（C）贴合。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.17  脊髓副神经的病程。 在锁骨上方几厘米的斜方肌前表面上的锁骨上切口的外侧部分可以很容易地识别神经。 (By permis-sion of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.18  将脊髓副神经转移到肩胛上神经。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.19  该患者的C5-C7病变在将脊神经副神经转移到肩胛上神经后恢复了良好的外旋。 注意锁骨上横切口。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.20  脊髓副神经可用于神经化肌皮神经（如图所示），或用夹层移植物使二头肌和臂丛神经分支神经化。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.21  尺骨束转移到肱二头肌运动分支（Oberlin法）。 A，二头肌运动分支被确定并从肌皮神经中仔细解剖。 B，尺神经经历内部神经分解，并且使用神经刺激器来选择适当大小的来刺激手腕屈曲而不刺激内在手功能。 C，将尺神经束分开，并在手术显微镜下转移至肱二头肌运动分支。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Educa-tion and Research. All rights reserved.)


图.22  Oberlin在神经修复之前转移的手术例子。 B，二头肌运动总支; UN, 尺神经。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.23  在尺神经束状转移后，二头肌体积和强度恢复良好。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Educa-tion and Research. All rights reserved.)


图.24  中间束状转移到肱动脉分支。 A，确定肱肌运动分支并从肌皮神经中仔细解剖。 B，正中神经被识别并经历内部神经分解。 神经刺激器用于识别刺激腕屈肌的适当大小的分束。 C，然后在手术显微镜下将正中神经束转移至肱动脉分支。 D，这种技术通常与尺神经束支传导至肱二头肌分支一起完成。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.25  解剖肋间神经。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.26  肋间神经采集。 A，乳房下切口。 B，肋间神经暴露的特写。 C，从肋软骨交界处到腋中线收获若干肋间神经后的全视野视图。 D，感觉和运动肋间神经分别注定目标感觉和运动神经转移。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.27  肌皮神经的二头肌分支的肋间神经化（T3-T4）。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Educa-tion and Research. All rights reserved.)


图.28  将右侧三头肌分支转移至腋神经（Leechavengvongs程序）。 A，皮肤切口。 B，四边形空间中的腋神经和三角形间隔中的桡神经和三头肌分支的识别。 C，选择长头三头肌运动分支并转移到腋神经的前分支。 D，无需紧张的直接神经修复。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.29  将右侧三头肌分支转移至腋神经（Leechavengvongs程序）。 A，已确定腋神经（AN），桡神经（RN）和三头肌分支（插图）。 注意腋神经的皮肤分支（CB）。 B，长头三头肌运动支（T）已经远端横切，即将被固定在腋神经前支（AN）。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.30  这名12岁男孩在12个月前开始出现孤立的腋神经损伤后行右侧三头肌运动分支转移。 术后10个月，他已经显示出三角肌的良好体积和完整的外展弧。 注意愈合的切口。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.31  对侧C7神经根据尺侧上方尺侧动脉和静脉使用血管蒂神经移植到正中神经。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.32  尺神经的血管解剖。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.33  带血管蒂的血管蒂尺神经移植物，包含上尺侧支动脉和静脉。 A指向节段性血管蒂，B指向纵向血管。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.34  Gracilis收获游离运作的肌肉转移。 A，收获始于远端暴露股薄肌腱，通过在锯齿上做出的纵向切口。在确定股薄肌腱之后，进行远侧大腿内侧切口以确定股薄肌肌腱结合处。虚线框是在B和C中进一步澄清的插入物。B，股薄肌腱（在脐带胶布带）在缝匠筋膜下面被识别;头侧肌腱是股薄肌，而尾侧肌腱是半腱肌。 C，在远侧大腿内侧切口中确定股薄肌肌腱连接。然后松开肌腱连接处和远端插入物之间的所有附件。 D，解剖近侧股薄肌，同时保持其周围的筋膜吊索以保护皮外穿支。带有肌皮穿孔的皮肤桨与肌肉一起被用作监视皮瓣。 E，在内收肌与股薄肌之间的间隔中识别出血管蒂和运动神经。尽可能向近侧解剖至股薄肌的肌分支。血管蒂与股深动脉血管横向切开，这需要血管穿支器与内收肌长肌的识别和结扎。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Educa-tion and Research. All rights reserved.)


图.35  完成臂丛神经撕脱术后重建前房的第一阶段手术过程是游离肌肉转移，以同时恢复肘关节屈曲和手指伸展。 股薄肌由脊髓副神经转移并支配。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.36  完成臂丛神经撕脱术后第二阶段的重建手术是恢复手指屈曲的游离肌肉转移。 股薄肌被转移并被第五和第六肋间（T5和T6）神经支配。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.37  肋间（T3和T4）神经传递到肱三头肌的运动分支也在第二阶段手术中进行，用于在完全性臂丛神经撕脱术后重建假体。 这种神经旋转的目标是稳定肘部对抗对抗屈肌。(Copyright © Elizabeth Martin.)


图.38  综合总结我们修改Doi’s第二阶段的修正程序。 第二次游离肌肉转移和肘关节伸展和感觉恢复的神经转移同时进行。 LAT。，侧索; M，运动; MED。，内侧索; POST。，后索; S，感觉。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.39  该患者屈肘和抓握不到两步双游离肌肉转移的患者获得良好的肘屈曲。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.40  在我们的一阶段自由运动的肌肉转移中，运动肌肉间转移到二头肌和游离运动的肌肉。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.41  复合突出我们目前一期手术实现抓取。副神经是用于恢复受损的肱三头肌。 运动肋间转移到本地的肱二头肌和游离的功能肌肉移植联合肘部和手指屈曲。 感觉的肋间嵴被转移到正中神经的侧索上。 LAT。，侧索; LCCMN，侧索对正中神经的贡献; M，运动; MED。，内侧索; POST。，后索; S，感觉的; SPA，脊髓副神经。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.42  A，下斜方肌腱转移开始于肩胛骨内侧切口以收获斜方肌下部。 B，术中照片显示通过这种方法收获的下斜方肌腱。 C，在使用跟腱移植物延长斜方肌腱后，它通过三角肌和冈下骨下方达到冈下肌插入的水平。 D，跟腱同种异体移植物适当张紧并固定在冈下骨迹上。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.43  通过将肌肉纤维从肌腱上取下来解剖冈太平肌并暴露冈下肌肌腱的腱部分。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.44  A，术中照片显示通过内侧切口收集并取回的下斜方肌和肌腱，并且解剖并且通过侧切口用非吸收性缝合线暴露和固定冈下肌腱。 B和C，在创建大型隧道后，可以从内侧切口到外侧切口取回下斜方肌，并且当肩部置于最大外旋中时可以直接修复下斜方肌和冈下肌的腱部分。 (By permis-sion of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.45  A，图显示的下斜方肌条腰骶筋膜延长标记。 B和C，将腰骶部筋膜对侧下斜方起源延长至同侧冈下肌插入。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.46  A，术中照片显示收获下斜方肌起源，通过两个单独的切口延长腰骶部筋膜，并通过近侧（上）切口取回肌肉。 B，术中照片显示将对侧斜方肌原点转移到同侧肩膀的便利性。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.47  A，从转移前的肩膀角度看多腱收获的绘制。 请注意，上/中间斜方肌收获时，在肩峰处插入骨质，用于转移。 B，多个肌腱转移到肩部，肩胛骨上部/中部斜方肌固定在肱骨近端。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.48  A和B，通过分离肌肉改变上/中间斜方肌转移，使用跟骨肌肉同种异体移植延长其骨插入，并将肌腱的骨插入连接到三角肌插入水平。 将TenoGlide（新泽西州Plainsboro的Integra生命科学公司）置于肩峰上以降低转移的斜方肌与暴露在肩峰之间的粘连风险。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.49  在臂丛神经损伤和正常的肩周肌功能的患者中治愈肩关节融合。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.50  作者首选Steindler手术重建肘关节屈曲。 A，皮肤切口。 B，解剖和分离前旋肌和手腕屈肌的共同起源，以及骨骺内侧骨片的碎片，同时注意不要损伤尺神经和正中神经和肱动脉血管。 C，带有旋前和腕屈肌的共同起源的骨碎片用螺钉和缝线锚定器固定到肱骨的前表面。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.51  三头肌肱二头肌转移。 A，肱三头肌已经操作，尺神经受到保护。 B，肱三头肌在确定并保护桡神经后，通过侧路转移到肱二头肌肌腱。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.52  带蒂双极背阔肌转移术治疗肘关节屈曲。 A，概述了背阔肌，并且在肌肉上设计了基于前部的皮瓣。皮瓣基于胸背动脉和静脉，并由胸背神经支配。手臂完全外展，缝合线每10厘米放置在肌肉中，以协助确定肌肉的静息长度。 B，背阔肌操作，近端原点与肱骨分离，远端插入游离切开。 Krackow型缝线置于近端肌腱中。 C，在足够大的胸大肌下形成隧道以通过背阔肌。当通过肌肉时，必须小心不要扭曲或扭曲血管蒂。将近端背阔肌腱用重度不可吸收的缝合线缝合到喙突上，并在前臂上创建隧道（或开放切口）至二头肌肌腱附着水平。 D，远端​​背阔肌肌管化（1）并缝合到二头肌肌腱和/或尺骨（2）。使用A中描述的先前放置的缝线将其张紧。皮瓣用于帮助皮肤闭合并且作为背阔肌活力的监测器。


图.53  作者首选的肘关节屈曲胸大肌移位方法。 A，胸大肌全部肿块与锁骨，胸骨和肋骨分离，同时取一部分前直肌筋膜。 注意指示移植物边界的虚线。 B，根据胸廓动脉和静脉的分支提高胸直肌前部筋膜的胸大肌，并由内外侧胸神经支配。 C，将胸大肌的肱骨附着物缝合到肩峰上，并将胸大肌与前直肌筋膜的起源缝合到肱二头肌肌腱上。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.54  转移胸大肌进行肘关节屈曲。 A，皮肤切口包括大范围的切口，从腋窝开始，弯曲穿过胸部，并且头部朝向同侧腹直肌水平。 第二个切口暴露肘窝和肱二头肌腱。 B，仔细解剖胸大肌的两个头部，同时保留神经血管束。 另外，从直肠得到一条长筋膜条以延长转移（保持在外科医生的手指上）。 C，将前直肌鞘在被缝合到二头肌腱之前被包裹。 肱骨近端附件固定在锁骨上。 D，创建隧道，肌肉在两个切口之间通过。 然后将胸大肌缝合到二头肌肌腱的远端。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)


图.55  游离运动的肌肉转移为肘关节屈曲在最初在伤害后出现的患者。 在这个例子中，脊髓副神经被转移到股薄肌运动分支。 或者，可以使用肋间神经，这取决于神经源的可用性。 胸廓血管用于血管修复。 (By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition