手外科的手术操作解读:60-33 四肢瘫痪「图解」

图.1  为了确定患者是否在第2组或第3组，医师可触诊伸肌桡侧短伸肌（ECRB），长扁平肌和桡侧伸肌（ECRL），这是一种球状肌。 在瘦个体中，当测试肌肉力量时，可以触摸两个肌肉（豆标志）。 如果Bean标志存在，表明ECRL和ECRB都在发展，并且患者具有4或5级的手腕伸展强度，则患者在第3组中，并且可以触摸ECRL的肌腹。


图.2  肘部，前臂和手部的肌肉节段神经支配。 虽然未在此图中显示，但三角肌和肱二头肌均从C5-C6水平受到支配。 三角肌和肱二头肌都比三头肌从颈部线上的更高水平获得神经支配。 (See Zancolli EA: Structural and dynamic bases of hand surgery, ed 2, Philadelphia, 1979, JB Lippincott.)


图.3  二头肌到三头肌转移。 A和B，肱二头肌肌腱（BT）和二头肌腱膜松解（BA; 肱二头肌腱膜）被释放，并且肌肉腹部通过前切口向近侧移动。 C和D，将肱二头肌在皮下平面的手臂内侧改道，并通过将肌腱“尾巴”编织到三头肌肌腱中而插入。 E，将肱二头肌肌腱直接插入鹰嘴骨隧道中，用粗缝线系在骨头上。 这提供了强大的固定，允许相对较早的操作。


图.4  三头肌到三头肌转移。 A，肌腹部的后部边缘被隔离，尽可能多地保留腱索插入。 B，将肌腱移植物放入三角肌腹部和三头肌腱膜的远端。 C，使用筋膜而不是肌腱移植物。 通过骨隧道直接插入鹰嘴可以用任何一种移植物进行。 (Copyright © Elizabeth Martin. See also Moberg EA: Surgical treatment for absent single-hand grip and elbow extension in quadriplegia. J Bone Joint Surg Am 57:196–206, 1975.)


图.5  Zancolli重新调整二头肌腱插入提供前臂内旋的方法。 一半肌腱穿过桡骨颈后方（A），然后缝合到剩余的二头肌腱（B）中。 (Copyright Elizabeth Martin. See also Zancolli EA: Structural and dynamic bases of hand surgery, ed 2, Philadelphia, 1979, JB Lippincott.)


图.6  手腕驱动的屈肌铰链夹板采用协同作用原理。 当手腕伸展时，手指弯曲使其与固定的拇指接触。 当手腕弯曲时，手指伸展。 (Courtesy of T. Engen, MD. Copyright Elizabeth Martin.)


图.7  肱桡肌（BR）转移到桡侧腕伸肌（ECRL）和桡侧腕伸肌（ECRB）。 一个重要的技术细节是BR肌肉腹部必须完全移动到肘部，注意保护其从桡神经的神经供应。 作者更愿意将BR三次织入腕伸肌（ECRB）。 通常ECRL不包括在接合点（见正文）。


图.8  经典的Moberg被动式关键捏合重建包括拇指屈肌长（FPL）固定至旋前方肌近端的桡骨以及指间关节（IP）关节的克氏针固定以防止过早屈曲（Froment符号）。 额外的可选步骤包括A1滑轮释放，以增加掌指关节（MP）关节的FPL扭矩，并将拇短伸肌固定到背侧第一掌骨以避免MP超屈曲。 正如文中所述，这种经典组合很少使用，因为它经过了许多修改。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图.9  微型刀片板腕掌（CMC）融合。 使用稳定的内固定最好实现CMC融合; 这允许在手术后4周时肌腱转移准备进行主动运动时允许操作手。


图.10  拇长伸肌（EPL）肌腱固定术是通过伸肌支持带，在利斯特结节周围编织并回到本身。 如果需要，可以通过在李斯特结节处的骨锚缝合来增加该环。 APL，拇长展肌。


图.11  分离拇长屈肌（FPL）远端韧肌。 A，背侧和手掌切口。 B，将FPL的径向一半转移到拇长伸肌（EPL）通过稳定掌指关节和指间关节来改善拇指内在平衡，从而提供更有效的横向夹捏。 CMC，腕骨与掌间; ECRB，桡侧腕短伸肌; ECRL，桡侧腕长伸肌。 (See Mohammed KD, Rothwell AG, Sinclair SW, et al: Upper limb surgery for tetraplegia. J Bone Joint Surg Br 74:873–879, 1992.)


图.12  内收，对掌成形术。 运动作为“原位肌腱移植物”被转移到瘫痪的屈肌浅部。它围绕手掌筋膜“滑轮”重新布线，以双重插入，控制拇指旋转并稳定掌指关节和指间关节，以获得更有效的外侧捏。 肱桡肌（BR）通常用作第5组的运动神经，尺侧腕屈肌用于第7组或第8组.FDS，指浅屈肌; EPB，拇短伸肌; EPL，拇长伸肌; PL，掌长肌。 (See House JH, Shannon MA: Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient. J Hand Surg [Am] 10:22–29, 1985.)


图.13  阶段1（伸肌阶段）House对于第5组患者的两阶段重建。A，内固肌腱固定术可能因不适当的指间延伸而进行。游离肌腱移植物通过血管，手掌至深部横向掌骨韧带和第二掌骨周围，并编织并缝合到相邻手指的侧带和中央滑动中。同样的技术可以用于戒指和小指（第四掌骨周围）。 B，通过将肌腱固定在桡骨远端的“马蹄形窗口”中，通过重缝合来平衡所有四根手指的相对张力，从而完成伸肌腱膜的腱固定术（EDC）。通常将拇长伸肌（EPL）和拇长展肌（APL）（通过第三背侧腔室重新排列）穿过李斯特结节并编织在一起以提供平衡的拇指外展和延伸，并围绕伸肌支持带环缝合。 (Copyright Elizabeth Martin. See also House JH, Shannon MA: Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient. J Hand Surg [Am] 10:22–29, 1985.)


图.14  House重建的第2阶段（屈指相）包括桡侧伸长肌（ECRL）与深屈肌腱（FDP）肌腱转移和内旋肌（PT）到拇长屈肌（FPL）肌腱转移。 另一种选择是对FDP和肱桡肌进行FPL肌腱转移的ECRL。 (Copyright Elizabeth Martin. See also House JH, Shannon MA: Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia: a comparison of two methods of thumb control in each patient. J Hand Surg [Am] 10:22–29, 1985.)


图.15  左右侧组织由供体肌腱插入穿过受体肌腱中的一个切口，“十字”在两侧来回运行3-0个不可吸收缝线，在两侧来回缝合一个双环3-0不可吸收缝线每个肌腱游离结束。


图.16  A到C，Zancolli的套索手术是一种固有的平衡手术，可用于改善掌指关节屈曲，并通过早期数字“卷起”来减少指间关节屈曲畸形。FDP，深屈肌腱; FDS，指浅屈肌。 (Copyright Elizabeth Martin. See also Zancolli EA: Structural and dynamic bases of hand surgery, ed 2, Philadelphia, 1979, JB Lippincott.)


图.17  内在肌腱固定技术。 特写视图展示了从深部横向掌骨韧带下方的游离移植物编织，与侧带一致，并进入中央滑动。 这可以模拟移植手掌与MP关节轴线的MP弯曲和背部到PIP关节轴线的PIP延伸的内在功能（另请参见图.13，A）。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition