手外科的手术操作解读:60-32 痉挛「图解」

图.1  并发矫正肘关节和腕关节屈曲畸形对改善肢体功能非常重要。 A，手腕和肘关节屈曲畸形。 B，单独弯头矫正会使手腕弯曲。 C，单独矫正手腕并不能改善患者将手放置在太空中的能力。 D，手腕和肘部的矫正使手处于中立位置并达到最大伸展距离。


图.2  在上肢痉挛姿态。 A和B，肩部内旋，肘关节屈曲，前臂内旋，手掌拇指和主动腕关节伸展。 C和D，腕指屈曲和尺偏差，手指颈部畸形。 (Courtesy of Shriners Hospital, Philadelphia, and Children’s Hospital, Los Angeles.)


图.3  肩部的外旋和外展姿势很少，并且显著限制了功能。 (Copyright © Michelle Gerwin Carlson.)


图.4  福克曼测试数字屈肌腱松紧度。 A，手指在手腕弯曲时保持伸展。 B，手腕伸出手指伸出手指。 没有屈肌腱松紧度，手腕应该是完全伸展的。 手腕延伸至小于中性（Volkmann角度）表示需要手术干预。


图.5  A和B，动态拇指手掌畸形屈曲进入手掌并延伸数字并干扰抓握并防止对大型物体的操纵。 C和D，伴有固定关节退行性改变和皮肤和软组织挛缩的严重拇指挛缩。 (A, Copyright Michelle Gerwin Carlson. C and D, Reproduced with permission of Children’s Orthopaedic Center, Los Angeles.)


图.6  肘部动态肌电图。 A，正常阶段控制最大收缩。 请注意在屈曲和伸展之间发生交替。 B，在这名患者中，失去了阶段性的控制，并且屈肘和伸展时肘屈肌激发。 C，正常功能使用。 要求病人抬起一个轻的物体，并且收缩量从最大努力下降（与A比较）。 D，在这名患者中，功能分级丧失，因为即使患者抬起一个轻的物体，也几乎达到最大的收缩。 BR，肱桡肌; Flex，弯曲; Ext，扩展。


图.7  严重弯曲手腕的夹板很困难。 手腕的Volar夹板刺激了手掌，增加了病理性屈曲反应，这往往会使患者“挠出”夹板。 背侧夹板机械无效。 (Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.8  A，克氏针以斜角钻出以模拟矫正量，精细锯片用于截骨术。 B，肱骨外旋，截骨减少，并应用钢板和螺钉。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.9  A，使用双板固定的盂肱关节固定术。 B，肩部定位在30度的外展，30度的内旋和30度的前屈，以便进行手部 - 口部活动。 (Courtesy of Shri-ners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.10  肘关节屈伸部分伸长。 A，通过肘前窝的横切口，横断纤维束，识别并保护神经血管束和外侧前臂皮神经。 B，“Z”伸长的二头肌腱与内侧和外侧的切断。 C，通过肌肉与肌肉交界处的肱肌分节段延长和通过同一切口从肱骨远端的近侧肱骨近端骨膜下释放。 扩张后，用三根缝线固定肱二头肌肌腱重叠区。


图.11  肘静脉挛缩释放。 A，术前患者肘部有严重的静态屈曲挛缩; 即使患者睡着，被动伸展仍然超过90度。 B，“Z” - 肘前窝切口。 C，外侧前臂皮神经受到保护。 D，横纹肌纤维横断。 E和F，二头肌肌腱是“Z”加长的。 G和H，肱骨髁上肌切开术和骨膜下解剖起源。 请注意，保留桡神经分支到肱桡肌。 I，肱肌腱在二头肌深处可见，神经血管束向内侧缩回。 J，分数长度和肱肌切开术。 K，在完全释放前囊后，用“ethibond”缝线修复“Z”加长的二头肌肌腱。 L，术后肘关节伸展。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.12  屈肌起源幻灯片。 A，严重的手腕和手指屈曲畸形。 B，尺骨边界切开，尺骨神经移位，并从骨膜和骨间韧带解剖所有旋前和屈肌前臂和手指肌肉起源。 C，可以实现完全外在的手腕和手指伸展; 内部可以分开发布。 D，在引流管上关闭并在全手指和腕部延伸部位进行铸造。 (Reproduced with permission of Children’s Orthopaedic Center, Los Angeles, and Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.13  指导者改线。 通过前臂中间纵向切口（A），将旋前器从桡骨处插入，并穿过骨间隔（从手掌到背侧）（B和C）和附着在背径向桡骨钻孔（D和E）。 F，闭合切口，被动改善旋后。 (Reproduced with permission of Children’s Orthopaedic Center, Los Angeles.)


图.14  具有良好活动手指扩展但缺少腕伸展的患者。 (Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.15  屈肌腱向伸肌桡侧短肌转移。 A和B，尺侧屈肌腱通过两个掌侧切口收获，一个在豌豆骨的远端，另一个在中前臂。 可以使用远侧插入的肌腱剥离器收获尺侧腕屈肌。 C，将肌腱缠绕在前臂上以标记伸肌桡侧短肌腱的附着部位。 D和E，然后可以在这个位置做出切口并且肌腱皮下穿过。 F，从Subcu-taneous隧道获得的长度允许以Pulvertaft方式轻松组成。 (Courtesy of Shriners Hospital, Philadelphia.)


图.16  伸肌桡腕伸肌桡侧短伸肌转移。 A，尺侧腕伸肌腱通过两个背侧切口收获，一个在腕骨远端，另一个在中前臂。 B，将肌腱包裹在前臂上以标记附着于伸肌桡侧短肌腱的部位。 C，然后可以在这个位置进行切口，并且将拇长伸肌从第三腔室转移到第一腔室。 D，确定桡侧腕伸肌，肌腱皮下穿刺（E和F）。 使用Pulvertaft组成（G和H）完成转移并将手腕（I）稳定在中间位置。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.17  内旋肌腱（PT）肌腱采用骨膜条收获并转移至桡侧腕伸肌腱（ECRB）肌腱。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.18  肱桡肌腱被释放并移动到前臂的近端三分之一处，以最大限度地利用偏移。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.19  手指扩展评估算法。 EDC，指总伸肌; FCU，尺侧腕屈肌; FDP，指深屈肌; FDS，指浅屈肌; FPL，拇长屈肌。


图.20  手腕关节固定术。 对于骨骼成熟的静态挛缩（A至C）的适应症可能需要额外的屈桡腕关节屈肌腱膜手术，尺侧屈肌腱和掌长肌。 D至H，背侧切口与拇长伸肌和第四室和第二室抬高移位；近排腕骨切除术，去除软骨表面；在压缩在中性的手腕固定。。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.21  屈肌腱紧缩。 A，紧密的手指屈肌让手腕伸展只有负45度，手指保持伸展。 B，手腕伸出时，手指不能被动地完全展开。 (A and B, Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.22  手指屈肌的部分延长。 A，切口位于手指屈肌肌腱连接处。 B，收缩尺神经血管束和桡侧屈肌腱（FCR），并暴露浅屈肌（屈指肌浅部[FDS]）。 C，在每个肌腱连接处的腱部形成两个斜切口（请参阅文字以获取精确位置）。 桥接肌肉纤维被保留。 然后可以收回屈指趾浅屈肌，并以类似的方式解决屈指趾深屈肌。 FCU，Flexor carpi ulnaris。


图.23  A，浅表肌腱转移。 将四根浅表肌腱远端缝合在一起并横切以进行转移。 深部肌腱在近端缝合并切割。 手指伸展，并且表浅肌腱的远端大体上缝合到远端肌腱的近端。 B到F，浅表肌深部肌腱转移的术中照片。 (A, From Keenan MA, Kozin SH, Berlet AC: Manual of orthopaedic surgery for spasticity, New York, Raven Press, 1993.)


图.24  九岁，痉挛性拇指手掌畸形，拇指起点滑动。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图.25  拇指掌畸形矫正。 A，拇指手掌可防止患者抓住瓶子。 B，双重对立的“Z”型 - 用于释放拇内收肌和第一背侧骨间。 C，内收肌显影，第一背侧骨间背侧。 D，肌肉附件完整保留内收肌腱部分。 E，完全释放内收肌和第一背侧骨间肌。 F，手术后的外观。 G，患者现在可以抓住一个瓶子。 (A to G, Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.26  拇长伸肌（EPL）改道。 A，从第三背侧隔间释放拇长伸肌后，通过远端的茎状桡骨切口识别拇长伸肌。 收集基于近侧的拇长展肌滑（APL）并缝合至桡骨骨膜，为拇长伸肌创建径向滑轮。 B，复发后，拇长伸肌具有牵拉伸展线。 C，术中照片显示未治疗的拇长伸肌的牵拉，导致拇指射线和指间延伸的内收。 D，重发拇长伸肌后，其拉力引起拇指外展。 EPB，拇短伸肌。 (C and D, Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.27  肱桡肌为拇短伸肌（EPB）转移。 A和B，通过横向切口，向远侧采集肱二头肌，并向近侧采集EPB。 EPB编织到肱桡肌; 或者，可以在两个肌腱之间放置外科结。


图.28  A，创伤性脑损伤后手指的多个天鹅颈畸形。 B，请注意，关节屈曲不会丢失。


图.29  该患者已经释放长屈肌，但内在肌肉未被解决。 手指的严重掌指屈曲和近端指间延伸显着限制了功能，并且他仍然存在叉指型卫生问题。 (Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.30  和内在间和蚓状肌解除隔离。 (From Keenan MA, Kozin SH, Berlet AC: Manual of orthopaedic surgery for spasticity, New York, 1993, Raven Press.)


图.31 内在加上（A）和内在减去畸形的照片。


图.32  A至C，远离Guyon运动的尺神经的运动分支的分离。 (From Keenan MA, Kozin SH, Berlet AC: Manual of orthopaedic surgery for spasticity, New York, 1993, Raven Press.)


图.33  中央滑动腱切断术治疗天鹅颈畸形。 A，在近端指间关节近端做横向切口，并进行中央滑移的切开术，使横带完好无损。 B，术前天鹅颈畸形。 C，愈合的切口在近端指间关节附近可见。 D，术后矫正天鹅颈畸形。 (B to D, Copyright Michelle Gerwin Carlson.)


图.34  掌指关节固定术后的前后位X线检查及无头螺钉内固定。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition