手外科的手术操作解读:60-31 正中、桡骨、尺神经肌腱转移原则「图解」

图.1  A-D，描述的远端附着技术，Littler，Riordan和Royle-Thompson所述的远端附着技术。 AbPB，拇短展肌; AdP，拇内收肌; EPB，拇短伸肌; EPL，拇长伸肌; FDS，屈指趾浅表。


图.2  由于神经疾病导致双侧T1神经病变的患者。 A，在伸出指示固有的（EIP）对手成形术之前左手，在逆向拇指和食指侧面之间横向“挤压”。 患者只能从桌面拿起物品，前臂完全旋前。 B，在EIP对手成形术之后的右手显示拇指至指数纸浆夹捏现在是可能的。 这允许患者从平坦的表面拾取物体而不需要完全的前臂内旋，并且允许人们更好地看到正在做什么。


图.3  A，B，可怜的Bunnell浅表（屈指趾浅表）转移。 豌豆中没有固定的滑轮。 转移已经发生，并且现在更多地作为掌指关节的屈肌而不是真正的伸直/反手。 令人满意的反对者需要靠近豌豆的固定滑轮。


图.4  食指固有伸肌（EIP）转移。 A，将肌腱分开并送入大的腕骨手腕切口; 这可能需要在伸直韧带远端的手背上额外切口，其中EIP和指伸肌（EDC）肌腱可以彼此附着。 B，EIP的肌肉腹部被操作并放置在腕部的尺侧，其肌腱通过腕部周围的皮下隧道到达拇指掌指关节的切口。 C，然后将转移缝合到拇短展肌（APB）肌腱上。


图.5  Huber展肌手指最小（ADM）对位成形术。 需要两个切口来暴露和转移ADM（Abd。dig。v。）。 神经血管结构在其深部和径向方面向近侧进入肌肉。 肌肉从其他小鱼际肌肉中解放出来，并且它在豌豆肌（P）上的起源被提高，同时保持与尺侧屈肌腱（F.C.U.）的肌腱的腱附着。 然后，ADM在其长轴上旋转180度，并通过皮下到达拇指MP关节的区域。 远端附着在APB肌肉上。 柔性。 最小屈肌者，最小屈肌者; 下午。 lig。，豌豆骨掌骨间韧带。 (From Littler JW, Cooley SGE: Opposition of the thumb and its restoration by abductor digiti quinti transfer. J Bone Joint Surg Am 45:1389–1484, 1963, with permission.)


图.6  A，B，Huber拇指展肌手术后恢复功能恢复，至少部分是因为拉力方向确实来自豌豆骨。


图.7  Camitz转移。 手掌腱长伸出一条手掌腱膜并连接到拇趾短展肌插入。


图.8 一名患者表现出长期腕管综合征，并伴有外展肌肉萎缩，并丧失了外展和对抗性。 Camitz转移与腕管释放同时进行，并且恢复了良好的拇指消除。 拇指内旋由弱屈肌短拇指提供。


图.9  EDM转移为拇指的相对。 注意手术时的位置（A）以及拇指（B，C）的术后主动外展和旋转，即使手腕不动。


图.10  随着指间关节的超屈曲，如果食指与力量接触拇指，则出现拇指旋后的时刻。 称这为曲柄效应。


图.11  拇长屈肌（FPL）对掌成形术。 A，B，一位25岁的男性患者出现臂丛神经损伤，相当于内固定拇指。 拇指外在肌肉引起掌指关节伸展和指间关节（IP）关节超屈。 FPL 对掌成形术和拇指IP 关节融合术修复了短拇指屈肌和拇长伸肌（EPL）功能。 C-E，一旦演示被移除，改进的拇指功能就很明显。 EPL现在不是作为内收器，而是作为一个伸展器，而FPL现在用作短屈肌替换器。 转移的滑轮位于豌豆状肌肉，其远端附着物是拇短展肌腱。


图.12  Makin屈拇长肌（FPL）对掌成形术。 A，在拇指的桡骨上制作卡口切口。 桡骨神经血管束受到保护，近端指骨通过其周围的骨膜下解剖暴露。 屈肌鞘在整个长度上释放，以允许FPL肌腱回缩。 B，在近节指骨中做出斜截骨，并且FPL腱通过它，以使其远侧通过该骨的尺骨边界。 然后在桡骨通过掌骨颈之前，它在掌指关节的伸肌表面上运行。 C，然后用纵向克氏针固定截骨术直至结合。 (Redrawn from Makin M: Translocation of the flexor pollicis longus tendon to restore opposition. J Bone Joint Surg Br 49B:458–461, 1967, with permission.)


图.13  Oberlin’s拇长屈肌（FPL）反应良好。 A，在拇指的径向上做纵向切口。桡动脉神经血管束受到保护，并且屈指鞘在整个长度上释放以允许FPL腱缩回。 B，近端指骨的软组织附着物从其颈部向远端圆周释放至掌指关节（MP）;然后关节囊被完全分开并且FPL腱通过它，以使其远侧通过近侧指骨的轴的尺骨边界。然后在桡骨通过掌骨颈部之前穿过MP关节的伸肌表面。 C，然后将MP关节熔合并稳定直到结合。将FPL的位置固定在掌骨颈部的桡骨面上，方法是将拇短展肌的插入物分开，将FPL置于肌腱下，然后修复插入。这种转移可以通过指间关节而不是MP关节进行，在这种情况下，前者是融合的;必须非常小心，以确保传输通过MP关节的背面。如果它通过近侧指骨的后部，它可能弯曲MP关节。


图.14  拇短伸肌（EPL）对掌成形术。 A，B，EPL肌腱的中间部分暴露在近端指骨上，并与近端掌指关节（MP）的主要EPL腱连续移除。 C-E，然后传送通过手腕的尺骨边缘，拇指MP关节融合。 F，近端指骨上的EPL肌腱的两侧部分缝合在一起，并将转移缝合在它们周围。 指间关节暂时固定在扩张部位，以便在痊愈时保护转移。 (From Riley WB, Mann RJ. Burkhalter WE: Extensor pollicis longus opponensplasty. J Hand Surg 5:217–220, 1980, with permission.)


图.15  如果拇指掌指关节在屈曲时融合，则食指在捏合过程中对其产生强大的弹力效应。 力矩臂是拇指远端和近端指骨的整个长度。 这与曲柄手柄的效果相同，如图.10所示，但是有更长的力矩臂。


图.16  A，B，一个完全固有的负拇指，其中只有一个运动用于重建功能。 尽管释放充分（C），该患者需要完全伸展的掌指关节（MP）关节融合术或第二次移植以恢复短屈肌收缩功能。 由于患者试图将拇指和食指捏在一起（D），拇指MP关节屈曲产生巨大的曲柄手柄动作。


图.17  这名患有Charcot-Marie-Tooth疾病的患者经历了拇指掌指关节（MP）关节的关节固定术以及拇长伸肌手法成形术。 A，拇长展肌可以使拇指从手指移开，使其不会干扰力量抓握。 B，此外，请注意，左拇指的MP关节已经在超级断裂处受到关节固定，而右侧的拇指已经以几乎中立的位置融合。 左手拇指的曲柄手柄效应不太明显，这表明MP关节超融合以及完全伸展对于合并中度和尺神经麻痹的患者更为可取。


图.18  使用肱尺桡腕向拇指伸肌（A）和桡侧腕伸肌长指数和长指深蹲（B）传递的外在重建。 这里显示的转账是端到端的，但如果有任何恢复的机会，应该以端对端的方式进行。


图.19  用肱尺桡腕向拇指屈肌腱（FPL）和桡侧腕伸肌长肌至食指伸肌腱转移治疗高位正中神经麻痹。 A，B，当手腕保持静止时，有良好的FPL力量，但活动性指间关节屈曲的范围有限。 C，注意没有拇指或食指弯曲挛缩。


图.20  汉森病导致的近端尺瘫。 A-D矫正爪畸形，能够完全伸展和弯曲手指并达到隆起位置（5年随访）。


图.21  A，Omer修改Zancolli在掌指畸形静态矫正中掌指关节的韧带固定。 Omer建议切除任一侧深部横向掌骨韧带的三角形节段，以使掌侧板的瓣在近端直线前进。 手掌板固定在掌骨颈部。 B，由于残余小儿麻痹症引起的14岁儿童手爪过度移动，并减弱了外部屈肌和伸肌的强度。 C，Palmar capsulodesis在3年随访中矫正了爪形手畸形。


图.22  A，帕克斯静态肌腱固定将屈肌支持带（FR）连接至伸肌装置的桡骨侧，穿过近侧指间关节。 肌腱移植物通过手掌至掌侧深部横向掌骨韧带（DTML）。 B，Omer用游离移植物连接伸肌器和DTML的中央滑动器进行修改。


图.23  福勒的动态tenodesis控制爪手指畸形。 将游离肌腱移植物连接到伸肌带状物的中央部分，并且使带通过腕间间隙和光导管插入手指的伸展伸展的侧带中。


图.24  转移指趾浅表（FDS）矫正爪畸形。 其一半远端肌腱通过近端指间关节腱膜防止过度伸展。 将FDS分成四个尾部，将手掌传递至深横骨腕韧带，并插入（A）伸肌装置侧带，（B）近节指骨或（C）A1或A2滑轮 显示的是A2滑轮附件。 D，使用A1和A2a滑轮扩展“套索”插入。 屈肌浅表肌腱的滑动在这些滑轮下方通过，折叠在它们上面并缝合到其自身上。 Zancolli只套上A1滑轮。 FDP，深屈肌腱。


图.25  A，延长桡侧腕伸肌（ECRL）的背侧路线转移，其用游离移植物延长。 B，用于ECRL和游离移植物吻合的环绕技术。 滑行通过掌骨间空间，并通过手掌到深横向掌骨韧带和通过蚓状管。 C，将滑块插入三根尺骨指伸肌扩张的桡骨侧带和食指的桡骨或尺侧带。


图.26  横向带插入技术。 A，伸展装置侧带的暴露。 一个好的止血钳固定侧带的边缘以施加近端牵引并从装置内部消除松弛。 B，手和手腕定位，而助手轻轻握住侧带。 肌腱滑动的张力在它们缝合到食指的尺侧带并依次到小指环，中指的桡骨侧带之前被调整。


图.27  转移桡侧腕伸肌（ECRL）肌腱进行爪手矫正。 A，ECRL在插入指甲掌（1）的基部时被切开，并且被撤回到前臂中的第二切口（2）中。 B，肌腱传球从掌中切口通过肱桡动脉（肱桡肌，BR）下的腕管并进入前臂切口以取回加长的ECRL肌腱。 然后制作手指切口以将转印附着到手指的侧带上。


图.28  游离肌腱移植延长桡侧腕伸肌。 穿过中间和环掌骨之间的间隙并穿过手掌（即，手掌到拇内收肌，背侧到手指屈肌腱和神经血管结构）以插入内收肌腱或在外展肌结节上的筋膜 拇指掌。


图.29  转移指趾浅表（FDS）恢复拇指内收。 覆盖中指掌骨颈部的手掌筋膜的自然窗口被用作滑轮，并且该传递被附接到拇指的外展肌结节。 这种转移将增加关键捏力，但会削弱抓力。


图.30  腱转移以改善食指外展。 收缩拇长展肌（APL）的附件滑块，并用自由肌腱移植物将其拉长，插入第一背侧骨间肌腱插入。


图.31  转移尺侧小指伸肌（EDM）以纠正小指的持续外展。 肌腱的尺骨半部深入深部横向掌骨韧带，并缝合至小指掌指关节桡侧副韧带的指骨附着处。 如果小指抓住并外展，则将其插入屈肌鞘的A1或A2滑轮。


图.32  将桡尺腕神经支配的腱深肌腱和小指的腱膜固定于中指支配的中指深屈肌腱（FDP），以恢复环和小指的活动远端指间关节屈曲。 这不会增加抓地力的力量。 需要两根或三根横向缝合线。


图.33  骨间后神经麻痹患者。 桡侧腕伸肌是完好的，但桡侧腕伸肌和尺侧腕伸肌瘫痪，导致腕伸侧桡偏。


图.34  已经为桡神经麻痹患者设计了许多类型的夹板，并且许多类型的夹板提供动态的手指延伸。 A，通过较简单的设计之一，通过在近端指骨下方的简单弹性织带提供被动掌指扩大。 B，近端指间关节的主动屈曲不受阻碍。


图.35  转移到手指伸肌的腕屈肌没有足够幅度的偏移以同时伸展手腕和手指。 在患者屈腕尺侧向趾侧移位后，该患者使用腕关节主动屈曲所产生的固定效应，以增强肌腱的有效移动并实现手指的良好活动伸展。


图.36  用于屈腕尺侧组合转移的切口（见文本）。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.37  卡罗尔设计的这种仪器有助于分割尺侧屈肌肌肉腹部的广泛筋膜附着物。


图.38  姑息性肌腱（PT） - 伸肌桡侧短肌（ECRB）转移。 与PT插入连续一段时间取出一块骨膜以确保足够的转移长度是至关重要的。 BR，肱桡肌; ECRL，桡侧腕伸肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.39  尺侧腕屈肌（FCU） - 指总伸肌（EDC）转移。 必须广泛释放FCU以形成直接从其起源到新近插入EDC肌腱的背侧支持带附近的肌腱。 此处显示端到端连接。 Moberg和Nachemson建议在关节近端切除4至5 cm的瘫痪EDC肌腱。 这可以实现端到端的缝合和更直接的拉线。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.40  掌长肌（PL）改变了伸展性拇长肌（EPL）转移。 通过将EPL从背侧支持带重新引导出来，这种转移在拇指上形成了外展和伸展力的组合。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.41  在掌长肌腱改道拇长伸肌转移照片。牵引线基本上与拇指的掌骨相吻合。


图.42  桡侧腕屈肌;（FCR） - 指总伸肌（EDC）转移。 Brand建议将EDC肌腱横断并转移到背侧韧带表面，以便与FCR形成一条直线，端对端的关节。 ECRB，桡侧伸腕短肌; EPL，拇长伸肌; PT，姑息肌腱。 (Adapted from Brand PW: Tendon transfers in the forearm. In Flynn JE, editor: Hand surgery, ed 2, Baltimore, 1975, Williams & Wilkins, pp 189–200, with permission. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图.43  本文作者首选的腱转移治疗桡神经麻痹的方法和技术。 A，该过程通过前臂的径向方向上的单个纵向切口来执行。在接受腱 - 伸肌腱短肌（ECRB;绿色吊带），长伸肌长肌（EPL;红色吊带），伸趾指腹（EDC;黄色吊带）和伸趾小指（EDM;蓝色吊带）前臂伸肌室;桡侧腕伸肌在白色吊带内。在建议的关节水平上，将肌肉远端的肌肉切除，以暴露EPL，EDC和EDM肌腱的各个方面。这有助于坚固的肌腱与肌腱交界处。 B，在前臂的屈肌室标识出供体肌腱 - 掌长（PL;绿色吊带），桡侧屈肌腱（FCR;黄色吊带）和PL（红色吊带）。 C，供体肌腱尽可能向远侧分开（腕部PL和FCR）。姑息性肌腱（PT）有一个长的插入物，在桡骨周围倾斜延伸，并逐渐变薄，从韧带肌腱近端向远端薄弱骨膜“变形”。用手术刀刀片将其从桡骨上刮掉，直到“正常”骨膜达到远侧。然后将三个供体肌肉向近侧移动以允许从内上髁向受体腱的重定向和拉直线。 D，在端侧到端之后，已经完成了PL向拇长伸肌关节的连接（带有2-O vicryl的Pulvertaft组织），EDC和EDM肌腱聚集在一起并拉紧被牵引的牵拉线FCR，使所有手指掌指关节延长。然后将一条强的O-vicryl系带绕过它们，并牢固地系紧，以正确的长度将肌腱固定在一起。 E，然后将EDC和EDM肌腱与另外的2-O vicryl缝合线一起缝合以产生“一个伸肌”肌腱，并且FCR与Pulvertaft组织端对端地连接。 F，PT与ECRB连接，再次使用具有2-O vicryl的Pulvertaft编织端对端地连接。


图.43, 续  G，转移完成。 请注意手腕，拇指和手指的静止位置。 还要注意，所有的转移都深入肱桡肌腱和桡神经（两者均在所有图中均在皮肤切口的屈肌表面上方看到）。 我故意施加太多紧张感，因为我的转移总是比预期的结果松动。 另外，如果有大量的助手可用，这个过程就容易得多。


图.44  计算在肱骨干骨折导致桡神经轴突断裂后必须经过的时间才能恢复。 左侧信息用于横向骨折，右侧信息用于斜向骨折。 (From Seddon H: Surgical dis-orders of the peripheral nerves, ed 2, Edinburgh, 1975, Churchill Livingstone, with permission.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition