手外科的手术操作解读:60-30 神经损伤与修复「图解」

图.1  医源性损伤脊髓副神经后，16岁女孩出现严重疼痛和肩胛骨功能障碍。 四年后，神经被修复了。 手术后第二天疼痛消失。 功能在神经修复后9个月进行说明。


图.2  牵引断裂后24h的第5颈神经近端残端。 非髓鞘纤维被施旺细胞胞浆包裹成簇; 存在大的有髓纤维（原始放大倍数×19,500）。


图.3  手术时见到的尺神经血供。 神经位于泡沫状，闪亮的外膜中，其包含在外部神经外膜中运行的纵向血管。 更深的血管在单个分束之间的神经外膜中运行（原始放大倍数×40）。


图.4  由于压缩剂的持久性，神经损伤变得更深。 A，随后在9岁女孩受伤3天后从髁上骨折中解除正中神经的完全恢复。 B，13周岁女孩受伤8周后，在正中神经从髁上骨折释放后没有恢复。


图.5  华勒变性：断端3周后尺神经远端残端出现轴索崩解（原始放大×3400）。


图.6  在损伤后3个月破裂的正中神经残端近端8毫米处进行活组织检查的例子。 相关的腋动脉破裂未被修复。 广泛的纤维化，轴突崩解，不被巨噬细胞清除的持续髓磷脂碎片，以及极少的细胞和再生活性的证据（原始电子显微镜×4880）。


图.7  完全腋神经断裂后外展。 通常情况下，如果肩胛上神经和肩袖完好无损，则保持仰角。 请注意deltoid上的完整钝化补丁（阴影标记）。


图.8  伤后4天暴露臂丛神经的闭合牵引病变。 病人以每小时40英里的速度从摩托车上下来，他的肩膀碰到了一棵树。 红色的吊索环绕C6的残端，C5的残端位于它的上方，C7的残端位于它的深处。 膈神经回缩到上方，在伤口底部看到锁骨下动脉。


图.9  高分辨率超声及腋窝闭合臂丛神经牵引损伤与肌皮神经的临床相关性。 A，在17MHz的超声轴向图像表现出严重的增厚和在后部和侧索中的束状架构的损失，并保持内侧索中的正常外观。 B，手术暴露（右侧近端）显示瘢痕包裹（Kocher钳夹）在神经松解术后桡侧（RN）和腋窝（Ax）神经分裂后部回缩并且瘢痕但导电的侧索。 腋神经从胸大肌支神经转移后恢复，肌皮神经自发恢复。 LC，侧索; PM，胸小肌，收回; SA，锁骨下动脉。 (A, © Ogonna Nwawka, MD, Hospital for Special Surgery, New York; B, © Scott W. Wolfe, MD.)


图.10  识别并不总是很容易; 例如，作者已将正中神经缝合到肌腱上。 请注意切口的延伸部分，以便暴露正常组织，以准确定义什么是和什么没有受损。 (© Elizabeth Martin.)


图.11  注意脆弱和松动外膜的回缩，以暴露真实的神经外膜和细缝通过精选的束内神经外膜和神经束膜。 (© Elizabeth Martin.)


图.12  捆绑缝合线的完成。 (© Elizabeth Martin.)


图.13  最后，缝合神经外膜适当的确保了强大的修复。 (© Elizabeth Martin.)


图.14  折痕处的横向瘢痕覆盖在分开的正中神经上。 放置切口以允许在神经上提升皮瓣。 (© Elizabeth Martin.)


图.15  神经病变可表现为双球：远端神经瘤和胶质瘤（A），或“连续性”（B）的神经瘤。 (© Elizabeth Martin.)


图.16  在桡神经断裂3个月后制备神经残端。 A，破裂显示在这里。 B，切除完成，直到清楚地看到单独的撅嘴束。


图.17  A，将瘢痕组织切除回健康的撅嘴束，左侧的近端残端等待最后一次切割，标记为中断线。 在远端残端的右侧标出了神经外膜缝线的位置。 B，完成神经的神经外膜缝合。 (© Elizabeth Martin.)


图.18  前臂内侧皮神经与腋静脉和肱静脉有密切关系。 它不能与尺神经混淆！ (© Elizabeth Martin.)


图.19  腓肠神经的过程。 在跟腱外侧的伤口远端识别这种神经更容易。 由腓总神经引起的交通分支变化很大，但通常存在。 (© Elizabeth Martin.)


图.20  A，B，这里显示的是缝合移植物。 请注意，他们真的非常松散。 缝线穿过移植物的外耳周缘并通过神经束本身的单个束周围的神经束膜和冷凝的内神经外膜。   (© Elizabeth Martin.)


图.21  用7段腓肠神经作极性极性翻转，并用纤维蛋白胶捆扎在两端的12 cm移植体。中央部分可以自由地进行血运重建。纤维蛋白胶接枝缝合简化和减少需要缝合。 (© Scott W. Wolfe, M.D.)


图.22  肌肉神经化：A，制备神经移植物。 B，它从腋神经的近端残端通过并植入肌肉。


e图.1  从下肢皮肤活检免疫组织化学切除慢性异常性疼痛。 A，上皮下TRPM8（冷和薄荷醇受体）纤维（箭头），放大40倍。 B，损伤神经的PGP9.5（结构标记）染色显示典型的沃勒变性的卵形结构。 C，增加上皮下（箭头）和上皮下TRPV1（热和辣椒素受体）纤维×40倍。 D，基底角质形成细胞（箭头）和上皮下NGF免疫反应纤维（箭头）×40放大。(Courtesy of Professor Praveen Anand.)


图.23  一个痛苦的皮肤神经瘤的图像。 对神经生长因子具有免疫反应性的神经纤维的组织是混乱的（原始放大倍数×40）。


图.24  手腕是一个危险区域。 到前臂（上方）的外侧皮神经和表面桡神经（下方）与桡骨侧的肌腱紧密相关，这在肌腱转移过程中在此处示出。 白色吊带标志着肱桡肌的肌腱; 两个带标记伸肌桡侧腕长肌和伸肌桡腕短肌的肌腱。


图.25  冻融的肌肉移植物：神经瘤已被切除，以便显示健康的撅嘴脸显示。 已经从掌腱长部采集了一块肌肉，并且外科医生的目标是肌肉的长度至少为2倍，只要神经中的缺陷允许收缩。 冻融后，将肌肉组织块轻轻缝合在神经面之间。 肌肉块的直径大于受体神经的直径。 一如既往，必须避免紧张。 (© Elizabeth Martin.)


图.26  在神经外膜被推回后，神经瘤已被切除（A）。 然后将其画在新鲜切割的束（B）上，然后将外耳内膜结合（C）。 (© Elizabeth Martin.)


图.27  神经瘤的移位：用这种技术不切除神经瘤; 它与神经（A）一起操作，然后向后拉入近端健康和未损伤的组织（B）。 神经必须松散，必须避免紧张。 (© Elizabeth Martin.)


图.28  神经植入肌肉：A，在这种情况下，表面桡神经暴露并操作起来。 B，切除神经瘤并分开轻轻缓解个体束。 将神经植入隧道内的肱桡肌内，并轻轻缝合肌肉鞘，避免任何紧张。 使用这种技术时，神经必须非常松散。 (© Elizabeth Martin.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition