手外科的手术操作解读:60-29 胸廓出口压迫综合征「图解」

图.1  颈椎完全右侧肋骨和真正的胸廓出口综合征（肋骨上的“纽扣标记”）的患者颈椎的X线片。 (From the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission).


图.2  患者左前胸部锁骨下血栓形成（即Paget-Schroetter综合征）的静脉旁路照片。


图.3  真胸腔出血综合征患者的照片; 它表明右手的内在萎缩。


图.4  颈部肋骨的三种常见变体：A，基本的; B，与第一胸肋融合; C，充分发展。 (Redrawn from the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission).


图.5  患有真性神经源性胸腔出口综合征（TOS）的患者的第一肋骨和第二肋骨的局部复发。 A，根尖胸椎X线片显示左侧肋骨融合。 B，计算机断层扫描显示骨骼性骨质增生。 C，在神经源性TOS减压时的切除标本。 请注意解压缩的臂丛（血管环）。 (© Scott W. Wolfe, MD.)


图.6  胸廓出口的三个解剖三角。 TN，胸神经。 (From the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission.)


图.7  A，Roos描述的九条纤维带可能在胸廓出口区域引起神经血管压迫。 B，由Poitevin描述的胸腔出口中的三种纤维结构可能引起神经血管压迫。 (From the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., with permission).


图.8  3页疼痛问卷的例子。 (From Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA: Differentiation of thoracic outlet syndrome from treatment-resistant cervical brachial pain syndromes: development and utilization of a questionnaire, clinical examination and ultrasound evaluation. Pain Physician 10:441–452, 2007. Official Journal of the American Society of Interventional Pain Physicians, Issue 3.)


图.8, 续


图.8, 续


图.9  Roos测试演示，患者紧握拳头，然后反复放松3分钟。 手臂应该升高到肩部水平，肘部应比这张照片稍微伸展一些，以消除肘部尺寸神经受压的冲突。


图.10  上肢拉力测试：A-D，头部被带到受影响的一侧。 如果只有外展或手腕伸展有明显疼痛，作者认为这是非常积极的。 如果患者的手腕过度伸展并且头部远离，通过将头部移至受影响侧可以缓解疼痛，这也是非常积极的。


图.11  患者的静脉造影显示锁骨下动脉和颈内静脉急性血栓形成（箭头）。


图.12  准备和悬垂应穿过中线; 胸骨切口是小实心内侧标记。 切口（虚线后面的线）以丛（丛中的垂直实线）为中心; 它比锁骨修复术的切口更弯曲。


图.13  任何锁骨上神经已经与颈阔肌和舌骨肌分开，暴露了丛上覆盖的前三角脂肪。 应该仔细解剖脂肪垫，因为肩胛上神经可能被包裹在其中。


图.14  这里定义了神经丛的后部边界; 注意离开中间斜角肌（钳）的长胸神经。 向近侧和远侧调动它以寻找在斜角度中的离散压缩。 另外，从C7中寻找更大的贡献。 很容易将肩胛上神经一直移动到肩胛骨切口。


图.15  在该左侧暴露中识别前边界。 请注意躺在处角（镊子）上的膈神经，尽管它很少处于这种“经典”位置。 应该寻找并仔细保护。 请注意，此时只有上部可见（星号），但上部和斜角部之间有空间。


图.16  丛和鳞片之间的空间被清洁并打开。 在主要TOS中，动脉，胸膜和斜角肌之间总是有一些脂肪和空间。 注意吸气尖端替代动脉并且在斜角后面。 将肋条从肋骨分开时，不需要放置任何东西。


图.17  一旦前斜角肌完全切除后，锁骨下动脉完全可见，并且可以清除纤维带和可能缠绕在其周围的微小缘。 如果锁骨下动脉不活动，则必须分开深度横颈动脉。


图.18  深横动脉已分离; 如果存在的话，它位于中间和下部干之间，可能是下部干压缩的来源。 一旦它被分开，就可以保证进入下半身和整个丛。


图.19  在锁骨下动脉取前，内侧时，剪刀后的下躯干明显被胸膜带压迫。 当这些带被切除时，经常看到沙漏神经收缩和神经瘤连续性。


图.20  胸膜现在可以从肋骨上取下，神经丛完全移动，肋骨被切除。 注意肋骨的后部准备切割。 当手臂和肩膀抬高时，神经丛很容易缩回，使神经松弛。 与标准的罗纹切割机相比，小型的罗茨式切割机需要更少的空间和缩回。


图.21  类似地，丛和动脉从肋的前部缩回; 在这里切开肋骨，然后轻轻切除并去除。 这种方式可以很容易地切除大部分肋骨。 注意肋骨内侧的小关节，应采取肋骨去除。


图.22  请注意，具有完整丛的动脉是游离的，没有任何进一步压缩它。 肺部看起来很深。 通过保持正压检查漏气后，用盐水覆盖肺并寻找气泡，然后将胸膜打开并关闭。


图.23  锁骨内侧缘的锁骨下切口。 注意由喙突内侧边缘产生的大喙锁韧带，并插入第一或第二肋骨并压缩下方的丛。 它可以大于或大于CA韧带，应该分开。


图.24  胸部出口综合征的三项主要手术的结果：腋下肋骨切除术，鳞切除术和锁骨上肋骨切除术和鳞切除术（supra clav。rib res。和scal。）。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition