手外科的手术操作解读:60-28 压迫性神经病变「图解」

图.1  慢性神经压迫的组织病理学发现跨越一系列变化，开始于血 - 神经屏障的破裂并且随着持续压迫，发展为轴突变性。 患者的体征和症状以及感觉测试将平行于神经中发生的组织病理学变化。


图.2  不正常的姿势或位置将有三个主要的影响：（1）神经可能被压缩或放置在紧张和进展到慢性神经压迫，（2）肌肉可能被放置在缩短的位置，然后二次压缩神经，或（3）肌肉拉长或缩短的头寸将被削弱，因此未被充分利用。 其他肌肉将弥补肌无力并被过度使用，从而建立肌肉失衡的模式。


图.3  疼痛评估问卷由疼痛形容词，身体图，问卷和视觉模拟量表组成，疼痛，压力和应对的评分从0到10分。 选择超过三个注意事项的患者绘制不符合已知解剖模式的疼痛模式，或者在问卷中得分超过20的患者被认为对该组件有效。 在任何手术干预之前，在两个以上组件中评分为阳性的患者被考虑进行心理或精神评估。 (Modified from Hendler N, Viernstein M, Gucer P, et al: A preoperative screening test for chronic back pain patients, Psychosomatics 20:801–808, 1979; Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the peripheral nerve, New York, Thieme Medical, 1988; and Melzack R: The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods, Pain 1:277–299, 1975.)


图.3, 续


图.4  解剖三部分屈肌支持带。 屈肌支持带（3）的远端部分由大鱼际（A）和小鱼际（B）肌肉之间的厚腱膜组成。 鱼际肌附着于经典屈肌支持带的桡骨一半，其由屈肌支持带（3）的远侧部分和横向腕韧带（2）组成。 还显示了横向腕骨韧带 - 豌豆骨（P），钩骨（H），大多角骨（T）的结节和舟骨结节（S）的骨性附着。 屈肌支持带（1）的近端部分深入到尺侧屈肌（U）和屈肌桡侧肌（R）。 显示了桡侧腕屈肌腱，因为它在近端和中间部分的交界处穿透屈肌支持带进入其纤维肌管。 F，前臂筋膜; M，第三掌骨。 (From Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, et al: Anatomy of flexor retinaculum, J Hand Surg [Am] 18:91– 99, 1993. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图.5  腕管正中神经解剖变异。 A，运动分支最常见的模式是外周性和复发性。 B，复发性正中神经的下肢分支。 C，正中神经反复分支的移动过程。 D，运动分支可以罕见地来源于正中神经的尺骨边界。 E，运动分支可以处在横向腕骨韧带顶部。 (From Lanz U: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel, J Hand Surg [Am] 2:44–53, 1977.)


图.6 腕管正中神经解剖变异。 III组变异包括正中神经的高分离，其可以由持续的正中动脉（B）或异常肌肉（C）分开。 (From Lanz U: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel, J Hand Surg [Am] 2:44–53, 1977.)


图.7  腕管正中神经解剖变异。 IV组变异包括罕见的例子，其中鱼际分支离开腕管近侧的正中神经：A，辅助分支; B，来自正中神经尺侧的辅助分支; C，辅助分支直接进入鱼际肌肉组织。 (From Lanz U: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel, J Hand Surg [Am] 2:44–53, 1977.)


图.8  对正中神经掌皮支的是桡骨的正中神经、尺桡侧腕屈肌肌腱（FCR）。 在皮下之前，它可能会刺穿掌侧腕骨或横向腕骨韧带或前臂筋膜。 FCU，尺侧腕屈肌; FDS，屈指肌浅表; FPL，拇长屈肌; PL，掌长肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.9  作者首选的腕管隧道切口。 弯曲的纵向切口被做成使其平行于鱼际折痕并且在尺骨方向上在与弯曲的无名指的长轴线一致的点处或仅在拇掌腱腱的尺骨侧倾斜地穿过手腕折痕。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.10  正中神经位于深处，肱动脉位于Struthers韧带表面，这是内旋肌的辅助起源。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.11  探查前臂近端正中神经和前骨间神经的切口在肘关节皱褶上方至少5cm开始。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.12  双足腱膜可能作为内旋屈肌的压缩带; 在正中神经的任何探查过程中应该分开。 对于正中神经的暴露，需要对旋前肌的浅表头的肌腱进行逐步延长的肌腱切断术。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.13  正中神经和前骨间神经通过肱骨反射（内旋外旋的表面头部暴露浅表弓）和内旋肌深部头部（尺骨头）暴露。 逐步延长的切断有助于暴露。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.14  切除内旋肌深部头部（尺骨）和浅表腱膜近端的近端肌腱附着，完全释放正中神经。 AIN，前骨间神经; FDS，屈指趾浅表。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.15  尺神经穿过掌侧腕韧带和横向腕韧带之间的Guyon管。 ADQ，小指展肌; FCU，尺侧腕屈肌; FDQ，屈小指; H，钩骨; ODQ，小指对掌肌; P，豌豆骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.16  尺神经位于肱三头肌的内侧头部，进入肱骨内上髁后方的肘管，并继续向远侧延伸至筋膜拱廊之下，并连接尺侧腕屈指（FCU）的头部。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.17  Struthers弓出现在肱骨内上髁近端8cm处。 (From Spinner M: Nerve decompression. In Morrey BF, editor: The elbow, New York, Raven Press, 1994, and by permission of Mayo Foundation. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图.18  A，通过注意到当肘伸展时，就像皮肤松弛时尺骨神经松弛一样，肘屈曲在增加尺神经张力方面的效果。 B，相比之下，当肘部弯曲时，就像皮肤紧张时一样，神经伸展并紧绷。


图.19  内侧髁上切除术通过保护尺神经并将常见的屈趾旋前起源从内侧上髁提升起始。 腕尺侧腕弓必须切开至前臂近端三分之一的中部（图中未示出）。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.20  适用于内上髁截骨适当平面的指南是矢状面和冠状面之间的平面。 截骨的锋利后缘必须光滑圆润。 (Copyright © Eliza-beth Martin.)


图.21  对肱骨屈肌旋前肌源修复。经肌肉修复后，尺神经可自行定位。尺侧腕屈肌的商场必须充分打开以防止对神经的冲击（图中未示）。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.22  操作尺神经和任何相关的血管需要减压肘管，尺侧屈肌肌腱膜切开术（尺侧腕屈肌腱，FCU），并沿尺神经解剖，位于内上髁附近至少8cm处。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.23  在完成皮下转位后，Struthers弓不会与尺神经结合，并且足尺的屈腕尺寸足以使尺神经重新进入前臂。 (Copyright © Eliza-beth Martin.)


图.24  肌肉换位后，必须小心预防Struthers弓的尺神经的成角。 应该保留向尺侧腕屈肌的分支。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.25  通过修复屈肌到内侧上髁完成肌肉下转位。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.26  作者首选的尺神经肌间置换技术。 A，避免损伤内侧前臂皮神经（MABC）的分支。 B，一系列三维筋膜平面位于肘部皮肤和皮下组织之下：肘上方的肌间隔，覆盖尺神经的肘部筋膜筋膜，内旋肌内的“T”形筋膜，中隔将旋前肌与尺侧腕屈肌分开，以及尺侧腕屈肌肌肉组织的前缘。必须释放或切除这些结构以允许尺神经的操作和转位。 C，识别屈肌旋前起源，覆盖肌肉的筋膜沿其倾斜切开一半。垂直切口连接筋膜裂开切口，切口分开尺侧屈肌（FCU）的前缘以形成远端筋膜瓣。第二个垂直切口将初始筋膜分裂切口与屈肌旋前肌源游离近侧边缘连接以形成近侧皮瓣。 D，后部运动分支向近端神经分解。 E，肌肉间隔被移除。 F，随着远端转子筋膜瓣的抬高，暴露出由垂直板上的水平板组成的“T”形筋膜结构。从这些筋膜边缘解剖屈肌 - 旋前肌。这种筋膜结构被彻底切除。切除将旋前肌与FCU分开的筋膜隔膜。 G，近端瓣从屈肌 - 旋前肌起始处抬高。将肌肉向​​近端解剖至肱肌水平，但向远端部分屈肌 - 旋前肌则保持完整。 H，尺神经在近端或远端没有张力转置。 I，筋膜瓣非常松散地缝合。在充分止血后，将Jackson-Pratt引流管和布比卡因（Marcaine）输液泵置于伤口中。伤口在真皮层和皮下层中封闭。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.27  桡神经浅支的最常见模式。 (From Abrams RA, Brown RA, Botte MJ: The superficial branch of the radial nerve: an anatomic study with surgical implications, J Hand Surg [Am] 17:1037–1041, 1992.)


图.28  桡动脉感觉神经减压。 A，切口位于前臂的屈肌部位，以桡神经感觉神经为中心。 肱桡肌和桡侧腕伸肌腱之间的筋膜被远端分开（B），然后下部（C）。 D，神经从其下面的床上被释放出来。 ECRL，桡侧腕长伸肌。 (From Dellon AL, Mackinnon SE: Radial sensory nerve entrapment in the forearm, J Hand Surg [Am] 11:199–205, 1986. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图.29  桡神经穿过横向肱骨髁上方10cm处的外侧肌间隔并在肱肌和肱桡肌之间的沟槽中行进。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.30  通过肱桡动脉分离方法扩展后骨间神经。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.31  后汤普森方法扩展到径向隧道。 ECRB，桡侧腕短伸肌; ECRL，桡侧腕伸肌; ECU，尺侧腕伸肌; EDC，指总伸肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.32  通过肱桡肌/桡侧腕伸肌（ECRL）间隔延长进入后骨间神经（PIN）的方法。 A，表面暴露。 B，深层暴露。 ECRB，桡侧腕短伸肌; EDC，指总伸肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition