手外科的手术操作解读:60-23 慢性肘关节不稳定「图解」

图.1  A，在肘关节外侧不稳定的患者中拍摄侧向应力X光片。 这是通过使用旋转不稳定性测试（施加轴向和外翻力的旋后）施加挑衅性应力来进行的。 请注意，肱骨头关节处的间隙和桡骨头后侧的平移现在突出到了小头中心的后面。 B，肘关节侧支不稳定患者的前后应力X线片。 这是通过施加在关节上的内翻压力来进行的。 注意桡骨头与头顶部之间的横向关节的总间隙，确认诊断。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.2  慢性外侧副韧带功能不全患者的肘部磁共振图像。 在关节韧带和伸肌腱起源与外侧上髁之间可见液体。 磁共振扫描可以帮助确认诊断并排除关于侧肘的其他病理过程。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.3  示意图（A）和尸体标本（B）描绘了外侧侧副韧带和环状韧带复合体的解剖结构。 上覆的伸肌和旋后肌纤维已被移除。 副韧带起源于外上髁的基部并扇出，与环状韧带混合。 这些形成一个广泛的联合插入到近端尺骨，沿着旋转肌嵴顶，恰好位于近侧小尺寸关节的后面。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.4  A，示意图描绘了肱骨隧道起点的适当位置。注意隧道是如何开始在小头（等轴测点）中心的前面。这样，隧道的最后边界将定义等轴测图。 B，描述肱骨隧道起点的术中照片。 C，肱骨和尺骨隧道创建后的术中照片。请注意，近端尺骨隧道钻在桡骨头近端的后方，以重建正常的韧带解剖结构。 D，描绘用于固定游离肌腱移植物的“对接”技术的示意图。通过切割移植物长度来创建三角形移植物配置，使得两个肌腱臂在单个肱骨隧道中结束。在该图中，单独的缝合线通过单独的骨隧道向后。提供张力，并通过将缝合线系在肱骨骨桥上来固定移植物。或者，可以使用皮质按钮。 E，术中照片描绘穿过肱骨隧道后的最终移植位置。请注意，移植物的胳膊是如何彼此缝合以及下面的原生软组织来加强重建的。 F，肘肌和尺侧腕伸肌筋膜已经关闭了这个游离肌腱移植，完成了程序。 (A and D, Courtesy of Hill Hastings II, MD, and The Indiana Hand Center. B, C, E, and F, Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.5  慢性内侧副韧带功能不全患者的肘部磁共振图像。 在膝关节外侧韧带及其在尺骨上的插入点之间可见液体。 磁共振扫描可以帮助确认韧带破坏的诊断并确定任何相关的关节内病理情况。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.6  示意图（A）和尸体标本（B）描绘了肘关节内侧副韧带复合体的解剖结构，包括三束。 粗壮的前束是肘关节外翻压力的主要稳定器。 (Copyright ©  Mark S. Cohen, Chicago.)


图.7  在进行内侧韧带重建的患者中进行术中照片。 在这种情况下，屈肌 - 旋前肌的起源已经被提升并向远侧回缩以允许暴露韧带。 注意保护尺神经后方（Penrose引流）和韧带纵向裂开，显露肱肱关节的内侧面。 这种方法已被更为流行的技术所取代，在该技术中，肌肉与其纤维分开以暴露下面的韧带。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)


图.8  A，术中照片描绘了一个单独的尺骨隧道在中心的小结节。 请注意两根固定在肌腱缝合线上的结扎线。 B，现在正在向隧道内推进一次半腱索自体移植。 C，最后的移植物座位与缝合在尺骨后外侧骨桥上的缝合线。 D，肌腱已经向远侧反折，显示出天生韧带的修复。 注意这是如何完全覆盖肱肱关节的。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago, IL.)


图.9  描绘内侧上髁内侧副韧带前束起源的尸体标本。 注意韧带是如何起源于上髁的下表面，在其高度的中心（从基部到尖部）。 人们还可以看到尺骨升高结节上的远端韧带附着轮廓（用圆点标出）。 (Dugas JR, Ostrander RV, Cain EL, et al: Anatomy of the anterior bundle of the ulnar collateral ligament.   J Shoulder Elbow Surg 16:657–660, 2007. Reproduced with permission from Elsevier.)


图.10  A，接受内侧韧带重建的患者的术中视图。 移植物已经位于远端，缝线已经穿过肱骨隧道。 注意分别在上髁下方和远端的尺神经（Penrose引流管）和内侧前臂皮肤感觉神经分支。 这些已被识别和保护。 B，在肌腱末端以连续锁定方式放置的缝合线已穿过肱骨隧道，从肱骨后柱离开。 C，收缩尺神经时，缝合线穿过内层，作为缝合结的垫圈。 这简化了肱骨隧道结构。 D，最终拧紧并固定缝合线和内固定物，完成腱移植物重建。 在这种情况下，尺神经已被完全切除以备前移位。 (Copyright © Mark S. Cohen, Chicago.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition