手外科的手术操作解读:60-20 尺骨近端骨折「图解」

图.1  影像学复杂近端尺骨骨折。 A，受伤后立即拍摄的X光片，在手术复位之前，给出关于损伤模式和位移的重要信息。 B，手法复位和夹板后，骨折的特征可能更为明显。 C，二维CT扫描可以显示更多细节，但在图像之间可能很难追踪特定的骨折碎片。 D，三维重建的CT图像可以更容易解释，特别是从图像（E）的肱骨远端已经被去除。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.2  解剖滑车切迹。 A，尺骨的滑车缺口有近180度的圆周，有些向后倾斜。 在尺桡骨尖和冠突之间画一条线应该与平行于尺骨干的一条线形成一个30度的角度。 B，通过将滑车缺口处的中央脊与滑车上的凹槽相互交叉，增强了滑车关节的稳定性。 滑车缺口有独立的冠状面和鹰嘴关节面，介于非关节面之间。


图.3  软组织附着到冠状突。 肱骨远端有一个宽阔的远端插入，超出冠状突，因此不会被冠状骨折破坏。 内侧副韧带的前段插入冠突的基部，使得只有非常大或内侧的冠状骨骨折将涉及内侧副韧带插入。 前肘胶囊插入冠状突的尖端下方几毫米; 然而，即使是在X线片上很小的冠突骨折也几乎总是附着在囊上。 (Adapted from Cage DJN, Abrams RA, Callahan JJ, Botte MJ: Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. Clin Orthop Relat Res 320:154–158, 1995.)


图.4  后Monteggia损伤谱的例证。 A型，尺骨鹰嘴和冠突骨折，肱肱关节损伤; B型，最常见部位损伤，尺骨近端干骺端; C型，在骨干水平受伤; D型，涉及多个层面的复杂骨折。 (Copyright © Massachusetts General Hospital Department of Orthopaedic Surgery.)


图.5  在尺骨鹰嘴切除后，当肱三头肌推进并重新附着于尺骨近端时，最好将其置于关节边缘附近。


图.6  后内翻旋转失稳型损伤最近才被认识到。 其特征在于前内侧冠突面的骨折和外侧上髁外侧副韧带起源的破裂。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.7  在这种不寻常的情况下，患者在内侧面受到与尺骨鹰嘴骨折相关的肘关节后脱位，基本上牵拉内侧副韧带复合体的后方。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.8  前（鹰嘴）骨折 - 肘关节脱位。 A，前臂前移，桡尺关系相对幸免。 滑车已经通过尺骨近端破裂，形成一个非常复杂的骨折，伴有巨大的冠突骨折和粉碎延伸到骨干。 侧副韧带通常不受伤害。 B，长轮廓的背板确保冠状突与尺骨之间的关系（滑车切迹的轮廓和尺寸）并桥接粉碎。 张力丝与碎片化的鹰嘴过程接合。 C，如Mast所述，外固定器可以帮助减少和临时固定。 D，鹰嘴骨碎片用粗壮光滑的克氏针固定在滑车上。 该线与第二远端线之间的牵引有助于重新调整介入的碎片。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.9  后部鹰嘴骨折 - 脱位（后部孟氏骨折A型）。 A，后方尺骨鹰嘴骨折脱位以冠突和桡骨头骨折为特征，常见外侧副韧带复合体损伤。 B，冠状骨折可通过尺骨鹰嘴骨折可视化和操纵。 C，在这名患者中，冠状突破裂成三个主要部分：前内侧，中央和小的乙状结肠切迹。 D，轮廓背板应用额外的螺钉修复冠突，桡骨头用假体代替。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.10  张力带接线。 A，张力带接头适用于单纯性骨折，桡骨头骨折或冠突骨折或肱肱关节脱位/半脱位。 B，一种使用前方克氏针的技术，将近端插入三头肌下面的鹰嘴内，两根小号张力线可以限制与硬件有关的问题。 C，术后早上开始主动运动。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.11  钢板固定。 A，钢板固定用于粉碎骨折和骨折脱位。 B，将该板应用于尺骨的背侧表面并围绕近侧的鹰嘴形成轮廓。 接合三头肌插入的张力线可以增强固定。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.12  前路（Bado I）Monteggia骨折。 A，成人患者前部Monteggia骨折（尺骨干骨折伴近侧尺骨关节脱位）并不常见。 B，近侧桡骨小头（和桡骨小头）关节持续性半脱位几乎总是反映尺骨残余不齐。 C，尺骨固定修复达到前臂对齐良好。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.13  Metaphyseal后Monteggia骨折。 A，干骺端的骨折通常具有三角形或四边形的前部碎片。 B，轮廓背板固定可以提供足够的稳定性来弥合这个粉碎的区域，并防止复发性的顶端后部畸形。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.14  失败的后路鹰嘴骨折脱位手术固定。 A，A型后Monteggia骨折伴非骨折，冠突和桡骨头骨折。 B，张力带钢丝结构和螺钉内固定证明不足。 C，修复到背面轮廓的盘子实现更好的对齐和更牢固的固定。 (Copyright © David   Ring, MD.)


图.15  手术治疗后甲周骨折后平板松动。 A，后部孟氏骨折在老年骨质疏松症患者中很常见。 应用于内侧或外侧表面而未在近端尺骨周围形成轮廓的板可能对近端干骺端密封段的保持不足。 B，修复长形背板可以达到较好的固定效果，改善肘关节和前臂功能。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.16  后Monteggia骨折后肱肱骨不稳。 A，在被认为是前臂损伤之后，外科医生偶尔会对肱骨头不稳定性感到惊讶; 然而，后蒙氏损伤可以包括桡骨头骨折和外侧副韧带复合体的损伤。 B，肱肱关节开放性移位，桡骨头假体的放射性复位，修复外侧副韧带复合体，临时铰接固定，恢复稳定。 C，功能良好的稳定，良好的肘关节前臂。 (Copyright © David Ring, MD.)


图.17  尺骨近端不连。 A，复杂骨折后尺骨近端骨不连，常见于单纯尺骨鹰嘴骨折后。 这名患者松动内固定和滑膜不连。 B，轮廓背板固定和自体松质骨植骨结合，改善肘关节和前臂功能。 (Copyright © David Ring, MD.)


e图.1  A，在损伤减少之前拍摄的X光片显示尺骨近端的后部骨折伴随桡骨头相对于小头桡骨头的后脱位。 B，手法复位，夹板后，冠突，桡骨头粉碎性骨折明显。 C和D，二维计算机断层扫描（CT）图像描绘的冠状骨骨折，但它可能是难以跟踪片段，并保持定位从图像到图像。 E〜J，肱骨远端和肱骨远端三维CT重建显示易于解释的图像中的骨折和损伤模式。 有一个大的前内侧和尖顶冠状碎片，粉碎小乙状切迹，粉碎冠状突根部。 桡骨头破裂成一个大片段和几个小片段。


e图.2  A和B，手术后X光片。


e图.3  A和B，损伤后的侧位片和前后位片显示先天性尺骨后骨折，大的冠突骨折，桡骨头后脱位伴骨折。 C，二维CT扫描有帮助但难以解释。 D到K，有和没有远端肱骨的三维CT图像更容易解释。 冠突和桡骨头骨折粉碎，但有一个大的冠状面小片可用。


e图.4  A和B，手术后X光片。


e图.5  A到C，在这种情况下，尺骨在干骺端而不是在尺骨鹰嘴处断裂，冠突在其基部断裂。 D和E，冠突极度粉碎，主要碎片移位到关节的后部。 在这种情况下尺骨骨折不能打开暴露冠状突; 骨折是如此远端，外侧副韧带附件和许多肌肉附件保持完好。 F到I，二维CT图像更详细地显示这些特征。 特别是，可以看到尺骨鹰嘴粉碎性骨折，滑车后部有大的关节内碎片。 J到Q，这个病人的三维重建对于这个病人来说并不是很清楚，部分原因在于扫描的技术，部分是由于损伤的复杂性。
尽管如此，他们更直接的解释


e图.6  A，外侧上髁虽然外侧副韧带和普通伸肌被撕脱，但外侧皮瓣抬高后只有一小部分可见的伸肌。通过这个裂缝挤出一块桡骨头。 B，尺骨近端干骺端最小移位骨折重新调整并用背板和螺钉固定。在这种情况下，将板直接施加在三头肌插入物上而不切割它。在深筋膜的额外切口之后，明显的（镊子）外侧副韧带和共同伸肌源（所谓的秃或裸露的外上髁）的基础损伤。 C，切开桡侧腕伸肌（桡侧伸肌和长肌）的起源以改善冠突的暴露。随着桡骨头移除和共同的伸肌和旋后远端分开，可以获得一个良好的冠状视图。冠状骨不能修复。桡骨头的一部分被用来重建冠突，桡骨头被金属假体所取代。


e图.7  A和B，重建的冠状突保护6周铰接外固定。 C和D，最初获得良好的对齐，但冠状突重建证实不足，肱骨外旋，向前转移为冠突的相对缺损。


e图.8  A，后内翻旋转失稳型损伤的特征是前内侧冠状突面的骨折和外侧上髁外侧副韧带复合体起源的破裂。 B，这种损伤的缺陷在于侧面看来可能与Regan和Morrey 2型骨折相对无关。 C，D二维CT显示更多细节，但损伤模式不明显。 E至J，三维重建显示单独的尖端和前内侧小面骨折。 不明显的是，内侧副韧带前带的插入点也发生了破裂。


e图.9  A，使用屈指内旋前臂的尺骨与肱骨起始区之间的间隔暴露前尺神经前方皮下移位的冠突。 内侧副韧带附着到高结节被保留下来。 B和C，冠状突修复前外侧板，外侧副韧带重新连接到外侧髁上，缝合锚栓。


e图.10  A到D，功能运动已经实现。


e图.11  A至C，这种肘关节后脱位与内侧方面的鹰嘴突骨折有关，基本上撕脱了内侧副韧带复合体的后部。


e图.12  A〜D，用螺钉和张力钢丝修复尺骨鹰嘴骨折，并用缝合锚钉将侧副韧带重新连接到外侧髁上。


e图.13  A到D，功能运动获得。


e图.14  A，前臂向前移位，与桡尺关系相对幸免。 B，滑车已经通过尺骨近端破裂，形成一个非常复杂的骨折，伴有一个巨大的冠突骨折和粉碎延伸到骨干。 侧副韧带通常不受伤害。


e图.15  A，如Jeff Mast博士所述，外固定器可以辅助缩小和临时固定。 B，长轮廓的背板确保冠状突与尺骨之间的关系（滑车切迹的轮廓和尺寸）并桥接粉碎。 张力丝与碎片化的鹰嘴过程接合。 C，去除平板后的X射线照片。


e图.16  A和B，功能运动已经实现。


e图.17  A，后方尺骨鹰嘴骨折脱位以冠突和桡骨头骨折为特征，常见外侧副韧带复合体损伤。 B，前后位X线片显示，冠状突与单独的前内侧小面碎片粉碎。 C，复位后射线照片显示伤害稍好。 D，后部肌肉被损伤撕裂。


e图.18  A，此创伤性间隔用于获得冠突骨折。 鹰嘴骨碎片向近端移动。 B，可以通过尺骨鹰嘴骨折直接操纵冠状骨碎片。 C，将骨折的桡骨头切除后创伤间隔，并用金属假体代替。 D，冠突骨折有三个主要碎片，前内侧小关节，中央和小乙状切迹。 E和F，用克氏针临时固定。 G，在三头肌插入物上放置背部成形的平板。 H，一块长板被用来弥补粉碎。 |I和J，前面的内容是用临时导线缩小的。


e图.19  A和B，骨折愈合良好。 C到F，获得功能性运动。


e图.20  A和B，夹板后鹰嘴骨折简单。


e图.21  张力带接线。 A，使用直背皮肤切口。 B，打开骨折部位，取出并丢弃松散的关节碎片。 C，在尺骨远端的尺骨上做背侧钻孔作为复位钳的固定点。 D，使用缩小夹保持断裂减少。 E和F，克氏针斜向穿过鹰嘴。 G，克氏针与尺骨远端的尺骨前部皮质相接合。 H，在尺骨远端的尺骨上做两个钻孔。 I，使用大号针将22号线穿过钻孔。 J，针也用于将三头肌下方的导线穿过Kirschner导线的近端。 张力线在背尺上以八字形放置。
继续


e图.21, 续  K到N，线在内侧和外侧均被张紧。 O和P，电线的近端弯曲180度并修剪，实现了冲击到近端的鹰嘴。 Q，固定的安全性在屈曲测试。 R，伤口闭合。


e图.22  A和B，最后的X光片。


e图.23  A到C，35岁女性，没有相关性骨折或脱位的鹰嘴粉碎性骨折的X线片。


e图.24  A和B，将该板应用于尺骨的背侧表面并围绕近侧鹰嘴形成轮廓。 接合三头肌插入的张力线可以增强固定。 功能运动获得。


e图.25  A和B，在干骺端的骨折通常具有三角形或四边形的前部碎片。


e图.26  A和B，轮廓背板固定可以提供足够的稳定性来弥合这个粉碎的区域，并防止反复的顶端后部畸形。


e图.27  A到D，完成动作。


e图.28 显示了后方鹰嘴骨折脱位的手术固定失败。 e图.29显示了手术修复，患者结果显示在图.30中。

e图.28 A，A型后孟氏骨折伴尺骨鹰嘴，冠突和桡骨头骨折。 B，张力带钢丝结构和螺钉内固定证明不足。


e图.29  A，通过尺骨鹰嘴骨折和尺骨神经移位和暴露尺骨和冠突的内侧表面，获得了冠状骨骨折。 B，冠状突出部分用螺丝钉固定。 C到F，使用背侧轮廓的板来固定尺骨。


e图.30 A，最初的术后视图显示对准很多。 B，冠状骨固定松动，骨折愈合稳定，功能良好。


e图.31  A和B，放松的钢板X线片，用于治疗后孟氏骨折。


e图.32  A和B，松散的板被移除。 C，桡骨头骨折变形，限制前臂旋转; 它被移除并用假体代替。


e图.33  A和B，一个长的背部波形板达到良好的对齐愈合。


e图.34  A和B，Monteggia损伤可以包括桡骨头骨折和外侧副韧带复合体的损伤，引起肱骨头不稳定。 C，肱骨关节开放性移位，桡骨小头接触修复术，外侧副韧带修复，临时铰接固定，恢复稳定。 D，功能良好的稳定，良好的肘前臂。


e图.35  A和B，尺骨近端骨不连。 C，这名患者有松动的内固定和滑膜不连。 D和E，轮廓背板固定和自体松质骨移植实现了联合，改善了肘关节和前臂功能。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition