手外科的手术操作解读:60-18 肱骨远端骨折「图解」

图.1  静息（A）和牵引（B）肱骨远端严重移位骨折的前后位片。 注意使用牵引X光片获得改善的骨折理解。


图.2  A，冠状位剪切变形的头部骨折的侧位X光片。 B，同一图像的矢状面重建更清晰地识别头顶部后部的粉碎。 术前计划现在可能需要使用骨移植，改变预期的暴露，或使用补充性后壁电镀技术。


图.3  A和B，骨性远端肱骨和重要骨性标志的前后视图。


图.4  实际注射研究（A）和示意图（B）显示了左肱骨背侧的骨内血液供应。 外侧髁的主要血液供应是后部的; 也注意到内侧髁，外侧髁和肱骨干之间的相对血管分水岭。 (A, From Kimball JP, Glowczewskie F, Wright TW: Intraosseous blood supply to the distal humerus, J Hand Surg [Am] 32:644, 2007.)


图.5  上肢内主要解剖结构的关系。 尺神经从前室到后室，桡神经通过外侧肌间隔从后室到前室，正中神经停留在肱二头肌和肱二头肌之间的前室。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.6  肱骨后侧视图侧重于中间轴到肘关节。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.7  尺神经在通过肘关节时通过上肢的内侧间质中隔进行。 注意肱动脉与正中神经的关系。 FCU，屈肌腱。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.8  A，肱骨远端侧柱骨折。 B，肱骨远端内侧骨折。


图.9  A到F，肱骨远端骨折的双柱分类。


图.10  A到F，Transcolumnar分类系统。


图.11  四种类型的头骨骨折。 A型，I型骨折是一个单一的骨折线，包括一块大小合适的骨头和关节的前部。 B，II型是一种薄片，与前软骨连接的骨很少。 II型骨折与I型骨折相比，附着于软骨的骨更少。 C，III型是多发性碎裂的头顶骨折。 D，IV型骨折包括小头，但也延伸到内侧，以取下外侧滑车唇。


图.12  1型骨折主要累及有或没有外侧滑车嵴的前柱。 2型骨折牵涉小头和滑车作为一个整体。 3型骨折由头骨和滑车骨折组成。 进一步的表征包括后髁粉碎的不存在（A）或存在（B）。


图.13  单纯肱骨远端关节损伤的分类。


图.14  A，临床适用的肱骨远端骨折分类系统。 B，后续使用这种分类的管理算法作为功能工具。 AP，正位; ORIF，切开复位内固定。


图.15  A和B，手术病人俯卧位切开复位内固定。 C和D，同一位病人在侧面位置。 注意“C”臂用于前后位X线片（C）。


e图.1


e图.2  术中照片。


e图.3  术后X线片。


图.16  显示皮肤切口位置的上臂和肘部区域的后视图。 理想的手术切口是大致直线，侧向（或径向）轻微弯曲以避免鹰嘴尖。


e图.4  术前X线片。


e图.5  肱三头肌正中切开暴露全关节成形术。 A，使用后纵切口暴露左侧肱骨远端，尺神经已经操作。 B，包括肘肌在内的伸肌机构已经被内缩。 肱骨髁骨折已被切除，肱骨干已被放入视野。 C，尺骨部件已经过试验并装有衬套。 D，已经插入了肱骨和尺骨部件。 伸肌机制仍附着在尺骨近端。


e图.6 最终的术中 - 术前照片。


图.17  Paratricipital法。 A，从肱骨外上髁开始，肱三头肌从肱骨后方抬高。 更近端的解剖显示桡骨神经穿越肱骨外侧缘进入手臂前室。 横向柱很容易通过这种解剖识别。 支持滑车的横向方面，但关节面可视化是困难的。 B，调动和保护尺神经后暴露滑车的内侧柱和内侧面。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.18  鹰嘴截骨术。 A，肱骨整个后方暴露，关节面在进行鹰嘴截骨术后可见。 B，切开复位内固定术后粉碎的开放式肱骨远端关节内骨折。 在ORIF时，侧柱和后外侧滑车的一部分不存在。 FCU，屈肌腱。 (A, Copyright © Elizabeth Martin.)


图.19  三头肌分裂方法。 肱三头肌的三分之一远端简单地纵向分离到鹰嘴进程。 在鹰嘴的过程中，纵向分裂继续进行，三头肌的抬高从骨内侧和外侧急剧地插入。 肱三头肌基本上分为内侧和外侧，外围缩回，可以观察下面的肱骨远端。 FCU，屈肌腱。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


e图.7  A，正位X线片。 B，横向损伤X光片。


e图.8         


e图.9


e图.10  术中荧光透视图像显示的固定顺序。 A和B，Minifragment螺钉用于最初稳定多平面关节粉碎。 C和D，使用2mm的板暂时稳定粉碎的内侧柱。


e图.10, 续  E，多根克氏针导线和夹钳可暂时固定关节。 钢板固定从内侧开始，然后进行侧柱电镀。 F和G，骨折复位和固定的最终透视图。 用不可吸收骨缝合修复肱三头肌。


图.20  Bryan-Morrey“保护三头肌”的方法。 A，开始解剖中间方面。 B，从尺骨近端取出整个三头肌。 注意肱骨远端后方的视图。 FCU，屈肌腱。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.21  三头肌反折肘肌蒂（TRAP）法。 A，皮肤切口后肱骨远端后方。 重要的特征是尺神经和虚线，表明深部解剖开始的地方。 B，肱三头肌插入和肱三头肌从尺骨近端作为单一结构取出的例证。 伸展机制反折头向。 ECRL，桡侧腕长伸肌; ECU，尺侧腕伸肌; FCU，屈腕尺侧。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.22  肘肌皮瓣转位肱骨近端肱骨远端骨折。 A，从尺骨近端侧面识别和提升肘肌组织，保持其神经血管供应。 B，随着肘肌向近端缩回，鹰嘴骨切开。 C，伸肌机制，尺骨鹰嘴，肘关节肌肉向头侧反折，显露肱骨远端。 ECU，尺侧腕伸肌。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.23  A，肱骨远端外侧入路的相关解剖。 B，当外侧副韧带（LCL）复合体从外上髁上取下时，肘部可以“不受限制”。 C，从侧面观察左侧肘关节术后临床照片。 肱骨小头骨折已经减少，并用三根克氏针固定。 侧方韧带复合体正在向后缩回。 ECRL，桡侧腕长伸肌。 (A and B, Copyright © Elizabeth Martin.)


e图.11  A，正位X线片。 B，横向损伤X光片。


e图.12  A和B，鹰嘴截骨术的X线透视。 临时克氏针固定和关节面骨内固定小骨片。 使用夹钳和辅助螺钉保持隐窝减少。 尺骨鹰嘴截骨已经完成。


e图.13  A和B，请注意，中间板延伸到滑车的内侧，允许牢固固定这个重要的关节片段。 已经放置了内侧柱螺钉以增强内侧柱的固定。 截骨术用4.5毫米的螺钉和张力带线固定。


图.24  A，双侧肱骨远端骨折的正位X线片。 注意中央滑车粉碎。 B，使用尺骨鹰嘴截骨术减少术后相同的损伤术后照片。 请注意，中央滑车粉碎已减少和稳定。 不能减少这个碎片可能导致滑车过度压迫，最终导致尺骨滑车不协调。


e图.14  术前X线片。


e图.15  术后X线片。


e图.16  术前X线片。


e图.17  经尺骨鹰嘴切开复位内固定。 A，术中照片显示临时复位和克氏针固定。 克氏针的放置首先允许应用直接的内侧板。 一旦中柱被固定，外部克氏针可以被移除以允许放置外侧板。 B和C，术中照片示范最终减少和固定。 内侧板的轮廓适应滑车的内侧。 沿着后内侧肱骨远端形成一个附加的2-mm平板，以补充滑车的固定。 桡骨头已被替换。 事故发生时，部分远侧后侧柱丢失。 D和E，最终的X光片显示令人满意的减少。 截骨术用6.5mm螺钉和张力带线固定。


图.25  A，形状的V形截骨与指向远端的顶点。 注意在顶点钻孔。 B，海绵保护肱骨远端关节面。 C，骨切开术。


图.26  前后（A）和外侧（B）损伤X光片显示肱骨髁上/肱骨远端骨折伴关节面移位，外侧柱损伤极低。 为了改善关节面的可视性，选择尺骨鹰嘴截骨作为首选手术方法。 C，D。在术中透视图像上，使用小提升显示半月形缺口的“裸露区域”，在截骨前创建近端尺骨。 E和F，最后X光片显示使用带有垫圈和张力带布线的4.5mm螺钉减少和稳定肱骨远端骨折和固定截骨。


e图.18  损伤X光片显示内侧骨折骨折，内侧髁突骨折粉碎，滑车与内侧髁突可能分离。 请注意，尺骨似乎取代了内侧的片段。 也存在相关的肱骨中段骨折。 从患者的初始手术清创中存在外科皮肤夹。


e图.19  术后X线片。


e图.20  八个月的随访。


e图.21  A和B，术前X光片。


e图.22  计算机断层扫描（CT）。 A和B，两个轴向CT扫描显示关节面损伤的程度。 在桡骨头水平，请注意没有沿滑车和小头前面的关节面。 在冠突和鹰嘴窝的水平上，移位的前滑车和头部碎片被确定。 请注意，滑车碎片包括内侧滑车唇。 肱骨小头和滑车碎片由矢状骨折线分开。 C和D，矢状面重建显示头部碎片粉碎。 内侧矢状重建确定滑车的前半部分。 将小头的后方面粉碎。


e图.23  术后X线片。


e图.24  A，临床照片显示暴露和脱位的肱骨和桡骨关节的关节，以及显著的污染和软组织损失。 B，平片前后位X线片显示尺骨肱骨关节的严重脱位，异物，肱骨外侧骨关节内骨折伴肱骨远端骨折。


e图.25  A，B，左侧手臂从侧面观。 桡骨头同种异体移植物的形状和尺寸与断裂的肱骨远端的其余骨一致。 同种异体移植的目的是重建滑车外侧脊以帮助保持肱尺关节稳定。


e图.26  A到C，同种异体移植的目的是重建外侧滑车脊以帮助维持肱骨头稳定。 D，术中正位片显示关节节段固定。


e图.27


e图.28 立即术后正位和侧位X线片。


e图.29  外固定摘除后立即进行正位X线片。


e图.30  损伤的正位片（A）和侧位片（B）。


e图.31 结合过度使用关节。


e图.32  A，移植前肘关节。 注意在肱骨干和尺骨（手术钳）中做的阶梯式切骨术。 B，即将植入前的骨缺损的术中照片。 注意桡骨头的存在。 C，同种异体移植已经植入。 压缩板用于将同种异体移植物固定到主体肱骨干和尺骨干。 在主肱骨干和尺骨干处已经完成了相应的阶梯切骨术。 桡骨头已被切除。 主人的三头肌肌腱将被重建为同种异体移植三头肌的插入。 D和E，即刻术后前后位X线片。


e图.33  手术后18个月X线片。 确定关节破坏和不稳定。


e图.34


e图.35  该患者在第二次同种异体移植后的临床照片。 请注意运动的功能范围。


图.27  A，使用尺骨鹰嘴截骨术治疗肱骨远端骨折的侧位X线片。 用克氏针和八字形张力带技术固定切骨术。 注意截骨部位明显的不连接。 B，右肘后方的术中照片。 手位于图像的底部。 鹰嘴骨不连已被清除至可行的骨缘，并已应用自体骨移植。 动态压缩板已经被应用到背面并固定到近端片段。 该板的近端部分变窄并且具有更紧密的孔间隔以容纳多个2.7mm的螺钉到较小的近端鹰嘴形碎片中; 板的远端方面由标准的3.5毫米板和孔规格组成。 位于钢板远端的骨钩用于张紧钢板并压缩骨不连。 C，右肘后方术中照片显示最终螺钉位置和固定不愈合。


图.28  一名二十四岁男子涉及高速机动车相撞事件。 他的伤势严重，包括严重的双侧肺挫伤，闭合性颅脑损伤和多发性骨折。 A，B，肱骨远端正位片和侧位片显示关节面明显位移和粉碎。 由于患者的其他伤害，在事故发生后8天进行了肱骨远端骨折的手术固定。 C和D，手术治疗包括内侧和外侧钢板固定通过尺骨鹰嘴截骨术。 E和F，随访X线片显示维持复位和骨折愈合，同时发生大面积关节周围肘关节异位骨化，导致肘关节完全性关节僵硬。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition