手外科的手术操作解读:60-15 桡骨远端骨折「图解」

图.1  舟骨（S）和月骨（L）与桡骨远端关节面连接，尺骨头与乙状切迹连接。 三角纤维软骨复合体（TFCC）置于尺骨腕和尺骨头之间。 Tq，三角骨。 (Magnetic resonance image, courtesy of Hollis Potter, MD, Department of Diagnostic Radiology, Hospital for Special Surgery.)


图.2  桡腕关节的关节镜解剖。 图为舟骨，月骨，三角骨，桡骨和三角纤维软骨复合体的关节面。 显示了主要的外在 - 主要的外在桡舟头韧带，长桡月韧带、桡、尺月，和月三角韧带显示手腕。手腕的舟月骨间韧带和月三角韧带的重要内在韧带也显示。 (© Elizabeth Martin.)


图.3  解剖和插图综合显示手腕的背部韧带。 DIC，背侧腕掌韧带; RS，桡舟韧带; RT，桡三角韧带; TFCC，三角纤维软骨复合物。 (© Elizabeth Martin.)


图.4  尺骨头在桡尺远侧关节（DRUJ）“座”处与桡骨的S形凹口铰接。 三角纤维软骨复合体（TFCC）脱离暴露尺骨头，是DRUJ的主要限制，起源于桡骨最尺侧的边界，并插入尺骨茎突的基部和尖端。 远端骨间膜（DIOM）是一种辅助稳定器，插在乙状切迹基部的桡骨处。


图.5 Artist’s远端桡骨的绘制。 A，说明Lister结节的背视图。 B，手掌远端显示舟骨和月骨窝，以及尺骨乙状结构。 可以在远侧桡骨的掌侧和背侧注意到血管孔。 C，桡骨远端和桡骨小头骨窝，月骨窝和尺骨头位于乙状切迹上的端视图。 D，从尺骨方面看乙状结肠切迹。 (© Elizabeth Martin.)


图.6  乙状切迹显示不同的背侧，手掌和远侧边界以及不清楚的近侧边界。 还显示了舟状小面（S）和月面（L）。


图.7  A，展示径向倾斜（23度）和中性尺骨方差的手腕的前位X线片。 B，通过将X射线束在平行于桡骨的月面的平面中对准X射线来进行“X射线照片”，所述X射线束远离近端约15度。 (Drawing © Elizabeth Martin.)


e图.1 正位（AP）距离和AP-月直径比。 A，在无伤的手腕上，AP距离（20.3mm）几乎等于月轮廓（19.8mm）的最佳拟合圆的直径。 B，在手腕受伤时，AP直径明显加宽（28mm），AP-月直径比为1.3。


图.8 “泪滴角”：A，角度测量为手掌68°泪滴的关节面相对于桡骨的纵向轴线的切线，通常为70度。 B，移位的掌侧边缘骨折增加了泪滴角度。 C，“泪珠”内固定后恢复正常泪滴角度。


图.9  正位（AP）距离：A，在未受伤的手腕上，男性的AP距离约为20mm，女性约为18mm。 B，受伤手腕的侧位X线片，AP直径明显加宽（〜28mm）。


图.10  关节腔深度：A，从前后距离测得的未受伤腕关节腔深度为4.8mm。 B，愈合粉碎性骨折，关节腔深度增加8.4mm。 关节深度增加与桡动脉接触压力增加，运动范围减小和关节炎的放射学等级增加相关。


图.11  桡骨的背边通常突出关节面的密集的软骨下骨3〜5mm，这种关系可能由于创伤后的掌侧倾斜或死亡冲击的改变而改变。


图.12  冠状位移：A，后位X线片显示关节片残留的桡骨位移，并使远端骨间膜（DIOM）的纤维松弛。 少于50％的月骨（L）位于与尺骨尺骨干相切的一条线上.。 B，切开复位内固定后，关节碎片减少，恢复L与纵向线。 减少恢复DIOM的张力，通过将尺骨头安置在S形凹口内，为远侧小桡骨关节提供稳定性。


图.13  使用计算机断层扫描：A，B，粉碎的关节骨折的前后位和侧位X线片可显示关节面的减退情况。 C，D，关节面冠状和轴向扫描显示多发性碎裂，关节嵌塞和不一致。 注意在侧向X光片上可能不明显的单独掌跖月泪片段。


图.14  Colles骨折的典型特征，或背侧粉碎，背角，背侧移位，桡骨短缩和尺骨茎突相关骨折的桡骨远端骨折。 (© Elizabeth Martin.)


e图.2  桡骨远端骨折的Frykman分类。 I型，III型，V型和VII型不伴有尺骨远端骨折。 骨折III-VIII是关节骨折。 分级较高的骨折预后较差。 (© Elizabeth Martin.)


e图.3  远端桡骨骨折的Melone分类。 四个主要碎片是（1）桡骨干，（2）桡骨茎突区，（3）背侧内侧面，和（4）掌侧内侧面。 这个四部分骨折的主要碎片是内侧面（即碎片3和4）。 (© Elizabeth Martin.)


e图.4  梅奥诊所远端桡骨骨折的分类。 类型1是关节外骨折，类型2至4是关节内骨折。 强调骨折是否移位或不移位，是否可缩减。 (© Elizabeth Martin.)


图.15  托马斯的分类（1957年）史密斯骨折。 I型史密斯骨折是一种关节外型，伴有手掌成角和移位远端骨折。 II型史密斯骨折是关节内的一种，伴随手掌和近端移位伴随着腕骨的远端碎片。 II型史密斯骨折本质上是一个掌侧巴顿骨折。 背部巴顿骨折，比较说明，显示腕背和近端位移的径向轴和远端碎片。 III型史密斯骨折是关节外的一种，伴有远端碎片和腕部的掌侧移位。 （在III型中，骨折线比I型骨折更倾斜。） (© Elizabeth Martin.)


图.16 A，“司机的”骨折说明了由桡骨茎突骨折尺寸转移的腕部。 由于司机倾向于在20世纪早期的汽车发动机起动曲柄的反作用后坐力，使得它到现在已经过时了。 尽管名字看似无伤大雅，但这种骨折对于腕间韧带和外桡韧带的伴随损伤是臭名昭著的。 B，月骨模 - 骨折骨折表现为桡骨月骨凹陷的凹陷，允许月骨或腕骨近端（orboth）近端移位。(©Elizabeth.comMartin.)


图.17  骨折分类（AO）：A，关节外骨折既不影响桡骨关节面，也不影响桡骨关节。 A1，尺骨完整的尺骨关节外骨折。 A2，桡骨关节外骨折，简单且受影响。 A3，桡骨外关节骨折，多发性骨折。 B，部分关节骨折影响关节面的一部分，但骺和骨骺的连续性是完整的。 B1，桡骨关节部分骨折，矢状面。 B2，桡骨局部关节骨折，背边（Barton）。 B3，桡骨局部关节骨折，掌侧缘（反向Barton; Goyrand-Smith II）。 C，完整的关节骨折影响关节表面（即桡骨，桡骨，或两者）和干骺端区域。 C1，桡骨完全性关节骨折，关节单纯，干骺端简单。 C2，桡骨完全性关节骨折，关节内单纯干骺端多发性骨折。 C3，桡骨完全性关节骨折，多发性骨折。


图.18  片段特定的分类。


图.19  手腕的柱状概念。 (© Elizabeth Martin.)


图.20  A, B, Fernandez分类的桡骨远端骨折和相关的远端小尺骨关节（DRUJ）病变。


图.20, 继续B，DRUJ损伤分类。 (© Elizabeth Martin.)


图.21  根据McQueen及其同事的说法，当头骨的纵轴和桡骨相交于腕骨的边界之外（箭头）时，腕骨对齐就被定义。


图.22  使用“放射状盒子”（虚线）替代和快速评估腕部不良排列。 头部（黑色圆圈）的中心应位于一个真实侧向X光片沿着背侧和手掌皮质轮廓的桡骨产生的一个盒子内。


图.23  A, B, 远端半径（Colles'）骨折。 C，D，作者建议减少这种骨折。 在从手指陷阱中悬吊手臂并允许骨折消失后，用拇指在远端碎片上施加压力。 (© Elizabeth Martin.)


图.24  钳夹桡骨远端骨折。 它控制前臂旋转，同时允许一些肘部弯曲。 手掌折痕应该是游离的，以允许完全掌指弯曲和背石膏应扩展到掌骨头。


图.25  A，年轻成人Colles骨折的典型放射照相外观。 B，骨折手工复位，保持轻微弯曲，尺侧偏斜，钳夹板轻微内旋3周，再短支3周。 C，1年后随访X线片显示2mm长的损失，但维持正常的掌侧和尺侧倾斜。 注意尺骨茎尖无症状不连续。


图.26  “六包”练习：图1-6显示了执行这些练习时病人的手应该承担的位置。 向患者展示完全掌指（MP）伸展使手看起来像一个箭头是有帮助的，充分的MP屈曲使手看起来象桌面; 完全MP延伸，结合近端和远端指间屈曲，产生爪; 完全手指弯曲创建一个拳头; 并且手指的外展和内收创造了一个进出的动作。 最后，要完成练习，个人触摸拇指的尖端到每个手指的尖端。 (© Elizabeth Martin.)


图.27  已经描述了不稳定弯曲骨折的经皮钉扎的几种不同技术。 A，主要通过桡骨茎突放置。 B，从远端碎片的径向和尺骨侧穿过销到远端的轴。 C，Kapandji提出的intrafo-cal技术。 D，尺骨至桡骨锁定，无远端小直径关节（DRUJ）穿刺。 E，一个桡骨茎突针，一个穿过DRUJ。 F，从尺骨到桡骨的多个针，包括DRUJ的穿刺。


e图.5  A，严重移位的四部分关节内骨折，背部位移60度，尺度倾斜5度。 在手术复位和固定桡骨茎突后，术中透视显示尺骨碎片减少不足，干骺端骨缺损大。 B，应用外固定器后，通过背侧入路获得关节面的解剖复位（见图.32）。 当矢状断裂间隙用尖头夹钳保持时，第三根克氏针穿过两个关节片段并移植。 C，5周时拔出针和固定器。 9个月的随访X光片显示保存完好的关节间隙和总体充分的骨折对齐。


图.28  A-H，在健康但粉碎的骨中的不稳定性骨折可以经皮针固定足够的稳定性，并持续6周，期望恢复排列和功能。


图.29  A-D，Kapandji技术“双重钢丝内固定”减少和维持桡骨远端骨折。 将克氏针中的0.045或0.0625导线以桡骨至尺骨的方向引入骨折。 当导丝到达桡骨的尺侧皮质时，用来提升桡骨碎片并重新产生桡骨倾斜。 然后将该导丝引入桡骨近端尺侧皮质以保持稳定。 以类似的方式将第二根导线以90度引入第一根导线以恢复和保持掌侧倾斜。 (© Elizabeth Martin.)


图.30  增强外固定：A，B，不稳定性关节外骨折的后前位和侧位片。 C，D，交叉针外固定增强产生最佳的结构强度。 E，F，固定器的照片显示它处于中间位置，以便术后完全屈曲和伸展手指。 G，H，愈合良好的骨折。 I，J，术后照片显示对称的运动范围。


图.31  在两个3-mm半销钉已经被引入到第二掌骨的基部之后，施加外部固定装置。 然后通过在桡侧伸肌腱（ECRB）和桡侧伸腕伸肌（ECRL）之间的半径直接暴露于冠状面30度的角度，将两个3-mm半针引入远侧半径。 通过直接识别外侧前臂皮肤神经和桡神经，然后将半针穿过直接放置在桡骨上的组织保护器插入。 BR，肱桡肌。 (© Elizabeth Martin.)


e图.6  老年患者的内外固定：A，B，粉碎性骨折伴月骨背侧和掌侧边缘骨折。 C，D，增强外固定结合掌侧植入通过有限的切口方法来修复手掌尺骨角部碎片。 E，手指的完整运动是术后鼓励。 F，G，4年后的X线片。 H，I，几乎对称的运动范围。


图.32  A，桡骨远端不稳定的背侧移位的关节外骨折的X线片。 B，非桥接固定器的荧光镜控制。 注意远端销在矢状面内的汇合位置，并在矢状面内平行于关节面。 C，在损伤后10天对照射线照相，保持良好的还原。 D，一旦肿胀消退，手腕的早期运动就被允许。 E，3个月时的X线片。 骨折已经愈合，没有移位，并与自由腕运动和前臂完全旋转的恢复相关。


图.33  A-E，交叉固定桡骨远端非桥接外固定（CPX，AM Surgical，Smithtown，NY）。 对于选择不稳定的骨折，大关节碎片和健康的骨骼，非桥接固定使早期手腕运动，并与桥接外固定相比。


图.34  有限的缩小：A，第三和第四背间隔之间有限的桡骨干骺空隙暴露使得关节面的经皮抬高和骨移植物增大。 B，愈合的3厘米背侧切口（箭头）的照片，用于关节复位和植骨。 EDC，指总伸肌; EPL，拇长伸肌; PIN，后间叶神经。 (A, © Elizabeth Martin.)


图.35  A，通过粉碎的区域将Freer提升插入干骺端缺损可以进行受限关节面的有限开放复位。 温和的压力使用腕骨作为模板来消除和提升关节碎片。 B，插入干骺端缺损的骨移植物或移植替代物支撑抬高的关节面。


图.36 关节镜下复位桡骨远端骨折的手术技巧：A，手指从手指上垂下，手指长指。 确定了以下解剖标志：关节镜下的门径1-2,3-4,4-5,6R（放射状），6U（尺骨），MCR（中足放射状）和MCU（中掌尺骨）。 注意到尺神经的背部感觉分支。 B，关节镜通过3-4或4-5个入口引入，通过6R入口探头可见粉碎的桡骨远端骨折。 凝块和出血从骨折块挤出。 C，操纵杆（0.0625英寸克氏针[K-wires]）经皮引入主要碎片，将骨折碎片提升到解剖位置。 D，然后将额外的K线经皮引入骨折。 E，然后移除操纵杆，将固定销从皮肤外切除，并施加盖帽。 (© Elizabeth Martin.)


e图.7  A型，B型，老年女性粉碎性不稳定性骨折的增强外固定。 C，通过有限的背部方法包裹干骺端的空隙和羟基磷灰石。 D，E，在术后3周的X线片显示交叉的针结构和并入的移植物。 F，中间位置和全手指运动的重要性。 G，H，术后3年X线片。


e图.11  A-C，最初在院外完成的缩小和铸造的手臂的放射照片。 D-F，损伤后2周发生骨折后移位。


e图.12  A-C，伤后5周的新生畸形愈合。 D-F，术前计算机断层扫描显示明显的关节粉碎和总缩短，桡尺骨不一致。


e图.13  A，背侧和掌侧入路，关节碎片与12-mm骨凿整块升高。 B，掌板临时用作关节重新调整的支撑物。 C，关节对齐维持临时茎突0.062英寸针板固定。 D，抬高关节面造成大背侧干骺端骨缺损。 E-G，从同侧内侧胫骨切取2cm切口大量植骨。 H，I，骨填充移植物的空隙; 桡尺远侧关节和桡腕关节一致性恢复负尺侧方差。


e图.14  术后X线片：A-C，2周; D-F，6周; G-J，3个月。


图.37  A，B，大约25cc的松质骨移植物可以迅速收获，而从小的皮质窗口到胫骨上插入髌腱的内侧小的发病率。 2cm斜切开始于髌骨结节中点1cm内侧1cm处。 (Redrawn with permission, Herford AS et al: Medial approach for tibial bone graft: anatomic study and clinical technique. J Oral Maxillofac Surg 61:358–363, 2003.)


e图.15  A-C，创伤片。 D，E，X射线照片。 F，G，术后X线片在伤后2周。 H，在术后2周的术前计算机断层扫描（CT）轴向视图。 I，J，术后2周冠状位和矢状位图。


e图.16  A-J，舟骨面的去除，骨移植替代物（珊瑚羟基磷灰石）和支撑针固定。


e图.17  术后第9天X线片（A-C）。 注意珊瑚羟基磷灰石骨替代物（B，箭头）。 D-G，术后1个月。 H-J，术后3个月。 K，L，术后10个月。


e图.17, 继续 M-R，术后10个月拍摄照片。


图.38  手掌定位板的理想定位。 注意远侧固定角钉的软骨下部定位，由此轴向负载传递到栓钉和掌侧板以及桡骨轴。 在这种情况下背部粉碎的区域没有被转移。


图.39  背侧板固定治疗粉碎性关节骨折：A，B，后侧前方和侧方薄膜显示明显的背侧屈肌挛缩。 C，通过背侧通用方法的骨膜下暴露显示背侧碎裂。 D，在取出Lister结节后，应用一个低剖面的固定角背板。 E，韧带缝合。 F，G，愈合术后X线片显示长度和对齐的恢复。 (Courtesy of Andrew J, Weiland MD, with permission.)


图.40  掌侧桡尺骨远端。 肱桡肌腱可以被分裂并且被提升到骨膜下以暴露桡骨远端的桡骨和中间柱以及掌侧方面。 APL，拇长展肌; EPB，拇短伸肌。 (© 2001, Virginia Ferrante.)


图.41  减少桡骨平移（冠状位移）：A，预先透视，指示16岁高尔夫球手中关节片段的4mm径向冠状位移。 B，将霍曼牵开器放置在骨折线近端的径向干骺端耀斑的尺骨边缘。 当骨折块被向前推动以使尺骨位于乙状切口时，施加固定的径向力。


图.42  A.掌侧固定角度装置的错误位置。 Soong 2级板放置，其特征在于硬件在关键线上方的突出，以及在手掌缘的2mm内。 如果没有上睑肌的覆盖，屈肌腱会直接接触到钢板并可能会破裂。 B，正确放置种植体，向近侧凹陷并具有充分的软组织覆盖以防止屈肌刺激和破裂。 (© Elizabeth Martin.)


图.43  切向透视或“水平”的桡骨视图是必不可少的，以避免背侧锁定螺钉的突出（箭头），有延迟肌腱断裂的风险。


图.44  纵向分离肱桡肌（BR）并将其掌侧腱部分连接至旋前内旋方肌（PQ）允许在闭合时在掌侧板上进行粗糙修复。


图.45  冠状裂口Smith II型骨折用掌侧锁定板固定并立即运动：A，B，冠状裂开关节面（箭头）。 C，D，掌侧锁定钢板固定。 E，F，术后12周屈伸范围照片。


图.46  A，B，扩展的掌侧入路可以通过桡骨远端三分之一的骨膜下暴露和近端碎片的内旋直接去除关节碎片。 APL，拇长展肌; BR，肱桡肌; EPB，拇短伸肌。 (Adapted from Orbay JL, Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg [Am] 27:205–215, 2002. Redrawn and © by Elizabeth Martin.)


图.47  桡骨茎突：A，B，后凸（PA）和侧位X线片显示伴有手掌移位和大的桡骨茎突骨折的粉碎性关节骨折。 C，PA术后3周显示桡骨茎突固定不完全。 D，E，计算机断层扫描证实关节不一致的茎突固定不足。 F，放射状柱板和骨移植物的放射性柱修正稳定照片。 G，H，PA和侧位X线片。


图.48  A，B，手掌钢板固定后掌侧半脱位。 注意由于掌侧尺骨片在侧位X线片上的固定丢失导致腕的手掌和近端平移。


图.49  A，术中X线透视显示软骨下支持关节面并固定背侧皮质的背侧线状植入物。 B，用于固定关节面的剪切型骨折的线形植入物的后视图。


图.50  A，尺骨“针板”或2.0毫米微管可用于固定不稳定的背部中间柱碎片。 B，尺骨针板使用0.045英寸克氏针和2.0毫米螺钉，可通过有限的第五背侧切口放置。 对于大多数骨折来说，对中间柱的固定补充桡骨柱的正交（90-90）固定是非常重要的。 (A, © Elizabeth Martin.)


图.51  掌侧尺骨角固定：A，手掌腕掌半脱位继发于掌侧尺骨泪滴骨折。 B，C，掌侧支撑销的形状可以支撑关节面，并可以立即放置在桡骨掌侧脊上方，并固定在前掌方向下方。 D，E，1年后愈合骨折的前后位X线片。 (B and C, © Elizabeth Martin.)


图.52  A，牵开电镀通过有限的背侧切口进行，并在第四背侧隔间下面进行穿隧。 螺钉放置在近侧和远侧以跨越骨折部位。 B，关节碎片的附加螺钉或钢丝固定可通过钢板或在钢板外进行。 C，在第二背侧隔间下面的低矮的2.4-mm平板的替代定位并固定在指掌骨。 (© Elizabeth Martin.)


e图.18 A-C，创伤片。 D，E，牵引成像。 F-H，复位后。


e图.18, 继续。I-K，同时伴有桡骨远端骨折和远端舟状骨骨折，2 mm关节段冠状位移位。 L-N，舟状小远端骨碎片。


e图.19  Kapandji复位技术：A，B，经皮固定，“笼”丝插入掌背。 C，通过3cm径向切口使用的Cavity准备工具。 D，E，经皮微型无头螺钉固定的远端舟状骨。 交叉螺钉锁定固定髓内扩张式种植体。


e图.20 视图：A-C，术后9天。 D-F，术后1个月。 G-I，术后2个月。 J-Q，术后2个月。


e图.20, 继续


图.53 桥接板固定：一名20岁男子从高处坠落，其中包括双侧桡骨远端骨折（A）和左侧（B）的Monteggia骨折脱位。 C，尺骨骨折采用钢板稳定，左侧桡骨的掌侧边缘用2.5mm的掌侧种植体重建，受影响的软骨下骨被同种异体骨松质骨提升支撑，严重粉碎的背侧干骺端骨被稳定在第二背侧隔间的跨盘。 D，术后4个月取出跨盘时愈合骨折。 E，在1年时取出掌侧板。 F，1年X线片显示活跃。(Courtesy.com of Douglas P. Hanel, MD, University of Washington, Seattle.)


图.54  A，B，关节内桡骨远端和尺骨茎突骨折的后位片和侧位片。 C，D，锁定髓内钉（Micronail，Wright Medical，Arlington，TN）用于稳定桡骨远端骨折，并进行尺骨茎突的缝合固定。 E，F，运动范围在运动后2个月的照片; 术后未使用固定。 (Courtesy of Virak Tan, MD, with permission.)


图.55  A-D，使用可膨胀镍钛合金笼和交叉锁定螺钉（Conventus Orthopae-dics，Maple Grove，MN）的新型髓内植入物，经皮插入。 机械数据显示与掌侧钢板固定相当的刚性。


图.56  A-F，桡骨远端骨折的解剖学重新调整后尺骨关节的总体不稳定性可以通过尺骨与桡骨交叉固定的4周足够的治疗。 建议使用双重0.062英寸的克氏针，所有四个皮质穿孔都很重要。


图.57  一个2.0毫米的尺骨针板可以应用在经皮克氏针上，用两颗螺丝钉固定不稳定的尺骨茎突骨折。


e图.21  在A，B，演示文稿的射线照片。 C，D，引入后两周。


e图.22  A，B，6周; 骨折不稳定。


e图.23  射线照片：A，B，左。 C，D，右。


e图.24  左手腕：A-C，背屈和干骺端移植物。 D-F，具有释放牵引力的中间姿势。


e图.25  右腕：A-D，固定角钢板的掌侧剪切骨折。


e图.26  尺度方差在右边（A）和左边（B）是相等的。 C-F，术后6个月X线片。


e图.27  A，B，在演示文稿的射线照片。


e图.28  A，B，术中X线片。


e图.29  A，B，术后6个月X线片。 C-F，照片在术后6个月。


e图.30  A，B，在演示文稿的射线照片。 C，在别处获得的计算机断层扫描显示光滑的关节表面; 不统一。


e图.31  A，B，早期切开复位内固定的X线片。


e图.32  A-D，术后3个月的照片。


e图.33  A-C，术后4周在美国进行影像学检查。 D，E，术前计算机断层扫描显示桡腕关节突出的硬件。


e图.34  A，事先切开。 B，后方荧光透视显示关节碎片的大关节不一致和冠状位移。 C，D，重新排列和临时经皮针固定进行。 E，F，掌侧板作为支撑应用。 G，大的不稳定桡骨茎突片用放射状柱板进一步稳定。 H，注意通过第二和第二背腔之间的第二桡骨小切口的板放置。 切口之间的皮肤桥梁是不用担心的，因为径向穿过间隔。


e图.35  X线片：A-D，术后10天。 E-H，术后6周。 I-L，术后3个月。


e图.36 A，B，月骨关节X线片。


e图.37 计算机断层扫描图像显示小掌状月面碎片和茎突片。


e图.38 片段特异性固定：A，桡骨柱和掌侧桡骨限制切口入路。 B，荧光镜图像显示放射状柱板和掌侧支撑植入物减少。


e图.39 A，B，1年后的X线片。


e图.40 A，B，术前X线片。 C，D，计算机断层扫描图像显示具有多个碎片的复杂关节骨折。


e图.41 固定角度的掌侧板：A，B，确定的桡骨柱固定不足。 C，D，用桡骨柱板增强。


e图.42 A，B，术后1年X线片。 C-F，术后1年的临床照片。


图.58 应该避免将手掌推到桡骨手掌边缘，因为在平板和上面的屈肌腱之间没有软组织缓冲。


图.59 Lozano-Calderón及其同事描述了四种不同类型的背部骨折。 A，一种相对常见的变异体具有构成大部分关节面的大旋转掌根骨折块。 B，最常见的亚型表现为小的掌侧唇（泪滴）片段，由此产生重要的短的和长桡月韧带起源。 C，与背侧边缘剪切骨折相关的中心撞击模式相对不常见，真正的桡骨腕骨折脱位（D）也是一种严重的组合韧带和骨损伤。 (© Elizabeth Martin.)


图.60 A型背部剪切骨折：A，B，后侧位X线片和侧位X光片显示整个关节表面有少量附着软骨下骨的剪切。 C，闭合复位后高度粉碎的背面的背侧视图。 D，用背侧线形植入物固定薄背侧缘和关节面片段。 E，F，术后X线片显示恢复关节对齐和长度。


图.61 腕关节韧带断裂损伤机制：A，桡骨远端和桡骨远端产生桡骨茎突近端移位剪切骨折，舟曲解离，尺骨茎突撕脱骨折。 B，月骨窝严重受压的轴向压缩导致了舟月缝的剪切负荷和这个水平的韧带撕裂。 C，严重的桡骨短缩引起的轴向压缩和尺骨偏离，产生急性的尺骨基台和三角韧带和三角韧带的破裂。


图.62 桡骨茎突和背侧剪切骨折（背侧Barton）在一名23岁女性。 注意侧视图中关节面完整的掌侧 - 尺骨部分。 两个碎片都用拉力螺钉牢固地固定，这使得在拆除缝线之后可以早期手腕运动。


e图.43 A-C, 复位后的X线片。


e图.44 多片段固定：A，第五背侧隔室的方法。 B，桡骨柱法。 C，D，术中透视图像。


e图.45 A-E，中柱损伤


e图.46 A，临时桡骨柱固定。 B，掌尺曝光。 C，D，临时固定。 E，固定角度泪滴固定。 F，G，最终双柱固定。


e图.47 术后一年：A，B，X线片。 C-F，临床照片


图.63 Radiocarpal骨折脱位伴最小的骨性撕脱伤。 使用多根克氏针治疗必须针对必要的次级韧带断裂。 或者，可以考虑临时桥板。 (Reprinted with permission from Dumontier C, Meyer zu Reckendorf G, Sautet A, et al: Radiocarpal dislocations: classification and proposal for treatment. A review of twenty-seven cases. J Bone Joint Surg [Am] 83:212–218, 2001.)


e图.8 A，严重移位的桡骨腕骨折脱位。 桡骨茎突切开复位克氏针固定后，桡尺远侧关节（DRUJ）严重不稳定。 三角纤维软骨复合体的骨性撕脱由张力带布线处理。 B，2年后随访X光片显示DRUJ一致。


e图.48 术前X线片。


e图.49 最好的减少。


e图.50 计算机断层扫描。


e图.51 A，B，用桡骨柱植入物的碎片特异性固定; 骨移植和背侧线状固定冲击关节面为早期ROM提供了足够的固定。


e图.52 A，C，左侧X线片; B，D，右侧。


e图.53 左侧。


e图.54 固定角度板（A）左侧无锁定固定。 临时外固定用于中和力量并跨越抽象的骨质流失（B）。


e图.55 术后4周X线片和照片：A-E，左侧。 F-K，右侧。


e图.56 A-D，术后3个月的照片。


图.64 A，严重移位型V型复杂桡骨远端骨折关节内和干骺端粉碎X线片。 B，应用外固定器获得的局部不足减少。 C，术中透视图显示用两个横向拉力螺钉重建干骺端骨折，用克氏针（K-wire）临时固定桡骨和尺骨碎片，以及应用掌侧固定角器械。掌背侧插入的斜K线已应用于手掌 - 尺骨片。 D，术后X线片显示可接受的减少和恢复径向长度。固定器保持3周。 E，手术后6周骨折愈合。通知愈合的背部和尺骨粉碎的地区。此时额外的K线被移除。 F，1年时X线片显示关节面恢复良好，桡骨远端重建良好。 G，照片具有足够的屈曲弧度，并且具有延伸和自由的前臂旋转恢复。


图.65 截骨术必须平行于关节面，避免产生继发性畸形。 (© Elizabeth Martin.)


图.66 A，Colles骨折的X线片，背角倾斜30度，尺度倾斜15度，尺骨变异3mm。 B，术前计划的比较射线照片。 C，开放楔形背侧截骨术的术前计划和小髁板固定。 D.术后即刻X线片。 E，截骨术后1.5年X线片解剖和腕关节解剖复位。


图.67 A，使用背侧开放楔形截骨术和使用层状扩张器矫正掌侧倾斜，纠正背侧异常的桡骨远端骨折。 预置的背侧线形植入物已经到位，但是还没有进行最终的螺钉拧紧。 B，术后2周X线片显示掌侧倾斜和双平面固定矫正。 C，2周时行后路X线片显示髂嵴移植物，减少桡骨倾斜度和长度。


e图.57 X线片示7mm尺骨正方差（A）和25度背斜倾角（B）。


e图.58 A，25-g针定位关节面并引导初始克氏针插入。 B，固定角度装置定位在两个平行光滑钉的远端。 定义了板与桡骨之间的修正角度。 C，平板和平行钉拔除，用锯、骨刀切骨。 D，远端片段旋转到位置。 E，板块滑回到远端片段的位置; 应用远端钉的剩余部分。 F，做小背侧暴露，必要时分离背侧骨膜; 如果需要插入骨移植物。 一个小的层状扩张器可能有助于开放截骨术。 G，将钢板旋入位置并用近端螺钉固定。 H，请注意慢性背侧闰节不稳定性畸形可能无法完全纠正。 I，后前位 X光片显示对齐和长度的恢复。


e图.9 如Watson和Castle描述的，用于治疗桡骨远端畸形的梯形截骨术的手术技术使用远侧桡骨。 A，B，截骨术在关节面近侧1cm处与关节面平行。 C，使用椎板扩张器，远端碎块抬高并移位，产生双平面截骨。 然后在远侧桡骨的背侧上画出适当的远侧桡骨骨段。 D，E，收获骨移植物，旋转90度，装入双平面截骨部位，并用两根克氏针固定。 (© Elizabeth Martin.)


e图.10 A，B，具有手掌平移和远端片段的内旋畸形导致旋后明显丧失（C，D）的Smith骨折。 E，F，术中照片和透视显示使用双针外固定器同时通过开放式楔形截骨术获得远端片段的长度，旋转和矢状对齐。 在这个70岁的小腿关节的术前退行性疾病需要配合切除远端尺骨。 G-J，术后3个月的X线和临床结果显示旋转和腕关节对比显著改善。


图.68 A，10度背斜倾斜的Colles骨折的动力学不稳定性。 患者疼痛的右手腕尺侧倾斜。 B，左手腕的比较射线照片显示正常的腕骨对齐。 C，D，术前X线片和计划：通过掌侧入路进行开放楔形截骨，用固定角钢板和松质骨松质骨固定。 在预期矫正角度下用两个平行钉预固定角度板应用于远端碎片允许外科医生随后移除该板，进行截骨，然后重新附接该板以精确地旋转远端碎片到位。 E，桡骨远端重新对齐，10度手掌倾斜的恢复，改善腕关节对齐，并控制不稳定性。 注意中央固定角钉的软骨下定位。 (D, © Elizabeth Martin.)


e图.59 A-D，创伤片。


e图.60 A-D, 复位后。


e图.61 A-C, 骨折当天的计算机断层图像切割。


e图.62 A, B, 骨折愈合。


e图.63 A-D, 演示时的临床照片。


e图.64 骨折后3.5个月的术前CT图像。


e图.65 建模计划：A，螺旋轴计算（绕轴线旋转54.3度）。 B，C，垂直于螺旋轴的＃1截骨方案。 D-F，截骨计划＃2-截骨横切到骨轴。 注意干扰，在F. G，H，完成计划上用红色箭头标记。


e图.65, 继续


e图.66 A-L，使用定制计算机断层扫描建模指南的右桡骨远中截骨术与自体胫骨植骨的照片。


e图.66, 继续


e图.67 A-C，术后第11天X线片。 D-H，术后4周X线片。 I，J，术后4周临床照片。 继续


e图.67, 继续。 K，L，术后3个月X线片。 M-P，术后3个月的临床照片。


图.69 涉及舟骨关节面凹陷的相对简单的关节畸形。


图.70 一名42岁的患者，经多次手术治疗桡骨远端畸形，患有长期疼痛和不稳定的尺骨。 A，从根本上缩短了尺骨。 B，桡尺远侧关节的稳定性恢复了定制的尺骨头替换。 C，D，术后2年功能性无痛旋转和旋前照片。


图.71 Suavé-Kapandji程序：A，一名28岁的紧急医疗技术人员，经过多次手术治疗，发生远端双侧桡骨远端骨折。 B，通过Sauvé-Kapandji重建的近端残端带屈腕尺侧肌腱的术中照片。 C，D，术后4年X线片。 E，F，启用无痛功能旋转的照片返回到所有活动。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition