手外科的手术操作解读:60-14 桡尺远侧关节「图解」

图.1  远端桡尺关节三角纤维软骨复合体。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.2  通过尸体远端桡尺骨关节的横截面。 乙状切口的边缘由纤维软骨的唇部增大。 乙状切口较浅，其曲率半径比尺骨头大得多。


图.3  桡侧尺关节关节面的各种形态存在于横平面上。形状对其稳定性的影响。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Tolat AR, Stanley JK, Trail IA: A cadaveric study of the anatomy and stability of the distal radioulnar joint in the coronal and transverse planes. J Hand Surg Br 21:587–594, 1996.)


图.4  关节镜评估三角纤维软骨复合体（TFCC）和尺骨头（UH）之间的间隙中的尺骨腕关节。 手掌（p）和背（d）桡尺骨深部肢体的插入纤维在插入尺骨远端的中央凹区时会聚。 尺骨侧副韧带（uc）被认为是沿腕关节中叶方向的囊状缩窄。 (Copyright David Slutsky. Reprinted with permission.)


图.5  A，B，背侧和手掌桡尺侧韧带的正常分离到附着于尺骨茎突的浅（远侧）肢体和附着于尺骨头凹处的深（近侧）肢体。 R，桡骨; TFC，三角形纤维软骨; U，尺骨。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


图.6  半月板同系物是不规则形状的软组织结构，其可变地填充尺骨囊，盘和近端三角区之间的空间。 L，月骨; R，桡骨; Tq，三角骨; U，尺骨; 1，三角纤维软骨关节盘; 2，半月板同系物。


图.7  三角纤维软骨复合体（TFCC）在其外周血管良好，而只有外侧15％的血管有血管穿透。 （A）和（B）中的箭头标识附着于桡骨的TFCC的无血管区域。 A，通过手腕的冠状部分。 B，TFCC的轴向视图。 L，月骨; R，桡骨; T，三角骨; U，尺骨。 (From Bednar MS, Arnoczky SP, Weiland AJ: The microvas-culature of the triangular fibrocartilage complex: its clinical significance. J Hand Surg Am 16:1101–1105, 1991.)


图.8  A，右侧尺侧前臂和腕部出现尺骨头背侧突出，与桡骨远端和腕掌的掌侧半脱位相关。 B，检查者能够通过将指标和长手指放在背侧远端尺骨上并使用拇指对豌豆背部施加背向力来减小手腕。


图.9  尺骨变异是通过画线通过垂直于其纵轴线的桡骨远端掌侧硬化线测量。变异是这条线与尺侧皮质远侧边缘之间的距离。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.10  前臂内侧前方的加权X线片显示尺骨远端切除后的尺桡收敛。


图.11  测量轴向计算机断层扫描图像远端桡尺骨关节不稳定性的方法。


图.12  在T2-加权图像（箭头）上显示高强度信号显示三角综合征纤维软骨复合体的尺骨周围撕裂的磁共振图像。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


图.13 Palmer分类法将三角形纤维软骨复合体病变分为两大类：急性（1A-D级）和退行性（2A-D级）。 （见文本和表14.1说明）箭头表示三角纤维软骨复合体病理部位。 L，月骨; R，桡骨; T，三角骨; U，尺骨。 (From Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 14:594– 606, 1989.)


图.14  尺骨腕的手掌转化和与类风湿性关节炎相关的尺骨头的背突的例子。


图.15  A, B, 涉及背侧桡韧带的1D损伤可以通过使用骨缝的开放技术来修复。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: Triangular fibrocarti-lage tears. J Hand Surg Am 19:143–154, 1994.)


图.16  A-C, 通过背侧入路，“L”形囊切开术和横向骨折褥式缝合通过尺骨颈进行IB级撕裂的开放修复。 ECU，尺侧腕伸肌; EDQ，小指固有伸肌腱。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.17  桡尺远侧桡尺骨关节脱位的X线片显示尺骨头与乙状切迹在前后方向（A）和尺骨头在侧位（B）的掌侧移位重叠。


图.18  A, B, Galeazzi骨折破坏远端桡尺骨关节（DRUJ）不同程度。 解剖减少桡骨后，DRUJ的稳定性是必要的评估和治疗。


图.19  A-C, 有几种方法可以修复尺骨茎突骨折不同部分对茎突片段大小。缝合锚技术是作者的首选（c）。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Trumble TE, Culp R, Hanel DP, et al: Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. J Bone Joint Surg Am 80:595, 1998.)


图.20  一名16岁女性，双侧Madelung畸形，左侧前臂骨折，均采用切开复位内固定尺骨内固定治疗，桡骨封闭处理。 她抱怨持续的不稳定和局限于远端桡尺骨关节（DRUJ）和尺骨腕关节的疼痛。 前后距（A）和侧位（B）X线片显示左前臂远端畸形和DRUJ半脱位。 尽管桡骨远端的形态学变化很轻微，但对侧X线片（C，D）与DRUJ的对比相反。


图.21  由Boyes和Bunnell描述的慢性远端桡尺骨关节不稳定的技术重建掌侧腕骨韧带，并在远端桡骨和尺骨之间形成带。 ECU，尺侧腕伸肌; FCU，尺侧腕屈肌; H，钩骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，长指腕骨; IV，无名指掌骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstructions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


图.22  Hui和Linscheid手术使用屈腕尺侧腕带重建掌侧腕骨韧带。 这对于原发性尺骨桡骨不稳定和桡骨远端桡尺骨关节不稳定性特别有用。 FCU，尺侧腕屈肌; H，钩骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，长指掌骨; IV，无名指掌骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstruc-tions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


图.23  图示中使用长掌腱移植物穿过桡骨远端和尺骨头的骨隧道的两个远侧小桡韧带的重建方法。 还显示了骨隧道的位置和肌腱移植的路线。


图.24  在左手腕上显示完成远侧小lig韧带重建的手术步骤：A，背部暴露和第五个伸肌室的切口。 B，使用L形切口进行背侧囊膜切开术，保留背侧小直径韧带。 C，背对掌导引销位置。 D，在桡骨远端的骨隧道的空心钻孔。 E，通过使用Hewson肌腱传递器的掌长肌肌腱移植物。 F，尺骨骨隧道的导针可以从尺骨颈部以其轨迹朝向中央凹或从中央凹向尺骨颈部放置。 G，腱移植物从桡骨远端向桡骨远端通过远端尺骨骨隧道之前的通道。 H，完成后的肌腱通过远端桡骨和尺骨，试图重建远端桡尺韧带。 (A–H: Reprinted with permission: copyright © 2009, Leversedge FJ.)


图.25  乙状切迹成形术用于远端桡尺关节不稳定，部分由一圈凹槽缺陷导致的。骨软骨瓣下植骨。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


图.26  A, B, 如果不增加关节长度，尺骨缩短可以有效地治疗桡尺桡骨远端桡侧关节骨折。


图.27  A, B, 桡骨远端畸形伴桡尺远侧桡骨远端不稳定（即桡骨的角度变大，DRUJ扩大，从凹点移位骨折）。 C，D，治疗采用桡骨远端截骨术和小腿远端韧带重建术，如图20所示。


图.28  （A）和对侧未受影响的手腕（B）的早期腓骨关闭引起的尺骨撞击综合征（注意月牙状囊肿病变）的尺侧正方差的比较射线片。(From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


图.29  尺骨头（晶圆手术）解压缩尺骨撞击综合征尺腕关节。 L，月骨; T，三角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.30  使用倾斜的骨骼切割，压缩板和翼间螺钉显示通过轴的尺骨缩短截骨术。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.31  A-C, 桡尺远侧关节成形术，软组织介入治疗桡尺远侧关节（DRUJ）关节炎。 在Bowers描述的这一修改过程中，使用由伸肌支持带和背部DRUJ胶囊组成的单一宽阔的背侧皮瓣进行介入和稳定（见正文）。 D，伴有关节内尺骨短缩截骨已被固定，包埋缝合锚钉。 (A–C, Copyright © Elizabeth Martin.)


图.32  Sauvé-Kapandji手术在尺骨头和乙状切迹之间形成融合，并通过尺骨颈形成假关节。 如果骨量充足，则使用一个或两个空心螺钉代替克氏针。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图.33  Darrach手术通过尺骨颈切除远端尺骨。 尺骨茎突及其附件可以保留。 已经描述了各种技术来帮助稳定尺骨残端。 (Adapted from Dingman P: Resection of the distal end of the ulna (Darrach operation): an end result study of twenty-four cases. J Bone Joint Surg Am 34:893–900, 1952. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图.34 如Breen和Jupiter所述，使用尺侧屈肌腱和尺侧腕伸肌肌腱稳定切除的远端尺骨。 ECU，尺侧腕伸肌; FCU，尺侧腕屈肌; H，钩骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，长指掌骨; IV，无名指腕骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstructions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


图.35 射线照片显示Darrach手术后的切除和随之而来的桡骨撞击。 注意碰撞部位的桡骨重塑。


图.36  A，部分尺骨头置换假体被设计为仅重建远端尺骨的关节部分（Ascen-sion Orthopaedics，Austin，TX）。 B，前后位X线片显示部分尺骨头置换。


图.37  A, B, 尺骨远端人工关节置换术的X线片（uHead; Avanta Orthopaedics，San Diego）治疗桡尺骨撞击。 注意恢复桡尺骨排列。


图.38  显示腕尺侧头部的尺侧腕伸肌的半脱位。


e图.1  A, B, 呈现X光片。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e图.2  手腕的动态超声波。 随着手腕的旋后，尺侧腕伸肌（ECU）腱（箭头）从尺骨远端向尺骨和掌侧方向半脱位。 超声图像说明：ECU肌腱（黑色箭头）半脱离凹槽，但保留在鞘内（灰色箭头）。 (From MacLennan AJ, Nemecheck NM, Waitayawinyu T, et al: Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33(1):59–64, 2008, with permission.)


e图.3  A-D, 5厘米手背尺侧切口; 切开并且向内反射以暴露尺侧腕伸肌和尺骨。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e图.4  A, Bennett在骨间空间的牵开器。 B, 演示尺侧腕伸肌（ECU）槽（不深入）。 C, 尺侧钻孔，放置多个缝合锚。 D. ECU子系统被重叠和捆绑。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e图.5  A, B, 成功的叠瓦状鞘。韧带瓣安全修复。随访4周，采用长臂石膏、4周短臂石膏、4周夹板和活动范围练习。


e图.6  A-D, 在8个月的随访照片。在高三时，病人成功地重返曲棍球场。


图.39  尺侧腕伸肌（ECU）由伸肌支持带了吊带稳定。 (Copyright © Elizabeth Martin.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition