手外科的手术操作解读:60-12 腕关节融合术和关节成形术「图解」

图 12.1  A, 尽管大多数患者患有双侧性疾病，但是只有一只手可以固定关节。 B, 与三磷酸纤维软骨复合体钙化改变的患者中焦磷酸钙沉积病（CPDD）的关联是明显的。 C, 图显示了已知的CPPD患者的后侧视图，在放射性关节处明显的关节间隙变窄。


图 12.2  A, 手腕在轴向负荷下的这张照片清楚地显示了舟月型分离，但也暗示了哈密仑酸盐撞击。 B，尸体标本显示Hamolunate嵌塞，可能发生并可能危及桡月和桡舟月关节固定术。 C，最恰当的调查是磁共振成像，它显示在尖的尖端显著的骨水肿。


图 12.3  A, 如果术前未能确认，三度关节炎可能会疼痛，刺激Guyon根管的尺神经，并会损害其他手术成功的手术。 B, 一名患者的前后位X线片显示桡骨远端关节疼痛，射线照片可疑关节炎。 C, 对同一患者进行的轴向计算机断层扫描更清楚地说明关节炎过程，显示关节间隙变窄; 还要注意尺骨头的软骨下囊肿和掌侧骨赘。 D, 炎性关节炎患者的轴位T2加权像。 注意广泛的屈肌腱腱鞘炎。


图 12.4  舟曲关节手术晚期的崩溃模式。 局限型舟骨关节病起始于茎突末端（I期），进入近端舟骨窝（II期），随后是非蚀的关节病（III期）。 可能会陷入背屈（背侧插入节段不稳定[DISI]）和舟骨弯曲，如此处所示，但是辐射状关节的完整性一直保留到该过程的晚期。


图 12.5  腕部关节不稳的舟骨骨不连进展性倒塌（SNAC）模式。 退变性变化发生在舟状远端（I期），近端节段不留。 正如在这种情况下，切除不结合的舟状骨近端会导致不稳定和SNAC的结合。 在第二阶段，舟状骨关节恶化。 (See Watson HK, Fink JS, Monacelli DM: Use of triscaphe fusion in the treatment of Kienbock’s disease. Hand Clin 9(3):493–499, 1933.)


图 12.6  A, 保留的手腕。 韧带和关节表面的完整性表征疾病的这个阶段，尽管可能会看到糜烂。 B, 恢复性腕关节。二关节主要局限于月骨窝表明桡融合是一个合适的选择。在这片，和桡关节炎易位的存在表明舟月骨融合是首选。 C, 再造腕。骨关节保存良好，虽然关节受到严重影响，但腕关节置换可作为一种选择。 D, 抢救手腕。骨块仍然很差，骨丢失明显，关节融合术仍然是最有可能的选择，尽管每一个病例都必须考虑到它的优点。


图 12.7  A, 手腕展示月骨和腕骨的尺骨移位的后凸（PA）视图。 B, PA的手腕桡月关节炎说明显著。


图 12.8  患有炎症性关节疾病的月牙者的掌侧半脱位创造了一个新的，更近端的窝。 这突出了腕骨的旋后畸形，并导致了该病的严重崩溃。 此患者的隔离桡月融合将不会被指示。


图 12.9  A, 十字螺丝是用在这里作为构建，尺头已被取代，它是必要的，月骨移植和植入保持最小的一尺肩综合征的发展潜力之间足够的间隙。 B, 吻合钉可以提供一种更简单的固定方法。 (B, Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.10  单个背侧切口允许手腕的背部通过第三背侧隔间（A）和深到第四个伸侧隔间（B）的大范围暴露，由此保持“伸展管”。展示韧带保留方法，符合腕背侧腕背韧带和背侧腕背韧带。


图 12.11  A, 如果尺头仔细切除的部分程序，可以在很多情况下，是一个足够的移植进行桡月或桡舟月关节融合术。 B, 头部放在纱布海绵中，前、后、内表面依次用振动锯去除。远端面部的剩余皮质骨为移植提供了强有力的结构元素。


图 12.12  移植物的大小通常可以恢复腕高，并且足够坚固，允许螺钉或钉固定。


图 12.13  A, 手腕是完全放松和平滑的1.1-mm克氏针插入固定桡骨远端的骨在中间至轻微弯曲。如果手腕移动到尺侧偏斜和弯曲前贯通，出奇制胜的同时减少移位和屈曲畸形。 B, 当手腕带到中间，月骨的位置仍然减少，头状骨是与月骨适当的对齐方式。 C, 在新月形操纵杆便于月形姿势适当降低前贯通。


图 12.14  舟状骨融合与U 形钉。舟骨和头状骨之间的正常空间保持骨骼的掌关节保持25%。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.15  图 显示（A）使用无头压迫螺钉治疗Kienböck病后使用舟状骨融合5年后患者的前后和（B）侧视图。


图 12.16  A，PA和B，曾有创伤的患者的斜平片，现在已经在桡腕关节中发生退行性改变以及腕部的尺骨平移。


图 12.17  类风湿关节炎患者和严重的桡腕关节的关节破坏。


图 12.18  桡融合的例子。尺骨头切除病变已准备在这种情况下，作为两移植物，要实现腕高度恢复和确保月骨在屈伸是中间的。通常，我们的做法是首先切除舟状骨远端20%，然后在标枪投掷者的活动范围内进行检查，检查间隙是否足够。术后再做手术，直到外科医生感到舒适。三角骨切除术遵循相同的原则。


图 12.19  A，后凸（PA）和B，一名62岁女性桡骨腕关节炎的侧位X线片。 请注意，腕骨间关节有一个相当好的关节空间。 患者接受桡舟月（RSL）融合使用记忆钉和术中PA（C）和侧（D）荧光透视图像显示初步固定。 手术后3个月的E，PA和侧位（F）X线片显示稳定的对齐和巩固整个融合团块。


图 12.20  在手术后9个月，对类风湿性关节炎患者接受了尝试性放射性舟月球融合术并发生不愈合的后路X线检查。 尽管骨不连，她仍然没有症状，功能运动。


图 12.21  无头骨螺钉是（TL）融合的理想选择。


图 12.22  A，这些舟骨准备和定位的示意图强调了在插入克氏针之前确保舟骨必须处于与半径的长轴成45至55度的弯曲位置的要求。 B，后路X线片显示伴K线固定的关节融合术。 S，舟骨，TZD，小多角骨; TZM，大多角骨。


图 12.23  手的前后视图显示1年前曾尝试过舟、大小多角骨融合的患者，现在有一个痛苦的不联合。


图 12.24  在X光片上可以看到，III期舟月期先进的塌陷手腕。 由于前关节囊的挛缩，舟骨长时间屈曲和隆起的径向侵蚀力逐渐增大，变得非常难以减少。 然而，减少手腕是必不可少的，因为在四角融合之后手腕只能在无辐射状的关节处发生。


图 12.25  A, 使用透射性圆板进行四角融合后的后视图。 注意板的中心稍微远离四骨中心，这将最小化板撞击的风险。 B, 此外，重要的是要减少其扩展位置。 凹陷板也将有助于降低延伸冲击的风险，但必须小心避免过度处理，因为这会限制固定的强度。


图 12.26  A, 术中图像采用钢板内固定，并采用圆形钢板与手腕中间。 B, 请注意，在伸展板滑行而不影响桡骨的背唇。


图 12.27  克氏针固定四角融合术。 (Copyright © Eliza-beth Martin.)


图 12.28  钉固图。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.29  舟状骨和局部非蚀融合固定术无头螺钉。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.30  舟状骨和三角骨切除偶尔需要在联合行动钩骨患者小组额外的钩骨融合术。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.31 A，后前位和B，类风湿关节炎患者的外侧x线照片，该患者接受具有预成形背侧手腕融合板的关节融合术。


图 12.32  A, 手腕背侧的方法集中在3到4个隔间的近端，并与远端的第三个掌骨一致。 B 和 C, 示意图和手术照片显示了通过与EPL肌腱一致的韧带的方法。 关节囊的倾斜度可以调整关闭时的张力。 D, 另一种方法是通过第四隔间的Z形成形术。 宁愿在关闭时将拇长伸肌留在浅层。 (B, Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.33  必要时，通过第五隔室的底部暴露于尺骨头，通过“L”形囊袋切口暴露关节。


图 12.34  为了适当地制备用于骨移植和融合的表面，使用刮刀，咬骨钳以及偶尔使用，特别是在硬质硬化骨表面中的是必要的。 这可以说是帮助确保融合手术的最重要的方面。 当使用高速钻时，需要游离灌洗以最小化热量损害骨表面。


图 12.35  通过切除Lister结节产生的窗口从远侧桡骨收获松质移植物。


图 12.36  在平板下放置松质骨移植物。 皮质螺钉有助于将骨板固定在骨头上并承受压缩。 在患有严重类风湿性关节炎和/或骨质差的患者中，可以添加锁定螺钉以增强构建体的稳定性。


图 12.37  A，后前位和B，侧位X线片示43岁女性青少年类风湿性关节炎和小骨结构的患者严重畸形和疼痛下行关节融合术。 尽管骨结构较小，但与钢板固定是可行的，融合成功。 请注意，最近端的螺钉是可用的最小的螺钉，并且不得不被切断，以便不会太突出。


图 12.38  A，和B，75岁女性，患有严重类风湿关节炎和骨质量差，1年前接受成功的关节融合术。 为了增强结构的刚性和强度，放置的大部分螺钉在使用皮质螺钉向远侧固定构件后用3.5mm皮质螺钉向近侧压紧。


图 12.39  随着手腕的韧带修复融合。 即使在由于硬件，骨移植物和/或畸形矫正而增加的张力/体积的情况下，Z形成也可以重新逼近功能性滑轮。 注意在伤口最桡侧拇长伸肌是左浅的韧带缝合。


图 12.40  未能在活动的个体的第三腕关节处实现良好的关节融合术可能引起如此处所示的从掌骨松动的平板，随后疼痛的肿胀和功能减弱。


图 12.41  A，后前位和B，侧位X线片成功关节融合术后伴随行近端切除术。 这使得手腕尺侧腕部尺骨变异的风险降到最低。


图 12.42  通过第三掌骨头部插入髓内针是桡骨腕关节融合术的快速有效固定。


图 12.43  这里显示了三种长度的两个直径放置在第三掌骨轴的针脚。 还介绍了导入器和埋头孔驱动器。


图 12.44  如果月骨在手掌方向上被翻转，原位融合带有穿孔到前臂屈肌方面的风险。 将月骨减少到桡骨而不切除前架可能会导致术后正中神经受压。 显著的动脉钙化的存在表明过度的操作应该避免。


图 12.45  A, 一旦达到稳定的构造，就将驱动器取下，并将工具施加到销钉底部的凹坑中，该凹坑被驱动进入掌骨大约1英寸的距离。 B, 如果单个销不能防止旋转稳定性，则可以使用两个销。


图 12.46  骨外切除的尺骨头可以用作皮质细胞移植物。 A，头部被打开成一个狭窄骨钳的移植物。 B，类风湿病人的软骨是这种技术的理想选择。 骨膜将碎片固定在一起，移植物仍然是对腕骨和桡骨远端主要微粒化的可行补充。


图 12.47  全手腕关节置换术后手术患者，注意金属症和骨质缺陷。 碎片清除和骨骼准备后，仍然存在相当大的缺损。


图 12.48  A和B，股骨头同种异体移植可以如图所示进行扩张以产生大量的松质骨。 C，可装入髓腔，并与结构性髂嵴（左）和现成的异体移植物（右）混合以跨越缺损。 D，后前位和E，先前的图中所示患者的侧位X线片，他们用锁定手腕融合板进行骨移植和稳定。


图 12.49  通过常规伸肌腱的尺骨平移加重手腕的不平衡导致硅氧烷植入物的高磨损率，从而导致功能恶化。


图 12.50  切除骨折硅胶手腕关节成形术。


图 12.51  全腕关节置换术 (Small Bone Innova-tions, Morrisville, PA)。


图 12.52 Maestro全腕关节替换术 (Biomet Orthopaedics, Warsaw, IN)。


图 12.53  切口沿着第三掌骨的线并且可以向近侧和远侧延伸以促进手腕的暴露。 A，第四个隔间提起手腕融合。 第二个隔间必须如图所示抬起。 当以这种方式提高支持带时，它可以深深地传递到桡侧伸肌，桡侧腕伸肌和拇长伸肌，并且可以用止血钳保持桡侧肌腱的桡骨位移，以方便曝露。 B，如图所示提起背囊。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 12.54  在切除髓内导向棒后，由克氏针临时固定切割导向器。 如果达到令人满意的位置，如术中X线片所见，远端桡骨关节面可以用摆动锯切除。


图 12.55  A，重新插入导销，可以扩髓。 B，然后插入试验桡骨分量。


图 12.56  A, 克氏针插入头骨并穿过第三掌骨。 B, 克氏针的位置必须通过术中X光片或荧光透视来评估。


图 12.57  远端切割导向装置用两根克氏针固定，必要时检查和调整位置。


图 12.58  远端植入物必须与头骨，舟骨和三叉神经的切割表面接触，并且植入物的中心杆应保持在头骨体内。


图 12.59  两部分的座位是依次摆放试验螺钉进入第二掌钩骨。


图 12.60  A, 一个试验中心聚乙烯轴承表面放置。 B, 用X光片进行验证。


图 12.61  A，放置桡骨对准导向器和B，用两根克氏针固定。 远端附件滑向月骨的近端，坐在月骨窝上。 C，导轨的黑色部分有一个不透射线的杆，以帮助确认适当的对准。 透视将有助于确认在前后和侧面的对齐。


图 12.62  如图所示，腕部切割引导装置连接到径向对齐引导件。 它有三个缺口与相应的尺寸相对应。


图 12.63  A，振荡锯用于启动腕部切割。 切割应该只去除头部。 B，切口应垂直于头骨和长指掌骨的长轴。


图 12.64  A, 另一个附件与一个大的牙钻是用来准备桡骨。其目的是使关节表面光滑，但保留软骨下骨。 B, 在作者的经验中，写意用的钻头是经常需要酌情准备桡骨表面。


图 12.65  准备好桡骨表面之后，将髓内导向器放置在械，有内。 Lister结节是冠状面对齐的好标记，在矢状面上，导向销应该位于桡骨表面的中间到远端的第三个连接处。


图 12.66  在确认足够的对准后，桡骨被钻（A），打孔（B）和试样（C）。


图 12.67  注意力转向腕部组件。 钻孔导向器位于头部中心并如图所示稳定。


图 12.68  第二掌钩骨螺丝钻可以做定位引导或最终部件的位置后。它是跨腕掌接受（CMC）与桡骨螺纹连接，但如果可能的话，尺螺钉不应跨越第四CMC关节。


图 12.69  手腕可以试用一次以确保它是80度和40度的桡骨尺偏屈伸稳定性。此外，间隔2到3 毫米牵引应明显。


图 12.70  A, 后前位和 B, 横向透视图像显示适当的手腕和螺钉长度以及植入位置的对齐方式。


图 12.71  使用的桡侧伸腕长半（ECRL）肌腱对准和稳定指总伸肌腱是收获部分的肌腱近端到远端留肌腱连接远端实现。肌腱条深的共同伸肌和组成其余ECRL创建一个开环。在这个循环中张力的判断是正确的，常见的伸肌与种植体长轴一致。同样，尺侧腕伸肌腱（ECU）提出了背把伸肌支持带深肌腱。支持的游离边缘带来了ECU的肌腱缝合本身适当调整肌腱张力下背。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition