手外科的手术操作解读:60-6 屈肌腱损伤「图解」

图 6.1  A, FDS腱的连续性通过要求患者主动屈伸手指，同时保持无手指的MP关节处于超伸展状态，并且未受干扰手指的PIP和DIP关节完全伸展来评估。 这有效地消除了深度，并允许浅表行为进行评估。 B, 中间的指骨牢固地固定，进行DIP关节的主动屈曲。 这显示了FDP肌腱的连续性。

图 6.2  为了讨论和处理，屈系统被分成五个区域或层次。 位于纤维鞘内的区域2被称为“无人区”，因为之前认为不应该在该区域进行初级修复。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.3  在屈肌腱鞘的近端，FDS肌腱分为两部分，首先在掌侧环绕FDP肌腱，然后在桡侧和尺侧，最后在背侧。 FDS肌腱的两部分在Camper交叉处重新汇合并在插入到中节指骨的掌侧面的中间五分之三之前再分割，形成该区域中的屈肌鞘的底部。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.4  纤维性韧带鞘开始于掌骨的颈部，并在远端指骨处结束。 鞘的凝结形成了屈肌滑车，可以将其识别为五个较重的环形带和三个十字形的十字韧带（见正文）。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.5  指鞘内屈肌腱的血供。 屈肌腱节段性血管供应是通过长短的脉管连接。 FBS和FDP肌腱插入附近的小三角形肠系膜组织包括浅VEF和短VIPP。 长腱到浅表肌腱（VLS）由近节指骨的指鞘的底部产生。 远端肌腱（VLP）的长角肌来自于PIP关节水平的浅表面。 剖视图描绘了1区和2区屈肌腱手掌侧的相对无血管区，与背侧连接的更丰富的血液供应相比较。


图 6.6  Leddy和深根性撕脱伤封隔器分类。 类型 I : FDP肌腱从其插入撕开并收回到手掌中。 类型 II : 深肌腱从其插入撕脱，但残端仍然在指鞘内，这意味着长纽深的仍然完好无损。 类型 III : 一个骨碎片连接到肌腱残端，保留在屈肌鞘内。 在A4滑车的远端，防止进一步的近端缩回。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.7  端到端屈指肌腱修复常用技术。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.8  从0到21天的缝合技术之间的极限力与时间的比较。 采用八股技术的修复比采用四股技术的修复要显著得多。 星号表示八股和四股技术之间的显著差异，P <0.05。 (Redrawn from Boyer MI, Gelberman RH, Burns ME, et&#8239;al: Intrasynovial flexor tendon repair: an experimental study comparing low and high levels of in vivo force during rehabilitation in canines, J Bone Joint Surg [Am] 83:891–899, 2001.)


图 6.9  核心缝合线的纵向和横向内腱组分之间的关系决定了缝线是“锁定”还是“抓握”。当横向组件穿过肌腱表面纵向组件时，缝合线“锁定”一束肌腱纤维。 然而，当横向部件深入到纵向部件时，缝合线不“锁定”一束肌腱纤维，而是拉过肌腱。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.10  将极限抗张强度绘制为时间的函数。 修复部位间隙小于3mm的腱在术后第4周到第6周期间增加，而修复部位间隙大于3mm的肌腱在术后早期的极限拉伸强度没有显著增加。 (Redrawn from Gelberman RH, Boyer MI, Brodt MD, et&#8239;al: The effect of gap formation at the repair site on the strength and excursion of intrasynovial flexor tendons: an experimental study on the early stages of tendon-healing in dogs, J Bone Joint Surg [Am] 81:965–982, 1999.)


图 6.11  作者首选FDP肌腱再附着于骨的技术。 A, 没有活动DIP关节屈曲的患者的临床照片。 B, 中间指骨的中间侧面暴露是优选的。 该切口可以向远端延伸至手指的髓部并向近端进入布鲁纳切口。 Sourmelis-McGrouther近端残端取出技术是首选。 深度肌腱的残端可以在滑车顺序扩张之后在A4滑车下传递，直径逐渐增大。 将修改后的Becker抓针缝合线置于肌腱断端内。 C, 直的Keith针从远侧指骨的掌侧近侧基部在远侧背侧方向钻出，通过无菌基质（在月牙和下褶皱的远侧）离开指甲板。 在将针穿过按钮上的孔之后将各个抓住的芯缝合线递送到手指的背部。 用镊子将肌腱直接固定在骨上时缝线缝合。 (B and C, Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.12  A 至 D, 四线改良Becker修复（见文本）。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.13  作者在第2区屈指肌腱修复术。 A, 通过区域2的刀裂伤与手指完全屈曲。 手指延伸远端残肢向皮肤切口的远端回缩。 B, 使用桡骨和尺骨延长切口来允许屈肌腱系统的大范围暴露。 注意皮瓣收缩后所涉及手指的屈肌腱系统的外观。 裂伤发生在C1十字区。 注意屈肌腱断端的近端和远端位置。 在滑膜鞘的十字形部分中的小皮瓣（窗）的缩回允许通过DIP关节的被动弯曲将远侧屈肌腱断端递送到伤口中。 深部和浅表残端通过DIP关节的被动屈曲被收回到伤口的近端。 通过使用小导管或婴儿喂养胃造口管，将远端和浅表面残端取回到鞘的近端。 C, 通过横向放置的小规格皮下注射针维持修复部位的近侧屈肌腱断端，从而允许在没有张力的情况下修复FDS滑动。 D, 完整的FDS和FDP肌腱修复是用DIP关节完全弯曲的。 DIP关节的延伸在完整的远端屈肌腱鞘下进行修复。 伤口修复是在程序结束时完成的。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.14  在屈肌腱修复期间切口选择伤口扩展。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.15  周围半腱缝合技术。


图 6.16  受控被动运动法。 A, 使用Orthoplast背侧阻滞夹板来保持手腕轻度屈曲，MP关节处于约45度屈曲，PIP和DIP关节几乎完全伸展。 B, DIP关节全隔离被动弯曲。 C, PIP关节全隔离被动屈曲。 D, MP，PIP和DIP关节完全被动弯曲。

图 6.17  屈指肌腱修复术后控制位和保持运动。 A, 取出手术绷带后，应用传统的背侧阻滞夹板，将手腕置于手掌屈曲20度，MP关节50度屈曲，IP关节伸展。 B, 制造具有手腕铰链的肌腱固定夹，以允许手腕完全屈曲，手腕伸展30度，并且维持至少60度的MP关节屈曲。 C, 复合被动手指屈曲后，手腕伸展并保持被动屈曲。 D, 患者主动保持手指屈曲并保持该位置约5秒钟。 指示患者使用维持手指屈曲所需的最轻的肌肉力量。


图 6.18  屈指肌腱修复术后的临床实例。 A, FDS和FDP肌腱的四股修复后的食指。 B, 腕关节和MP关节弯曲，IP关节延长。 C, 手指在屈曲时被动弯曲。 D, 手腕伸展，同时保持被动手指屈曲。 患者以轻微的主动屈曲保持这个位置。 E，3年的延期。 F，3年屈曲。 (Courtesy of James W. Strickland, MD.)


图 6.19  腱重建阶梯。


图 6.20  肌腱粘连松解术简单的局部区域允许全面恢复肌腱滑动。


图 6.21  特别设计的松解刀片对于劈开密集的肌腱粘连是无价的。

图 6.22  通过用Allis夹子轻轻扭转肌腱，可以确认在腱裂时肌腱偏移。


图 6.23  A, 屈肌腱移植。肌腱连接处被放在屈鞘的限制（2区）。 B, 在这种临床病例中，移植物已经从远端到近端通过一个红色橡胶导管在完整的滑车系统下方传递。 C, 在“骨周围”缝合线远端连接修复后，移植物在近端接合处被拉紧。 (A, Copyright Elizabeth Martin; B and C, Copyright Scott W. Wolfe.)


图 6.24  掌长肌腱移植。作者获得移植的首选技术是肌腱剥离器，它是一种通过肌腱表面的圆形刀。 A, 肌腱剥离器。 B, 安置。 C, 剥离器一直向前，直到切断肌腹的移植物，或者第二个近端切口可用于获得肌腱移植的近端。 (A and B, Copyright John Seiler; C, Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.25  跖肌移植。 A, 肌腱位于跟腱的前面和内侧。 在远端分开后，通过圆形剥离器。 B, 提高了腿。 C, 当剥离器与肌腹相连时，它将它分开，外科医生就可以收回肌腱。 D, 跖肌移植可以提供两指尖手掌移植。 (A, B, and D, Copyright Scott W. Wolfe; C, Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.26  趾长伸肌。这些肌腱最好通过足部多个横切口获得。当长趾伸肌使用时，移植物可获得。当接近踝关节时，剥离器可以向腿部提起直到肌肉被切断。可能需要比显示的两个切口更多。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.27  A 至 C, 趾屈肌移植。多指趾屈肌可以移植，通过这个案例说明。在硅胶种植体后，用三趾长屈肌肌腱移植尺骨的手指。 (Courtesy of David Zelouf, MD.)

图 6.28  改良Bunnell远端接合技术。拉出缝线穿过远端指骨。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.29  A 和 B, 在Keith针的帮助下，将用于固定肌腱移植物的远侧连接部的拉出缝合线穿过远侧指骨的两侧。 C, 技术图表。缝合线穿过甲床并直接钉在钉板上。 D, 完成修复。 (C and D, Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.30  远端连接技术。 A, 从中抽取移植物，并在张力调整后将其缝合到深深的残端上。 B, 在这种肌腱 - 肌腱技术中，使用交织缝合线将移植物固定到FDP肌腱的残端。 C, 在这个6岁的小孩，移植物被暂时固定在指尖上，并带有软垫的纽扣。 (A and B, Copyright Elizabeth Martin; C, Copyright Scott W. Wolfe.)


图 6.31  远端连接技术。肌腱移植必须是细的，穿过远端指骨的横向钻孔。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.32  改进的Pulvertaft端编织技术。 移植物通过多个编织通过运动肌腱固定到近端运动肌腱，运动肌腱用3-0聚酯缝合线固定。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.33  在近端缝合时重建屈肌系统的张力。手腕处于中间位置，每个手指的屈位比尺侧略低。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.34  屈曲弧。 当FDS腱完全起作用时，对FDP肌腱的单独损伤保持了最大的弯曲弧（部分1和2）。 主动深度函数的恢复仅提供由小点划区域3表示的那部分弧线。 (From Littler JW: The physiology and dynamic function of the hand, Surg Clin North Am 40:259, 1960.)


图 6.35  通过完整的FDS肌腱移植肌腱。 A, 一名17岁的男孩在FDP肌腱断裂并且在伤后3个月具有不完整的FDS肌腱功能。 B, FDP肌腱被取出并操作起来，但不可能将其推进到插入位置。 放置肌腱移植物。 C, 移植到位。 手指在完成近侧关节之前要被关闭。 D, 使用FDP肌腱作为运动的手掌交织接合处。 E和 F, 最终结果在1年。 尖端有一个屈曲畸形，但在DIP关节处有50度的强屈曲。


图 6.36  FDS-FDP Paneva-Holevich重建。 A, 需要移植物重建的肌腱损伤。 B, 阶段 I: FDS和FDP回路用四线修复连接在一起。 C, 将硅橡胶垫片置于手指中，保存临界滑车。 D, 阶段 II: FDS肌腱切断腓肌肌腱交界处，并撤回到之前的FDS-FDP关节部位。 需要十几分钟的关节融合。 E, 将FDS肌腱绑在硅橡胶垫片上并拉入手指。 F, FDS肌腱张力略大于自然级联的手指。

图 6.37  第一阶段屈肌重建。 A 和 B, 在远端关节线缝合技术中，将3-0聚丙烯的八字形缝合线置于植入物中，并缝合至远端残端。 另外的缝合线被放置在植入物的每一侧。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 6.38  A 和 B, 计划中的移植物潜在的拉动种植体近端测试。一种植入弓弦姿势表明滑车重建的需要。


图 6.39  在植入时，通过滑车重建解决了滑车系统的不足。 A, A2到A3滑车重建小指。 B, 滑轮系统的Weilby修复在硅胶锥形杆上进行。 (Copyright Scott W. Wolfe.)


e图 6.1  用无名指的FDS腱重建FPL。 A, 一个28岁的机械师的失去右手拇指的IP关节的主动屈曲，其中有一个旧的5区裂伤。 B, 获得远端FPL残端; FDS被带到了同一个伤口。 使用交织接缝。 C 和 D, 6个月后伸展和屈曲的范围。 FDS肌腱足够长，可以用于FPL的任何程度的裂伤，即使在插入时也是如此。


图 6.40  第二阶段屈肌重建。 A, 手指伤口和远端前臂伤口的远端部分被打开，并且植入物的两端都被定位。 现在将肌腱移植物缝合到植入物的近端，并拉入新形成的鞘内。 B, 近侧关节是在长指环，小指指状物的情况下移植物进入相邻FDP运动的交织物或者交织到食指的FDP腱中。 （Pulvertaft端织技术见图6.33）(Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.41  阶段II。 A, 将跖肌腱移植物固定在远端前臂中的植入物的近端 B, 将植入物从远端切口移除，将移植物拉入到位。 移植物在远端和近端缝合。 C, 在用拉出的缝线进行远端固定之后，在完成近端Pulvertaft编织以达到适当的屈曲级联之前，调整张力。 (Copyright Scott W. Wolfe.)

图 6.42  插入移植物。 通过使用可用的移植物材料的短片段，可以在区域3,4,5的后期修复中关闭间隙。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.43  FDS转移FDP伤害在另一个手指。 见图6.2。 (A, Copyright Elizabeth Martin.)


e图 6.2  FDS转移FDP伤害在另一个手指。 A, 长达3年的20岁男性屈肌腱损伤。 IP关节没有主动运动。 B, 在A1滑车水平处已经恢复了远端肌腱残端。 在脚踝系统内有良好的肌腱远端牵引。 C, 将长指浅表肌腱横切，移至食指深处。 D, 端到端的连接已经建立。 E 和 F, 术后6个月伸展和屈曲。


图 6.44  A 和 B, 端到端交织缝合技术可用于5区伤害。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.45  滑车系统的改造方法。 A, 游离肌腱移植的滑车包围方阵深近、中节指骨伸肌机制。 B, 游离腱移植滑车可以通过将移植材料缝合到被破坏的滑车的边缘来构建。 这可以采取交织进入边缘的形式，或者如果边缘不足，则可以通过骨头中的钻孔（未示出）缝合移植物。 C, FDS肌腱尾部在插入时可缝合在骨膜上或原A2滑车的边缘上。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 6.46  A 和 B, 滑车重建。 切除的FDS肌腱被用于通过方阵技术在硅树脂肌腱假体周围创建环形滑轮。


e图 6.3  在第二阶段见到的对植入物的反应形成的鞘。 A, 柔软的、半透明的鞘出现在一个良性的术后病程的患者3个月。 B, 在第一阶段之后的滑膜炎患者中见到加厚的鞘。


图 6.47  FDS手指。 通过几种技术之一将移植物插入中间的方阵。 如果远端关节不稳定，可以在相同的操作下进行DIP关节的固定或关节固定。 (Copyright Elizabeth Martin.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition