手外科的手术操作解读:60-5 伸指肌腱损伤「图解」

图 5.1 趾短伸肌（EDBM）肌。手指的伸展增加了这种异常肌肉的突起。
图 5.2  A, 伸肌腱从前臂通过一系列六根管，五根纤维管和一根纤维管（包含第五背侧隔室）进入手中。 第一隔室包含APL和EPB; 第二，桡骨腕伸肌; 第三个是EPL，它与Lister结节成角度; 第四，EDC的手指和EIP; 第五，EDM; 第六，ECU。 共同肌腱在MP关节附近通过名为腱结合的纤维互连在远端连接。 这些连接点仅在共同的肌腱之间被发现，并且可以帮助手指识别食指的肌腱。 固有伸肌腱通常位于相邻的肌腱的尺骨侧，但可能会改变这种安排（参见文本讨论）。 在支持带，伸肌腱与腱鞘覆盖。 B, 固有的肌腱示指和小指可以独立扩展，其功能可以按照描述进行评估。用中指和无名指屈入掌心，其固有的肌腱延长环小指。食指的独立扩展并不总是食指固有，然而，如果延伸罩没有受伤，则不太可能丢失；相反则丢失。这图代表发现在手腕和手通常的解剖安排，但变化是很常见的，和读者参考部分解剖变异。 (Copy-right Elizabeth Martin.)


图 5.3  ECU位于一个独立的纤维隧道。 伸肌支持带浅表并不附着于尺骨，而是摆动并附着于豌豆骨和三角骨。 (From Spinner M, Kaplan EB: Extensor carpi ulnaris: its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint, Clin Orthop Relat Res 68:124, 1970. Copyright Elizabeth Martin.)
图 5.4  A, EDC可以通过插入到邻近近端指骨底部的“矢状带”来插入MP关节。通常没有腱插入EDC的近节指骨背侧基。当MP关节过伸是防止，EDC能够延长MP、PIP和DIP关节甚至内在肌功能的缺失。 B, 当MP联合超伸被允许，如内在麻痹，“松弛”发展到远侧的矢状带，除了增加在屈肌系统，所有产生屈姿势在PIP和DIP关节，或爪指。


图 5.5  A和B，在MP关节水平的伸肌腱通过横向椎板或矢状带保持在适当位置，所述横向椎板或矢状带将伸肌腱束缚并居中在关节上。这种矢状带来自掌骨板和掌骨颈上的腕间韧带。 任何对该伸肌腱罩或扩张的伤害都可能导致伸肌腱的半脱位或脱位。 来自蚓状肌和骨间肌的内在肌腱在近节指骨的近侧部分和中间部分的水平附近连接伸肌结构，并延伸到手指的DIP关节的远侧。 PIP关节的扩张器机制最好被描述为伸肌腱进入中央滑动的三分叉，该中央滑动附着在中节趾骨的背基部和两个侧带上。 这些侧带继续向远侧插入远侧指骨的背侧基部。 伸展机制通过横向韧带保持在PIP关节上方。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 5.6  A, 说明在PIP关节层面的伸肌机制。 B, 尸体解剖显示探头横韧带下方手指韧带在PIP关节水平。 (A, From Yu HL, Chase RA, Strauch B, editors: Atlas of Hand Anatomy and Clinical Implications, St Louis, 2004, Mosby, p 343. Redrawn by Elizabeth Martin.)
图 5.7  A, 三角韧带。 B, 尸体三角韧带。 (A, Copyright Elizabeth Martin.)


图 5.8  A, 最大被动PIP联合延长禁止外侧带正常张力的完全倾斜关节屈曲。 B, 完整的PIP关节屈曲允许侧带松弛，允许完全倾斜关节屈曲。 C, 最大被动屈曲的PIP联合导致松弛的横向带通过近端互连，导致失去动力的积极联合延长和增加倾角关节屈曲。 D, 最大弯曲的手指禁止主动延伸DIP关节的能力。 E, 中心滑移的损伤消除了被动的PIP关节屈曲产生的外侧带的松弛，允许在倾斜关节处产生伸肌张力。这是埃尔森测试的基础。 F, 由于中央滑动损伤，DIP关节可主动伸展，最大PIP关节屈曲。


图 5.9  伸肌腱损伤区。


图 5.10  A, 改良Bunnell缝合是用最少的损失MP或PIP关节运动最强的缝合。 B, 示意图表示四股MGH，改良Bunnell，和修正Krackow Thomas修复。 C, 开始运行缝合。这种缝合结构在6区进行了评估，但可以在任何区域使用。它不使用任何核心缝合线。 D, 联锁横褥式缝合。 E, 全套交锁横褥式缝合。 (A, From Newport ML, Williams CD: Biomechanical characteristics of extensor tendon suture techniques. J Hand Surg Am 17:111–119, 1992, with permission from The American Society for Surgery of the Hand; B, From Howard RF, Ondrovic L, Greenwald DP: Biomechanical analysis of four-strand extensor tendon repair techniques. J Hand Surg Am 22:838–842, 1997, with permission from The American Society for Surgery of the Hand; C to E, From Lee SK, Dubey A, Kim BH, et al: A biomechanical study of extensor tendon repair methods: introduction to the running-interlocking horizontal mattress extensor tendon repair. J Hand Surg Am 35:19–23, 2010, with permission from The American Society for Surgery of the Hand.)


图 5.11  用这种技术可以修复刚接近DIP关节的相对较薄的伸肌腱。 A, 伸肌腱第2区严重撕裂伤。 B 和 C, 用缝线（B）修补裂缝，用Silfverskiöld十字绣法（C）进行修补。

图 5.12  对于3区裂伤修复首选Doyle技术。 A至C, 中央裂伤足够的肌腱修复与核心缝合和Silfverskiöld半腱肌缝合。 D至F, 当肌腱撕裂较远时，中间指骨的基缝可通过槽，中部滑移处留有小残根。

图 5.13  作者推荐的4区伸肌腱损伤缝合技术。 A, 改良凯斯勒缝合法是集中在撕裂与合适的张力以避免间隙或肌腱过度缩短。缝合纵向组件之间的距离调整，以避免侧对侧“聚束”或缩短。或者，可以放置两个改良的凯斯勒芯缝线，以避免修复的聚束。横向带的相对厚度增加用于缝合缝合的纵向部分以获得最大的保持力。B, 缝线用十字法“完成”以进一步增强修复。 这种修复非常适合近节指骨上的伸肌腱的弯曲和肌腱的相对薄。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 5.14  在MP关节裂伤（5区）是与伸肌腱远端区域机制相比增加了厚度和物质。 A和B, 在这个区裂伤修复作者的首选技术包括改良凯斯勒 (A), 其次是十字法 (B). (Copyright Elizabeth Martin.)


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图 5.15  锤状断裂的延长块固定。 A, 大槌状骨折预备扩大钉扎。 B, 以45度角引入0.045英寸或0.035英寸的克氏针，以“阻挡”碎片，并使手掌片减少到它，在用Kapandji类技术“撬开”它之后，或者在极大地弯曲DIP 关节。 C, 掌侧骨折块减少到背片段。 D, 从远端到中指骨采用轴向或斜克氏针保持复位。


图 5.16  作者偏爱的夹板锤状指方案。 A, 切割泡沫铝手指夹板。 B, 重要的是要确保边缘锋利的夹板边缘修剪。 C, 在夹板上应用轻度超伸，以促进肌腱接近。 D, 对于需要更薄的夹板的符合规定的患者，泡沫可以被移除。 “有光泽”，不粘手的一面朝向皮肤。 E, 稍微弯曲的夹板延伸进行。 F, “薄”夹板很容易套入手套。 必须小心，以确保皮肤在所有情况下都可以使用软垫或无软垫夹板耐受夹板。


图 5.17  福勒氏肌腱切断术。 A, 侧切口的应用。横韧带韧带切开。伸膝装置在近端和中间指骨是摆脱任何粘连，和中央滑出。 B, 背侧视图显示当横切中央滑动插入物时不违反三角韧带和背伸肌机制。 C, 中央滑动切断用手术刀在其插入中间指骨基底，使伸膝装置滑动下部，可靠地纠正了一个35度的伸肌滞后。 D, 术后，手指被固定在PIP关节屈曲和倾斜关节延长约3天。 E, 术后3天应用背侧指间关节伸展夹板固定，术后2周。在这段时间内，倾角接头保持完全伸展。 F, 夹板内允许使用指间关节屈曲。术后2周，近端夹板被去除，和PIP关节的运动是允许的，如果术前，在近端指间关节过伸的限制。倾斜的关节伸展夹板每天移走三到四次以允许运动，否则，它会一直保持下去。术后4周，DIP关节夹板全部停止使用，但在夜间使用一个月。


图 5.18  辨别锤状指天鹅颈畸形与其他原因的物理检查。 A, 由于先天性PIP关节松弛，天鹅颈畸形。 注意DIP延伸滞后的PIP过伸。 B, 检查者手动阻塞PIP过伸可消除DIP延迟滞后，表明主要问题在于PIP关节。 C, 阻止PIP过度伸展的八字夹板消除了天鹅颈畸形，同时允许全手指弯曲。 这对这个病人来说已经足够了。 戴上夹板几个月后，她的过度伸展症状锁定不再麻烦。


图 5.19  螺旋斜韧带韧带重建。 A, 代偿性鹅颈畸形的槌状畸形示意图。 B和C, 肌腱移植物固定在远侧指骨，在这种情况下使用拉出缝线。移植物经屈鞘与神经血管束经掌侧至指间关节。移植物被拉紧并锚定到近端指骨的轴内。

图 5.20  boutonnière畸形的病理机制。 A, 中央滑移的衰减导致PIP关节的不对称弯曲。 B, 在PIP关节屈曲时，侧带在PIP关节处漂移手掌至旋转轴。 由于减弱的三角韧带的背侧支持和横向韧带的挛缩，侧带停留在手掌位置。


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图 5.21  对于boutonniè再畸形的锻炼计划。许多患者boutonniè再畸形响应以及精心设计的运动和固定程序。这项运动分三步进行。 A, 病人被指示将手的食指放在手指的指关节的背上。健侧手的拇指放在指间关节屈侧。 B, 只要病人能够耐受，PIP关节就被动地延长。这种被动纠正畸形，近端关节但侧带和ORL的张力增加，增加在DIP关节过伸。 C, 患者积极屈曲DIP关节在另一只手的拇指，拉ORLs和侧带（见下文的讨论）。


图 5.22  与PIP关节伸肌机构脱位有关的急性boutonnière畸形难以治疗。 A和B，为了解决这个问题，斯诺从伸肌的中央滑开了一个逆行的皮瓣 (A) 并将其应用于中央滑移修补中的加强板。逆行皮瓣被小心地缝合在修复部位上，作为修复区域的加强物。中心滑移的缺陷被间断缝合封闭。 (B). (Copyright Elizabeth Martin.)


图 5.23  小肌腱移植技术。一个薄的移植物是通过中间指骨的基部和通过伸肌腱来恢复到伸肌关节的伸肌张力。


e图 5.9  术前检查。 (Copyright Scott W. Wolfe, MD.)


e图 5.10  远端福勒腱切断术。 A, 切口。 B 通过 D, 曝露。 E, 图说明一个远端的Fowler切断（或“海豚”切断）。在中指骨上做纵行切开。斜韧带韧带保护，和终端的肌腱被切断。 (Copyright Scott W. Wolfe, MD.)


图 5.24  柯蒂斯（Curtis）重建了布托尼（boutonnière）畸形。 此手术依赖于PIP关节的全部术前被动活动。 A, 阶段I和II：韧带横韧带被释放后如果有必要，允许摆动背侧带。 B, 阶段 III: 如果在II期后没有获得全面矫正，但是PIP关节伸肌滞后低于20度，则进行Fowler切断术。 如果PIP联合伸肌迟滞显着且在II期后超过20度，则跳过此步骤，直接进入IV期。 C, 阶段 IV: 中央滑进中节指骨基底去除4至6 毫米干预肌腱本身及其插入之间的瘢痕组织后。 (From Curtis RM, Reid RL, Provost JM: 分级技术在II期修复外伤性小结，如果全面推广不到位，韧带韧带横断切片，允许摆动背侧带。如果实现全面扩展（见30%到40%的病例），MP关节固定于屈曲70°，PIP和DIP关节用夹板固定在0度1周，然后进行动态PIP关节夹板。


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图 5.25  闭合性矢状带断裂。 A, 中指关节桡矢状带断裂，中指轻度尺偏。 B, 在屈曲时，中指矢状带半脱位到中指和无名指之间的凹槽中。 C, 中指完整桡矢状带下的探查解剖。 D, 解剖显示桡矢状切面截伸后伸指关节脱位。


图 5.26  矢状带损伤的解剖学研究。 A, 自发性脱位，其中矢状带的表层被破坏。 B, 外伤性脱位表现为表层和深层撕裂。 (From Ishizuki M: Traumatic and spontaneous dislocation of extensor tendon of the long finger. J Hand Surg Am 15:969, 1990, with permission from The American Society for Surgery of the Hand.)

图 5.27  矢状带夹板。 A, 由手治疗师定制的铝泡沫手指夹板或夹板定制用于全职8周，以允许受伤的矢状带愈合。 夹板应该将受伤的MP关节相对于邻近的手指保持在约25度的延伸。 B, MP和IP关节的完全主动运动允许使用夹板。


图 5.28  矢状带重建方法（左中指）。 A, 由径向矢状撕裂带引起的EDC肌腱的尺骨半脱位。 B, 以EDC肌腱为中心的径向矢状带一次缝合。 C, 尺骨间韧带从相邻肌腱松解并缝合到深掌间韧带的手掌桡侧矢状带残余。 D, 远端肌腱固定在桡侧和缠蚓状肌。 E, 尺骨，EDC远端滑动环绕桡侧副韧带（RCL）。 (Copyright Elizabeth Martin.)

图 5.29  动力肌腱夹板用于伸肌腱损伤早期运动。弹性牵引使手指伸直。通过主动屈曲达到修复伸肌腱的偏移。夹板固定是手术后3到5天开始，维持5周。主动屈曲每小时执行10次。详情请参见文本。 (Copyright Elizabeth Martin.)


图 5.30  EIP EPL肌腱转移。 A, EIP是手指MP关节处最尺侧的肌腱，在矢状带的近端横断。 它通过位于伸肌支持带末端的横向切口取出。 B, EIP通过皮下穿刺（在这里显示在皮肤顶部用于演示）至无功能EPL腱的远端。 近端EPL肌腱没有必要解剖。 用完全伸展的拇指和20度伸展的手腕进行。 确保传递的钢腱在其通过期间不“包裹”手指MP关节的EDC是重要的。


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参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition