章节 14: 经阴道自然开放式内镜手术「解读」

解剖学基础介绍

对直肠子宫陷凹的局部解剖学知识为本手术方法纳入和排除标准的理解的关键一点。

阴道从外阴延伸到子宫颈。 它的前面与尿道和膀胱相连，后面与直肠和腹膜相连。 平均长度从外阴到后穹窿8.5厘米。 阴道组织的弹性允许拉伸，正如引入阴道口时所注意到的（图14.1）。

生殖道妇女的阴道弹性随年龄增长而降低; 这在绝经后变得更明显。 阴道上段位于提肌肉上方。 这部分是与直肠子宫隐凹的腹膜接触。 在此段以下，阴道保持与直肠接触，由Denonvilliers筋膜分开。

阴道后穹窿与约1.5～2厘米的体表区域接触。当子宫被推到前面和头部时，这个区域会增加几厘米。这对于放置阴道口很重要。

直肠子宫隐凹的描述被记录在詹姆斯·道格拉斯博士的作品“腹膜的描述和位于外面的膜细胞的那部分”（伦敦，1730）。

女性腹膜中的这个较低点是由子宫和阴道限制在前面的虚拟腔，在背部由直肠限制，而头部由子宫骶韧带限制。


图. 14.1 直肠子宫陷凹是腹膜的小路也被称为道格拉斯袋

当子宫向上推动时，子宫骶韧带很容易被识别出来，露出直肠子宫陷凹。 韧带始于子宫峡部，延伸至直肠两侧。 从子宫后方开始的韧带，横向到达直肠，然后到达骶骨前的壁层腹膜。 韧带由肌肉纤维组成，富含神经和少量血管。 子宫的后部由腹膜覆盖，腹膜延伸到死腔，直到其底部与阴道后穹窿接触。

患者选择

选择从历史和体格检查开始，包括常规血液检查，以及需要时进行心电图和影像学检查。 必要时可以进行医疗咨询以进行术前评估。 注意所有的药物，包括处方和非预处理，维生素和草药，其中一些必须在手术前几天甚至几个星期中止。 所有患者都接受双手盆腔检查。 所有患有子宫的患者都要做阴道涂片检查，必须报告阴性。 排除标准包括消灭直肠子宫陷凹和/或阴道狭窄。 足够的阴道入口确认后穹窿的宽度，这必须允许引入两个手指; 中指和指标必须能够在阴道检查期间自由移动。 子宫必须是可移动的。

上述发现之一的患者不被认为是经阴道途径的候选者。患者必须通过与腹腔镜手术相同的标准要求。所有妇女必须接受静脉注射抗生素预防，在切口前1小时内给予甲硝唑500毫克和头孢菌素1克。在择期病人中，进行肠道准备。

知情同意

这是普外科手术的一种新方法。 必须根据每个机构批准的“小型腹腔镜辅助自然手术室手术”，“MANOS”和“自然通气腔镜手术注意事项”提供知情同意书。 这必须包括向患者解释不同的选择，并且患者必须了解风险，可能的剖腹术转换，益处和替代方案。 妇科医生谁有权操作镜检和妇科腹腔镜检查，谁打算使用MANOS或NOTES妇科病理必须获得部门的批准。

团队

MANOS和NOTES是不断发展的方法，需要在不同学科（如胃肠病学，普外科和妇科）教授专业知识。 建议多专家组建议，直到自然瘘管手术的任务组提出实用的教育解决方案。 该团队包括外科医生，助理，手术室护士和技术人员。 该团队必须发展先进的腹腔镜和经阴道手术的专业知识。 这种专业知识是通过在实验室练习来实现的，也可以根据以前的经验适应新的方法来理解手术的概念设计。

MANOS需要在妇科手术和阑尾切除术方面进行额外的培训和指导。 助手从腹腔处理腹腔镜和微型器械。

同时外科医生认为病人腿部之间的操作是二维的镜像。 团队协调应该先在实验室进行，命令不应该指向正确的或者左边的，但是必须是针对性的。 作者建议外科医生和助理一次移动一台仪器。 NOTES柔性器械的定向和操作需要比刚性器械更多的技能和更长的学习曲线。 今天在人类的自然孔口手术中使用还处于起步阶段，无线电遥控机器人处于试验阶段。 对于需要训练有素的团队安全实施这项技术的微创新领域来说，这是一个激动人心的时刻。

手术室组件

手术室按照妇科腹腔镜手术标准进行组装; 区别在于显示器的位置：其中一个被放置在头部位置，由患者的右肩和另一个患者的左脚放置。 监护仪的这种配置对于整个手术过程中的正确可视化至关重要，特别是当外科医生从阴道口进行手术时。 两个监视器都是可移动的，便于外科医生改变位置时的视野。 手术台必须有一个大的会阴切口，以方便阴道口的操作。

作者建议使用艾伦式伸缩箍筋。 这提供了一个简单的方法来调整从取石位到半卧位的位置，通过改变箍从水平90-15°的角度。 腿部的仔细定位和腿部的分离必须在患者的双腿之间提供足够的空间来操作，避免过度伸展，并且必须注意防止坐骨神经，会阴神经或股神经的神经损伤。

必须考虑预防血栓栓塞。 对于低风险患者，采用气动靴进行处理。 高危患者应遵循标准的血栓栓塞预防方案，使用普通或低分子量肝素。 所有手术均在全身麻醉下进行气管插管。 患者被置于半卧位（图14.2）。

在麻醉下进行骨盆检查，以确认后路尽头没有阻塞。 麻醉下的双手检查对于确认以前的清醒双手检查结果或在瘫痪情况下获得更详细的触诊是必要的。 再次评估阴道口的宽度，空洞的死路，阴道的弹性以及子宫的活动性。 用10％聚维酮碘进行腹部，会阴和阴道的组合清洁。

患者保持在膀胱截石位置子宫操纵器。 放置一个加权的窥器来收回后壁 - 作者使用Sims或Deaver牵开器来进一步暴露子宫颈 - Pozzi's tenaculum被放置在子宫颈的前唇。 子宫颈暴露后，用探针测量腔体。 子宫颈扩张逐渐完成，直到6毫米。 在极少数情况下需要大型扩张器。 我们使用4.5毫米和5毫米直径的机械手，如ZUMI 4.5或Kroner机械手（Cooper Surgical，Trumbull，CT）（图14.3）。

作者将操纵器的子宫内部分的长度调整为比子宫探针获得的测量值小约1厘米。 两个子宫操纵器都有充满空气的充气导管。 检查机械手是否固定在位。 所有情况下均放置Foley导管（图14.4）。

恰当的安置是必要的动员子宫和暴露直肠子宫陷凹。 不好的放置或位移是令人沮丧的，因为在操作过程中这个操作必须在不可预见的时间重新进行。 在手术过程中，应暂时移除阴道牵开器，以备日后使用。


图. 14.2 监护仪的位置如下：一个放置在患者右肩的头部，另一个放置在患者左脚的尾部


图. 14.3 ZUMI（白色）和Kroner（绿色）子宫操纵器


图. 14.4 外科医生将操纵器的子宫内部分的长度调整为比由子宫探针获得的测量结果小大约1cm，并且充满操纵器的导管填充空气以将其固定在子宫中。 然后在操纵器插入之后，在所有情况下放置Foley导管

不同类型的阴道通路

以下是三种阴道通路：

1. 小型腹腔镜辅助自然开口手术（MANOS）。

2.  阴道切开术可以用于MANOS或天然孔腔镜手术（NOTES）。

3. 在MANOS和NOTES中也可以使用阴道全子宫切除术同时进行。

针式腹腔镜辅助自然腔道手术（MANOS）

这种经阴道手术也被称为culdo腹腔镜。 这种外科手术概念使用微型腹腔镜作为自然孔口腹膜镜检查的一个更安全的入口。 气腹在脐部插入气腹针进行开发。

在大多数情况下，小型腹腔镜通过一个带有两个3毫米口径的3毫米脐口引入。 用小型腹腔镜显示后路小路。 直径10mm，长46cm的塑料棒（PortSaver，ConMed，Utica，NY）被安装在直径12mm，长15cm的吹入插管内（图14.5）。 塑料棒和套管靠着后穹窿放置。 将加重的窥器取下，并将子宫内操纵器与杆一起向上推动。 杆的压力点位于死腔的中心，用脐部微型腹腔镜清楚地标识是非常重要的（图14.6）。


图. 14.5 将直径10毫米，长46厘米的塑料棒安装在直径12毫米，长15厘米的吹入套管内（PortSaver，ConMed，Utica，NY）


图. 14.6 由塑料棒制造的压力点位于死腔的中心，并且可以用脐带微型腹腔镜清楚地识别

必要时，用探针将肠推到一边。 在压力点的尖端通过微型腹腔镜进行小切口，以帮助杆和套管的穿透。 在微型腹腔镜监视下，将套管针以平缓，稳定的压力插入到死腔。 此时，吹气管线连接到阴道口。 患者的大腿在水平位置上方约15°，同时保持膝弯曲。 然后用3毫米的腹部器械和一个大的阴道口进行腹腔镜检查。 根据程序的性质或阶段，端口的功能会改变。 阴道口用于放置大于3mm的器械，如内窥镜胃吻合钳，施夹器，抓钳和切碎机。 阴道口被用作放置腹腔镜和胃镜的视觉和手术端口。


图. 14.7 通过塑料阴道棒将Endobag引入直肠子宫陷凹中，以安全地移除卵巢囊肿

阴道口被重新引入，通过它进行灌洗和抽吸。 为了抽吸，我们使用5到10毫米的探针。 为了提取，作者使用10毫米的内窥镜袋（图14.7），抓取器或胃镜。

将后穹窿切口用阴道内的2-0铬缝合线封闭。 腹腔口用于引入微型腹腔镜，剪刀，抓钳和解剖器。

阴道口也可以放置一个尖锐的套针，虽然这不像前面描述的钝器一样安全。 一个细致的技术是必不可少的。 每当使用这种方法时，主要的问题是肠穿孔。 必须在直肠子宫陷凹中间的位置清楚地标出突出点。 插入需要精确。 由于套管在压力作用下有横向滑动的倾向，应注意避免横向运动。 作者建议不要试图使用这个锋利的套针入口，直到有足够的经验与钝器套管针入口收集。 以前的子宫切除术患者可以从这种方法中受益，并进行修改。 在这种情况下，通过将套管针放置在阴道穹窿处并通过微型腹腔镜监视引导到腹部内来引入阴道口。

阴道切开术

作者使用的技术不同于盆腔脓肿引流的方法。 这与探查性宫缩相似，但由于需要限制进入阴道后穹窿和直肠子宫隐凹内窥镜操作入口，所以其与探查性宫缩相似。


图. 14.8 阴道后穹窿是帐篷形的一个阴道切开术

加重的窥镜放在阴道后壁。额外的模拟或Deaver拉钩用于曝露。子宫颈在后唇处被夹住。子宫颈向前升高。作者确定了阴道后壁遇到子宫颈的后穹窿部位。该交界后约1-2厘米处是肿瘤的区域。作者使用两个Allis夹来提升面积，并允许用弯曲的Mayo剪刀做出2厘米长的横向切割。弯曲的剪刀点朝前。大多数情况下只需要一次切割即可到达死腔。如果一步不能实现腹膜的入口，则需要小心地将夹子重新定位在较深的层（大多数情况下是腹膜）中，并用剪刀或手术刀进行切割。在进入下一步之前，在手术区域实现止血。将腱韧带重新应用在前颈部唇缘中，然后外科医生如前所述地放置子宫操纵器。 阴道切开术是获得纯天然孔口手术的途径。

我们更喜欢MANOS的微型腹腔镜引导的端口引入; 它更快，更少血腥，是一个更好的协调步骤。 如前所述，使用2-0铬缝线完成闭合（图14.8）。

在阴道子宫切除术期间

历史上阴道子宫切除术优于腹部，因为发病率较低。 Cochrane评价最近证实了这一观点。

阴道子宫切除术的选择和指征超出了本章的意图。 尽管如此，先前的验证标准还是证明了经阴道腹膜镜检查的优点和安全性。 这些研究证明，与腹腔镜相比，阴道子宫切除术与腹部输尿管并发症相比，腹腔刺激，肠梗阻和疝气减少，手术时间缩短。 在子宫切除术中同时进行阑尾切除术或胆囊切除术时，发病率没有增加。


图. 14.9 通过阴道口提取胆囊

在阴式子宫切除术期间，进行圆形的宫缩切除以去除子宫。 子宫摘除后，骨盆视野有限，但足以进行卵巢切除术，并且在某些情况下可以进行附带的阑尾切除术。 奥特博士在1901年以胃镜名义在阴道子宫切除术期间报告了内窥镜视野。

作者使用这种方法来同时进行胆囊切除术和困难的卵巢切除术。 套管针的袖子用套缝线固定。 阴道充满了纱布。 通过阴道端口进行吹气，直至达到气腹。 然后将一个10毫米直径的30°角腹腔镜置于阴道口进行观察。 然后将腹部端口放置在电镜监视下。 卵巢切除术是通过应用双极电凝和通过切开5毫米腹腔镜剪刀卵巢系膜进行，通过阴道口引入。 必要时，将3毫米的钳子和剪刀插入腹部套管针。 使用5毫米抓取器通过阴道口提取卵巢并确保止血。 在镜下监视下取下腹腔，最后取出阴道插管。 阴道口的关闭是通过阴道完成的。

技术成果

从1998年到2008年，作者参与了130例包括小切口腹腔镜辅助自然孔口手术，经阴道切除术和阴式子宫切除术，包括卵巢切除术和输卵管卵巢切除术，卵巢囊肿切除术，子宫肌瘤切除术，阑尾切除术和胆囊切除术（图14.9）。

作者遇到的只有一个并发症。 一名卵巢囊肿切除术患者在停用抗生素后出现药物相关性发热。 没有患者发生感染。 手术后2个月的随访，没有发现任何并发症。

讨论

主要关注阴道途径使用盆腔感染的风险，损伤邻近结构，性交疼痛，和死胡同的附着力。

在我们的10年的culdo腹腔镜（1998年至2008年）的经验，作者没有看到任何这些并发症。 这与以前的报告一致，证明了阴道切开术和后穹窿镜检查的并发症发生率极低。

应该注意的是，在腹腔镜检查中，腹腔镜监视下插入阴道套管针。 这种方法几乎消除了由于盲目插入仪器而造成的并发症。 尽管如此，除了在腹腔镜下插入套针之外，细致的内镜技术也是必不可少的。 除非突出部位无疑在腹腔镜下观察，否则不应将套管引入或强行进入死路。

插入应准确地在后穹窿中线。

新方法的引入通常会遇到阻力。

这种手术是主流的问题。 外科医生必须查阅文献，参加课程并详细学习。 一支精心准备的团队是成功的关键。 准备好几个小组的合作者，愿意面对长时间的工作，有时还要进行曲折的培训。 主动麻醉医师的参与对患者的位置调整很重要。 主管外科医生必须说服部门负责人，医疗主任和医院管理员说他们应该购买新的昂贵设备。 如果项目开始时没有发现任何并发症，这种看法将会改善。 您可能仍然感到一些阻力，但随着时间的推移，我相信我们将能够证明MANOS和NOTES的优势。

结论

对于有经验的腹腔镜医生来说，Culdo腹腔镜是一种可行的，简单的和安全的技术。 MANOS避免了额外的和更大的腹部端口，潜在地降低了与常规手术腹腔镜相关的发病率，同时克服了微型腹腔镜的局限性。

这种方法使我们能够使用不超过3或5毫米的腹腔进行妇科和非肿瘤手术。 柔性技术平台，安全独立工具和机器人技术的进步将促进主要的腹部和盆腔手术的表现，而不会通过阴道切开皮肤切口。 直到这种技术变得可用并且能够负担得起并且获得额外技能的学习，MANOS仍然是安全实施纯天然孔阴道手术腹膜镜手术中不应被忽略的重要步骤。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches