章节 13: 自然孔口手术：通过自然身体开口的外科手术「解读」

引言

外科艺术在人类文化中有着悠久的历史，了解它的发展状况是非常重要的。不同的手术方法在古代是实践，可以通过在国家考古发现与丰富的高度文化史，如中国和埃及。

在埃及，医学和助产学校在第四王朝时期就已经存在，当时教授和实践不同的手术程序。 我们也知道女性学习和提炼药物，有证据表明，在赛义德的医学院（Perianch）大约在公元前2400年毕业的一个叫Peseshet的女人不仅是执业医师和外科医生，还有超级别的其他医生。 原来的医生的头衔是wabau。 这个称号历史悠久，历时数百年。

皇族雇用他们自己的私人医生。 有医生，监督员和主要医生的检查员的证据。 世界上最早的有记录的医生赫西拉（Hesy-Ra）是公元前二十七世纪期间，乔塞尔王的牙医和医生的官方院长。 医学和外科领域还有许多其他职称，职级和次专业领域，这些领域的存在表明了实践医学和外科手术的巨大差异。

已知存在的古埃及特色是眼科学，胃肠病学，直肠病学（古代埃及术语学家neru phuyt，翻译成“肛门牧羊人”），牙科学和“监督屠夫工作的医生“。

医院，被称为生命之屋，治疗住院病人和流浪病人，在第一代已知存在于古埃及。

不同的手术方法也已进行，早在公元前第三个千年。手术器械如手术刀、拔牙钳、剪刀、妇科窥器的仪器非常相似，在日常使用中今天被罗马人广泛使用，并可以在不同的考古博物馆看到。

正如我们今天所了解的，由于缺乏麻醉，手术的范围和程度是有限的。 鸦片和酒精被用作麻醉剂，手术过程必须很快完成，因为它们的效力较弱。 事实上，即使是十八，十九世纪所描述的外科手术，例如Chopart和Lisfranc的截肢手术，也是设计得很快。

现在已知和了解的腹部手术时代始于1809年，当时密苏里州肯塔基州的Ephraim McDowell使用纵向切口进行了第一次成功的卵巢囊肿切除术。 纵向切口已被使用。

这个手术在引入乙醚麻醉之前完成。 在1846年10月16日，由William TG Morton在波士顿首先引入乙醚之后，发展了更复杂，更长和更复杂的外科手术，发展更成熟，长期和复杂的外科手术，如两种毕氏胃切除手术治疗消化性溃疡和宫颈恶性肿瘤的Wertheim手术。

到十九世纪末期，在现有全身麻醉的时代，Johannes Pfannenstiel通过横向成形来修改下腹部切口。 尽管需要较长的时间，但横切口在术后疼痛，活动性和美容效果方面优于纵切口。 然而，由于这种改变是在今天的循证手术时代之前发生的，纵向和横向切口（剖宫产）之间的首次比较研究是在Pfannenstiel（德）妇科学家(1862～1909)切口首次引入74年后进行的。 在下腹部和上腹部的纵向切口以及诸如Kocher切口和横向低腹部切口的变化仍在使用中。 在剖腹手术等一些手术中，由于缺乏替代手段而继续使用。

剖腹手术与术后不适以及并发症如发热发病或事件相关。 因此，为了优化剖腹手术，1972年Joel Joel-Cohen引入了另一种横切口，其中筋膜的开口位于弓形线之上。

在这个解剖层面，颅骨到Mm。 金字塔形，筋膜不粘附在肌肉上，与将其与肌肉分离的需要相反，可以以相对非创伤的方式分离。 这种方法已被纳入Misgav Ladach剖腹产部分进行了一些修改。 在这种方法中，纵向肌肉和血管横向手动拉伸，类似于乐器上的琴弦，以创建进入腹腔。 手术结束后，肌肉和血管恢复到原来的解剖位置（图13.1）。


图. 13.1 手术结束时血管返回解剖部位

十九世纪是开放手术的时代，在这个时代开发了大量的外科传统，并且借助于并行于伦琴成像和实验室以及病理技能和知识的发展来研究各种生理和病理过程。

腹腔镜手术的时代

20世纪初出现了新的想法，1904年，德国的Georg Kelling在狗身上进行了第一个已知的实验性内窥镜操作。

在二十世纪期间，诸如引入气管插管，光源和控制腹内压力的吹入器以及引入监视器的新发展使得这种开创性的内窥镜检查方法得以延续。

在二十世纪七十年代，当腹腔镜逐渐被接受时，主要用于诊断目的，例如检测不明原因和急性腹痛，检测不明原因出血来源，以及确认或排除宫外孕等病理情况。 然而，随着改良和优化的手术器械的发展逐渐平行，内窥镜被发展成为一个新的外科学科，各种手术如输卵管绝育成为日常妇科手术的一部分。

开始腹腔镜手术主要由妇科医生使用。 然而，很快就被其他学科所接受，今天，所有外科学科都在使用内窥镜手术来替代大部分历史悠久的开腹手术。

目前最常见的内镜手术是胆囊切除术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术，全腹部子宫切除术，结肠切除术，肾切除术，阑尾切除术和脾切除术。

结果显示，进行内镜手术的患者使用较少的术后镇痛药物，并且由于住院时间较短而呈现出降低的发病率。 然而，内窥镜手术需要复杂的外科知识和高级培训，其中包括在临床应用之前使用模拟器。 同时这些程序需要先进的设备，如照相机和一次性仪器。 因此，它们还没有被普遍使用，当然在资源有限的国家中也没有。

在二十世纪末，大多数腹部手术，泌尿科，内分泌和妇科手术都有内镜解决方案。 唯一没有选择的腹部手术是剖腹产手术，而且这个时间在每年都在增加。 因此，重新分析和优化这个程序是非常重要的，就像Misgav Ladach Vaesarean部分的介绍一样。

大多数与手术有关的不适是由腹部切口引起的。当腹部和阴道子宫切除术进行比较，结果表明，经阴道子宫切除术与镇痛显著较低的需要有关，住院时间短，以及更快的恢复流动性和工作。

也可以通过引入精密的仪器，例如改进的粉碎机（其使得能够在使用中通过套管针移除样本而不需要额外的切口）或者开发改善美容效果的不同方法来优化内窥镜，诸如小腹腔镜切口放置（SLIP）方法或单端口系统，其通过一个切口（诸如疝气，泌尿外科手术，内分泌手术如肾上腺切除术或妇科手术）执行各种手术。

混合操作目前仍在使用中，因为使用单端口方法的某些操作方法尚未在诸如膀胱切除术的各种操作中建立。

这是可能的，在第二十一世纪的许多病理条件下，可经非手术方法治疗，如化学或遗传的措施。某些发展技术，如识别和应用肿瘤干细胞靶向治疗，将为恶性肿瘤的早期识别和治疗开辟新的视野。

其他非手术方法，例如超声波的发射，已经用于使用对小面积组织的MRI引导的点状局部加热来治疗子宫肌瘤，这引起了肌瘤内的局部退化，并导致肌瘤内的缩小几个星期。

目前，然而，由于上述方法仍处于发展的初级阶段，我们必须继续寻找最佳的手术方法，将使未来的操作安全和有效的，解决的病理状态，同时导致小不适的病人尽可能的短可能的住院时间，使患者尽快回到她或他的家庭和工作。

自然腔道手术

因此，在二十一世纪初的问题是，今天的外科手术方案发展的峰值水平是否已经实现，还是可以寻求新的外科手术方法和方法的开发和/或优化。

看来，当复杂的成像方法和手术器械的发展考虑，合乎逻辑的下一步是寻找新的方法，将履行必要的程序，但病理条件下完全没有或轻微不适，而考虑到腹部疤痕相关的美容效果。

在不切割身体表面的情况下进行复杂外科手术的唯一方法是使用自然的身体入口进入腹部或身体其他部位。我们相信，如果这种方法将得到广泛的研究，并成为可行和最佳的，二十一世纪将成为自然孔口手术（NOS）的时代。

通过自然开放进行操作的想法并不新鲜。 在2000年以上进行了经口扁桃体切除术。 Celsus（约公元前25年至50年）描述了一种数字切除扁桃体的方法。 扁桃体切除术仍在使用各种适应症，如阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗。

自然开放的另一个悠久的使用是阴道子宫切除术。 这种方法已经使用了100多年了。 多年来，虽然并非总是以证据为基础的事实，但仍然引入了一些操作方法的变化。 最近阴道子宫切除术成为再分析的课题。 对6种不同的方法进行了不同的步骤和顺序的检查，只有那些在所有手术描述中共同的方法（因此可能是最重要的）才被用于前瞻性随机研究。 结果表明，使用所谓的十步阴道子宫切除术可以缩短手术时间，减少镇痛药的需求。

阴式子宫切除术与腹式子宫切除术比较，阴道进路可减少术后感染等不适和并发症的发生。

多年来，肠胃科医师利用身体的自然开口进行各种诊断和手术操作，例如胃镜，十二指肠镜，直肠镜检查和结肠镜检查。 目前在结肠镜检查中常规取出息肉，相对较短的结肠准备。 结肠镜也被用作老年人常规的定期检查，特别是那些有结肠癌家族史和受遗传影响的人。

经直肠内窥镜显微手术（TEM）于20世纪80年代引入。

用这种方法，直肠腺瘤和恶性肿瘤经肛门成功手术，从而避免了腹部切口。 垂体腺瘤已经经蝶窦操作，提供了一个相对容易进入蝶鞍。

经胃途径

约翰霍普金斯医院消化科的Anthony Kalloo是第一位报告实验性经胃肠镜的腹腔镜。

其他胃肠病学家也采用了这种方法。 当胃肠科医师通过胃壁到达腹腔时，介绍天然孔腔内窥镜手术（NOTES）一词来描述通过自然身体开口进行的手术。 一旦其他身体开口成为目标，这个词被认为是无关的，因为阴道，例如，不能被描述为一个腔。 术语NOS（自然孔隙手术）因此是更合适的，因为它是描述性的并且包括经胃方法。

当使用经胃途径进行诊断和治疗时，胃肠科医师使用胃镜穿透胃壁。 许多研究小组跟随。

大多数已知的作品是临床前研究，其中研究的主题是设计用于胃切口，腹腔内操作，缝合和/或凝固的手术器械的发展，标本的切除和胃壁的安全缝合。 但是，在临床广泛应用之前，还有待回答的问题和待解决的问题。

1. 如何预防细菌污染，因为胃镜经过污染区域后可以被清洗，但实际上不能消毒。

2. 食道的直径限制了仪器的使用范围。

3. 今天现有的多通道内窥镜必须改进并适应解剖学规定的特殊要求。

4. 食管的直径和缺乏适应粉碎器不允许有直径宽比食管标本的检索。因此，第二次进入腹部是必要的。

5. 胃的酸度是计划胃转胃手术时要考虑的一个重要因素。它应该在药物治疗之前、期间以及可能在手术后反复清洗，因为愈合过程可能需要几天时间。

6. 人体工程学方面。与传统的腹腔镜手术相比，进行所谓的手术需要更高的肌肉负荷。相比之下，这些手术需要更长的时间。李和他的同事们得出结论，对于传统的腹腔镜手术，结合更高的人体工程学风险，对患者施行腔内手术是一个更大的挑战。

经胃的方法是可行的。然而，问题是，它有什么改进？我们必须计算避免小腹部切口的好处是否证明了这种复杂而具有挑战性的方法。通过创建与腹壁之间的一个安全空间，防止肠道损伤或血管损伤，每个内镜程序开始吹入CO2，有时高达20毫米汞柱和更多。

气腹针的引进则相对安全，和手动执行的机会，确保腹腔之前已经介绍到套管针，这可能会导致严重的并发症，如损伤重要的血管。

经胃吹气与风险相关，不仅因为缺乏手动反馈，而且由于不同的解剖学考虑因素。 在腹腔镜检查时，当腹壁充气时，腹壁被抬高，通常在后壁和腹壁之间形成空间，但是当通过胃形成切口时，没有直接的方法来确保有可靠的空间,超越并无法控制紧邻切口的肠道环路，尽管当然可以进行混合动作。

在胃穿透之前可以引入气腹针，但是在穿透之前没有将光学装置插入腹腔中，安全性仍然不确定。

经胃方法仍处于进化的非常早期阶段，尽管它的潜在用途已经被提出。 为了使其可接受，有效和安全，挑战必须得到解决; 例如，必须设计和构建仪器，必须研究和开发允许安全性和有效性的手术方法。 还存在其他挑战，如预防吻合口漏。 与此同时，正在研究如何安全关闭胃的方法，如双层方法或夹。

如果这些挑战能够得到解决，培训计划将不得不被开发，最好是使用设计的模拟器，当它们成为主流治疗。

反直肠子宫陷凹法

直肠子宫陷凹提供相对容易和安全的访问妇女的腹腔。 直肠子宫陷凹的开放是每个阴道子宫切除术中的首要步骤之一，有或没有暗示。 切开阴道壁，在外口上方约1-2厘米处切开阴道壁，然后用齿提升子宫颈的后部，在腹腔镜韧带之间确定盆腔腹膜，用手术钳将其拉开，切开用圆剪刀将剪刀插入腹腔，用双手将剪刀拉开。 这种方法已经证明是安全的，在操作之前不需要吹气，并且可以在硬膜外和/或脊髓麻醉下进行。 近年来，直肠子宫陷凹（Douglas）被用作使用所谓的腹腔镜进行不育症评估和治疗的入口。

我们认为，由于进入腹腔的相对容易性和安全性，在二十一世纪期间，直肠子宫陷凹的使用将变得更加普遍，只要设计适合的仪器即可。 各种腹部手术已经进行了阴道。 Tsin于2001年发表了关于腹腔镜的初步报告，并于2003年报道了一名81岁女性经阴道子宫切除术和混合性胆囊切除术的联合手术。

Zorrón在巴西报道了经阴道胆囊切除术。 2007年，美国的Bessler报告了一种混合型内镜胆囊切除术。 这些方法之后是法国的Marescaux。

经阴道途径对泌尿、妇科和外科手术的适应症正在逐步确立，这不仅是因为它相对容易通过直肠子宫陷凹，而且是因为入口直径相对较宽，从而使标本的检索更加简单。

在为了估计直肠子宫陷凹的生理直径而进行的研究中，发现平均直径为2.6cm，范围为2.0-3.4cm。 这是一个解剖学研究，似乎在活患者中，直肠子宫陷凹的弹性更高。 这些结果是重要的仪器设计，可以使用，而不会造成骨盆地板损坏，由于过度。

反式直肠子宫陷凹法的理论优势如下：

1. 容易和相对非创伤性进入腹腔。

2. 插入仪器的可能宽直径。

3. 当进行阴道子宫切除术时，道格拉斯袋可以在视觉下打开，并且不需要传统的15mmHg压力。 对于一些手术需要的腹内压力要低得多; 因此，这些可以用硬膜外麻醉进行。

4. 阴道壁修补无疤痕。

5. 大直径标本可以检索。

一份调查问卷显示，女性主要选择通过阴道手术进行手术，因为她们的结论是阴道的敏感度没有改变，而且她们知道手术没有留下疤痕。

最近，随着经验的积累，越来越复杂的反式直肠子宫陷凹程序正在进行，如杂交性半切除术或经阴道肾切除术。 Porpiglia等人对5例患者进行了混合反式直肠子宫陷凹肾切除术联合迷你开腹手术的可行性研究。 虽然平均手术时间相对较长（120分钟），但失血量最小，所有报告手术均无并发症发生。

Choillard等报道了腹部和阴式套筒胃切除术治疗病态肥胖女性的可行性。尽管6例患者转换（腹腔镜检查）成为必要，但没有报道并发症。 平均住院时间72小时，范围24-144小时。 平均手术时间长（116分钟，范围54-231分钟）。


图. 13.2 上腹部手术的S形TED（示意图）

因此，在女性中，反式直肠子宫陷凹手术似乎比经胃方法更合适，风险更小。 不同于经胃镜进行的经胃途径，通过直肠子宫陷凹的通路是直接的并且可以手动进行。 关闭手动完成，直接与经胃方法中使用的具有挑战性的间接方式相比较。 污染风险最小，人体工程学是最佳的。 反式直肠子宫陷凹方法不留下疤痕，而经胃方法的效果仍然需要评估。

2006年，新欧洲外科学院（NESA）在柏林成立了第一个欧洲自然瘘管手术工作组（NOS）。 NOS工作组的成员来自德国，英国，荷兰，丹麦，奥地利，意大利，法国，瑞士，以色列，美国和加拿大的科学家，生理学家，外科医生，妇科医生，泌尿科医生和药理学家 作为行业的代表。 在工作组会议上，介绍和讨论了自然瘘口手术的概念和已发表的研究数据，并介绍了一种新型仪器，单端口内窥镜，即所谓的反式直肠子宫陷凹内窥镜装置（TED）的想法。

该装置应能够通过经阴道入路执行复杂且完整的手术过程，以避免混合手术。 将不需要任何额外的腹壁切口。 任何反式直肠子宫陷凹内窥镜器械必须考虑盆腔解剖结构，TED可以在上腹部采取S形，而在下腹部采用U形（图13.2和13.3）。 TED应该包含一个光源，相机以及两个包含手术器械的三角形工作臂以及用于冲洗和吸吮的器械（图13.4和13.5）。 单端反式直肠子宫陷凹程序的理论优势如下：


图. 13.3 U形TED用于下腹部手术（示意图）


图. 13.4  TED在关闭模式下


图. 13.5  TED在开放模式下


图. 13.6  （a）通过插入和用脱出牵引弯曲的剪刀打开反式直肠子宫陷凹。 （b）通过插入并牵引弯曲的剪刀而不露出，打开反式直肠子宫小陷凹

1. 阴道不同于口腔和胃，可以完全清洁，从而最大限度地减少感染的风险。

2. 由于阴道子宫切除术已有100多年的经验，因此阴道壁的开放和缝合是安全的（图13.6a，b）。

3. 阴道壁内层修复，不留疤痕，无任何长期不适或功能障碍。

4. 在传统的腹腔镜检查中，气腹针垂直插入主要血管。 因此，建议采用其他的进入方式，例如开放获取。 由于气腹针和套管针的垂直插入，会出现危及生命的情况。 在跨直肠子宫陷凹方法中，器械插入视力下，更重要的是平行于主要血管，因此安全。

5. 使用传统的15mmHg压力的原因是在腹壁与腹腔内器官和血管之间产生空间。 如果不使用气管内插管和由于膜上的高CO 2压力导致的正压呼吸，则不能实现这样的高压。 当使用反直肠子宫陷凹方法时，这样的高压是不必要的; 因此，只需要很小的压力。 一些程序可以使用硬膜外麻醉。

6. 直肠子宫陷凹的大直径使得能够插入相对宽的器械和取样，而不需要使用粉碎机。

7. 与腹部切口相反，直肠子宫陷凹不会导致疝气或事件。

8. 人体工学方面。 反直肠子宫陷凹方法可以在外科医生舒服地坐着时进行。

阴道路径被用来切除阑尾，并且在内镜胆囊切除术后，有一个大胆囊结石。不同的妇科手术，例如子宫肌瘤的去除，通常是经阴道形成的。

反直肠子宫陷凹混合程序是常规的。 Federlein等人报道115例，发现经阴道胆囊切除术安全，易学，腹壁创伤小，术后疼痛评分与腹腔镜相似。 大部分患者对手术满意。 反直肠子宫陷凹路线最近还被用于混合型血液切除术。

经口腔甲状腺切除术

全部或部分甲状腺切除术通常通过颈部的横向切口完成。 造成的伤疤在美学上令人不安。 因此，已经开发了减少瘢痕尺寸的方法。 Miccoli开发的微创电视辅助甲状腺切除术（MIVAT）技术是迄今为止最为广泛使用的方法。 这种方法的限制因素包括麻烦的20毫米颈切口和随后的标本大小去除。

其他方法被引入，以完全避免这些伤疤。 这种方法是通过胸腔，腋窝，双侧腋窝合并乳房或双侧乳房腋窝入路。 已经发表了几篇论文，描述了在前颈部区域之外的通路。 最近，一篇论文描述了使用达芬奇系统的338例患者的经腋外入路的报道。 在这个系列中，记录了三例对复发性神经和霍纳氏综合症之一的损害。 另一种使用的方法是透明的通路。

颈部无疤痕甲状腺手术的发展确实是朝着更好的美容效果迈出的重要一步。 但是，这些技术只是将疤痕从前颈区域移动到腋窝或胸部，在那里仍然可见。 实际上，所提及的微创通路以及传统的甲状腺手术方法并不尊重解剖学手术平面。 这可能导致患者投诉，例如疤痕发展和吞咽障碍。 此外，宫颈外方法不符合微创术语的使用，因为它们与胸部和颈部区域的广泛解剖相关，因此对于患者而言是相当大的侵入性。 主要目标应该是引入符合以下标准的甲状腺切除术：

1. 尊重解剖面减少甲状腺手术创伤

2. 通过执行无瘢痕手术达到最佳的美容效果

3. 随着微创无瘢痕手术结合实现这些最佳的美容效果

4. 进入本身靠近甲状腺，实现微创手术

5. 不使用微创的方法损害病人的安全和最佳的美容效果

符合所有这些标准的技术是经口访问，因为舌下位置和甲状腺之间的距离很短，从而避免了广泛的解剖操作。 此外，口腔粘膜可以毫无困难地缝合，修复自己而不留下任何可见的伤疤。 最近在猪模型中通过使用改进的腋窝检查证实了经口访问的可行性。

然而，所描述的技术是混合型的，因为在喉部下方15mm的附加内侧通路（3.5mm切口）对于通过套管针插入固定钳是必需的。 作者项目的主要目的是调查和介绍完全内窥镜甲状腺切除技术，对病人微创和安全，同时美容最佳（无疤痕）。 为此目的，总共使用了五具人体尸体。 在三个尸体中，根据确定的路线图评估达到和切除甲状腺的安全性和可重复性。 在程序结束时，解剖尸体以评估所有确定的关于可能的损伤的解剖学关键结构，并且允许评估所进行的手术。

在另外两个人类尸体上完成了经鼻全口视频辅助甲状腺切除术（TOVAT），借助一个5-mm和两个3-mm套管，通过口底部和口腔亚前体的前庭引入。 通过在4-6mmHg的压力下吹入CO2来产生工作空间（“空气解剖”）。 用3-mm双极剪刀实现了进一步工作空间的手术切除。

TOVAT程序由以下步骤组成：

•        小阜五毫米小切口

•        一个5毫米的套管针插入

•        二氧化碳吹气在亚层面钝器解剖（“空气夹层”）

•        CO2气腹（4–6毫米汞柱）和一个工作空间的创造

•        插入在口腔前庭两3mm套管针左、右两侧

•        白线和肩带肌肉暴露部

•        从甲状腺分离带状肌肉

•        峡部切断和气管钝性甲状腺剥离术

•        颈动脉和甲状腺内侧静脉与腺体的解剖和分离

•        甲状腺下动脉与腺体的分支

•        如果有必要，在甲状腺区的准备，包括喉返神经可视化

•        甲状腺切除术从头到尾侧和经由5mm中线切口的经口移除特异性

TOVAT技术仍然是实验性的，但是它是一种很有前途的方法，需要在其推广广泛使用之前进一步改进通路和仪器。 病人的安全，道德原则，可靠性和科学行为的严肃性是强制性的。 与宗教不同，范式取决于当前对人类精神的认识和发展。 一开始似乎不可行的创新想法可能会成为主流。

自然孔口外科的未来

今天，当有关外科手术的报告正在世界各地出现时，很显然，为了避免混合手术，必须引入设计工具，以提供安全和外科手术的完美。这些仪器应该包括光学、灌洗和抽吸、凝血、三角测量、稳定性和刚度。

为了安全地进行单孔经胆囊切除术（通常解剖关系是复杂的），必须有仪器的稳定性，以及连接或凝固安全的能力，并且最好由一位外科医生执行。

今天的挑战是确保最佳的视觉、稳定性和准确性，这是困难的，需要高度专业化。任何优化操作都应该以这样一种方式进行，每一个外科医生都将使用与年龄组、简单性或方法相匹配的比较研究证明最为优化的外科手术步骤。

外科的时间已经结束。 按照循证方法进行手术的结果，采用相同的步骤和顺序不应该显著延迟。 单端口或混合程序的基本安全标准化性能将通过改进的优化工具来实现。

在过去的二十年间，引入了一些所谓的“机器人”系统，目的是增加准确性和精确性。 这些系统被描述为“机器人”是误导性的。 他们没有人工智能，因为他们按照外科医生的指示。 这些系统（da Vinci，ZEUS）通过更好的人体工程学和操作以及非踝臂和铰接式仪器来改善手术。 然而，最重要的问题仍然是没有答案，即触觉。

音乐家用指尖弹钢琴或操纵琴弦。 他们得到的反馈是敏感和卓越的关键。 当拿着手术刀或镊子时，外科医生传统上使用指尖，更重要的是触摸解剖和病理学检查结果。 当引入内窥镜时，触诊和视力变得间接。


图. 13.7 TELELAP ALF-X在行动

尽管在内镜手术以及一些机器人系统中证明了术后疼痛和美容结果的优点，但指尖的灵敏度似乎已经丧失。大多数的内窥镜器械都是由拳头或手指的近端部分操纵的，其中最敏感的部分，即指尖，不再使用了。未来最佳的手术工具应该遵循“指尖”的概念。

进行内窥镜检查时，眼睛正在向显示器看，外科医生无法看到自己的手，这对于动作的协调是至关重要的。 为了解决这些问题，一个新的概念得到了发展，随后又建立了一个新的系统，TELELAP ALF-X（图13.7和13.8）。

TELELAP ALF-X不是一个机器人，而是一个先进的手术工具，使外科医生不仅能够看到手术部位，同时还能够使用他或她自己的手和器械的尖端。 外科医生也可以感觉到组织的一致性，检测淋巴结等隐性结构，感受缝合打结时施加的力。

这个系统被证明是有效的，可靠的，并且具有最佳的人体工程学效果。 该系统包括三维视觉和眼球追踪系统，使手术与传统剖腹手术尽可能相似，具有内镜检查术后疼痛和住院时间的所有优点。 它成为一个新时代的“prodromos”（先行者），腹部手术的文艺复兴。 这个系统可以很容易地适用于自然孔口手术与所有的优点。

这个系统将使外科医生能够执行远离仪器进入点的复杂程序，并确保稳定性，非基础性和良好的部位结合触觉感觉。 这样，没有腹部疤痕的优点，所有的缺点，是未来的最佳手术的又一步。


图. 13.8  与眼睛跟踪系统的3D控制台

这个概念和系统的整合，除了技术发展之外，还有由外科舆论领袖创造的最先进的基于证据的优化手术方法，将确保这个手术系统在二十世纪的准确性，安全性和可接受性 - 第一世纪。 似乎在同一个手术系统下，当本世纪开发新的手段和方法时，其他非腹部手术，如口腔手术，将成为可能。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches