章节12: 妇科腹腔镜下的盲点被视线所取代：传统腹腔镜手术并发症「解读」

引言

作为1970年以来德国基尔Kurt Semm早期妇科内镜外科手术年的见证，我们在这个具有挑战性的手术领域已经观察到了40多年的巨大变化。

进一步了解开腹手术与传统腹腔镜手术和机器人手术的危害，优点和缺点，以及在人体，可视化，仪器以及仪器开发等方面的巨大技术进步和手术可能性方面的进展，以及设备的发展也导致进入技术稳定。

腹腔镜手术真的是这样吗？

妇科内窥镜手术的发展

妇科内窥镜手术从1901年到2012年的发展，包括基尔妇科内镜学院的“安全步骤”已经在六本教科书和出版物中得到了很好的阐述：

•        1970–1985 [1–3]

•        1979–2010 [4–7]

本章重点介绍腹腔镜入门，不对宫腔镜评论。 它详细介绍了一些发展。

影像和妇科腹腔镜手术

Georg Kelling于1901年在德国汉堡举行的德国自然科学家大会上使用Nitze的膀胱镜和吹气机构，进行了第一次“腹腔镜检查”，被他称为“coocooscopy”。 这项技术由Raoul Palmer，Hans Frangenheim和（1960年以后）主要由Kurt Semm开发。 Semm开始为妇科医生开展诊断和手术的腹腔镜检查，并为许多其他医学专业开展内窥镜手术。

“成像”方面的工作从照相机和光源开发发展到棒状透镜，从一个芯片到三个芯片，到HDTV和Endocameleon相机，以及从电视监视器上的直观视图到2D或3D视图。 器械和仪器的发展，与医疗技术行业的不断合作，为凝血，缝合和机器人技术带来了新的特点。仪器从两个自由度转变为多重自由度，从直式到旋转式，多功能，铰接式和机器人式。 通过放大的视觉图像进行精确手术，以及具有多个自由度的仪器组的小型甚至单一端口输入已成为现实。 视频屏幕上的成像手术是未来的技术，已经用于妇科领域的大多数良性和一些恶性疾病。

它适用于阴道自然孔口手术，大约80%的病例可以替代开腹手术。只有剖腹产，非常大的子宫切除，和特定的癌症手术还在进行剖腹探查术。

作为腹腔镜手术的新版本，已经非常有趣的进入系统的单端口进入和使用常规腹腔镜入口的机器人手术需要特别注意。

机器人腹腔镜手术

腹腔镜手术越来越受欢迎，它的重点是提高腹腔镜相机控制和仪器范围的运动和灵巧性。

内窥镜手术中使用的第一个机器人摄像机助手是用于最佳定位的自动内窥镜系统（AESOP; Computer Motion，Santa Barbara，CA）。 这个手，脚，或声控手臂允许外科医生执行复杂的腹腔镜手术比拿着相机的助手更快。

下一个手术机器人是一个声控机器人ZEUS（计算机运动），它由一个AESOP组件和一个AESOP组件组成，两个附加的AESOP组件单元已被修改用于固定手术器械。

现代机器人代表达芬奇手术系统是基于计算机运动的技术，这是直觉外科（加利福尼亚州桑尼维尔）进一步发展。 达芬奇手术系统于2005年5月获得美国食品和药物管理局的批准，用于妇科临床应用，最初用于生殖妇科用于输卵管手术，随后用于肿瘤手术。

达芬奇S手术系统有四个主要组成部分：

•        外科医生的控制台：外科医生坐在那里观看放大的外科手术的三维图像。

•        患者侧车：该系统由三个仪器臂和一个内窥镜臂组成;

•        可拆卸的仪器（endowrist仪器和直观的主人）：这些可拆卸的仪器允许机器人手臂以模拟人体动作的方式进行机动。 有七个自由度，在整个圆周上提供了相当多的旋转选择。 外科医生能够控制施加的力量，其从几分之一克到几千克不等。 震颤和缩放运动被过滤掉。 外科医生的手的动作可以被机器人装置转化成更小的动作。

•        3D视觉系统：相机单元或内窥镜臂提供增强的3D图像，结果是外科医生知道所有器械相对于解剖结构的准确位置。病人躺在一个水平的位置，双臂并拢在身体旁边。四个套管针置于光学套管针旁边。外科医生坐在控制台上，第一位手术助理坐在病人左侧的大多数情况下。该助手控制左侧附件端口，其中插入用于血管密封，收缩，抽吸，冲洗和缝合的器械。中间的机器人手臂连接在光学套管针上，两个侧向工作臂位于右侧，另一个位于左侧。机器人手臂在手术开始时连接，在手术结束时与套管脱开。切口缝合，切口线重新近似（达芬奇S手术系统）。达芬奇手术系统的核心技术已经进一步完善，包括达芬奇手术系统和达芬奇手术系统。

达芬奇手术系统已经吸引了全世界手术社区的想象力。 然而，每个新手术的费用都很高，并保持在同一水平。 另一方面，具有多达七个自由度的仪器的小型创新机器人系统即将上市。 新的高清晰度电视系统允许外科医生在几乎是三维的领域工作。

腹腔镜下腹部入路的安全步骤

在插入气腹二氧化碳充气腹部之前，建议采取以下安全措施。


图. 12.1 主动脉检查的触诊 (Mettler. Reprinted with permission)


图. 12.2   针流测试 (Mettler. Reprinted with permission)

•        “主动脉触诊”检查：如果腹主动脉直接触及脐下，则分叉必须进一步向下骨盆。 它不能通过斜置插入气腹针而受伤。 如果在脐上方感觉到分叉，则提起前腹壁垂直插入是合适的（图12.1）。

•        针流测试：为确保气腹针的无缝插入，压力计应设置为最大4-6 mmHg的阻力，气体流速为1 L / min。 如果阻力较高，气腹针内部会有一些阻塞（图12.2）。

•        插入气腹针：气流针插入必须始终处于直角。 （斜插针成为手术刀！）

•        “快速”测试：在穿过皮肤，皮下脂肪组织，筋膜，肌肉组织和腹膜时，由于二氧化碳通过相应层而涌出，因此可以听到卡扣（图12.3）。

•        嘶嘶声现象：前腹壁穿孔成功后，由于腹腔内负压，气腹针插入腹壁抬高的过程中会产生软嘶嘶声。

•        抽吸试验：如果正确放置气腹针，注射5 - 10ml生理盐水会导致负压，但如果针放置在血管或肠内，则会产生血液中带气的吸入或吸入肠道内物（图。12.4）。


图. 12.3        单元测试 (Mettler. Reprinted with permission)


图. 12.4        抽吸试验 (Mettler. Reprinted with permission.)

•        Quadro测试：测量的四个参数是吹气压力，内部压力，每分钟气体体积和全部灌注气量（图12.5）。 当前腹壁由于腹腔内产生的负压而抬起时，如果压力下降到零度以下，则只有二氧化碳被注入15-20mmHg的压力。

•        触探测试：在装有20毫升生理盐水的注射器中吸入二氧化碳，检查结果。 当腹部游离于腹部气体时，呼吸时生理盐水溶液中可见CO 2气泡，说明腹腔游离（图12.6）。 在计划插入Z时，必须根据计划水平向右或向左和尾进行抽吸。

•        Z插入后的全景观察：全景观察有利于揭示下骨盆附近的任何病理变化，例如在肠，肝，胆和脾中（图12.7）。

腹部入口的可能性

对于单端口，多端口和通过剖腹手术，阴道入路以及腹腔镜开放和闭合方法，盲目进入或腹腔镜下进入视觉或视觉的机器人手术入口，给出进入可能性。


图. 12.5        Quadro测试 (Mettler. Reprinted with permission)


图. 12.6        探测试验 (Mettler. Reprinted with permission)


图. 12.7 在腹腔镜下放置CO2腹盆腔扩张后的腹腔检查（Z插入后的全景观察）(Mettler. Reprinted with permission)

前腹壁有四块肌肉在所有的入口处被穿透：

•        腹直肌

•        腹外斜肌

•        腹内斜肌

腹横肌及四种结构由内侧至外侧腹壁 - 尿道，下腹壁血管，脐侧韧带和浅表上腹血管。 在剖腹手术中，切口的可能性横向于下腹部的常规Pfannenstiel切口，稍微高一点的高筋膜开口，称为Joel Cohen和Michael Stark描述的Misgav-Ladach剖腹切口，以及脐周围或其周围的纵向切口。

妇科外科医生和普通外科医生有四条进入腹部的途径，通过手术或通过穿刺抽吸或滴注来治疗腹部疾病。 在诸如MRI或CT扫描的成像技术下，这些入口可能性保持不变; 然而，核磁共振成像（MRI）控制的肌瘤的聚焦超声波破坏现在也是可能的; 技术正在改变。


图. 12.8  气腹针进入。皮肤切开后，针穿入脐、皮下脂肪组织及筋膜及腹膜。在第1, 2和3位置，CO2气泡从自由腹腔吸入注射器。 (Mettler . Reprinted with permission)

脂肪组织、筋膜和腹膜。在第1, 2和3位置，CO2气泡从自由腹腔吸入注射器。

1.        腹部开放：不同形式的开腹手术总是将所有腹部分开，以获得足够的通路来研究和治愈各自的疾病。 它总是要求用不同的缝合线缝合伤口。

2.        腹腔镜：封闭和开放多端口，单端口，机器人。

在封闭通路技术中，气腹由气腹针形成。 自从匈牙利妇科医生Janos Veress发明了这种弹簧针系统以来，这是一个盲目的入口，是全世界外科医生和妇科医生最常用的术语（图12.8）。

气腹后，5-10毫米锥形套管插入原理如下。 用手术刀切开后，用5毫米的套管针和圆锥形的细探针进入，穿过皮肤，皮下脂肪组织和筋膜; 通过肌肉组织的旋转运动将锥形尖端向右推进至腹膜到达; 避免脐部腱膜; 并通过旋转运动将锥形椭圆形套针插入腹膜。

很容易插入气腹针，通过肚脐或帕尔默点（=左上腹部，在手术前的患者可触及的肋骨下约2厘米）创建气腹，但是会发生血管撕裂和更少的肠袢。

Hasson描述了直接进入或通过开放技术进入，而不产生气腹或使用吹入器。

它也被称为Scandinavian或Fielding技术。 一些外科医生在没有气腹的情况下进行盲孔套管插入。 血管病变和肠道病变似乎是相似的。

3.        传统的阴道入口，阴道和阴道手术的单端口系统。 如果个别患者的情况不需要目视检查腹腔，阴道手术与阴道切除术具有悠久的传统，并且是妇科医生的选择。 即使是阴道子宫切除术，也是在横切前将器官拔出，视野差。 目前正在开发单端口系统，用于穿过后路尽头的小型12-15毫米入口。

4.        自然口腔腔镜手术（NOTES），包括经胃和经阴道入路手术以及自然开口手术（NOS）：主要来自普通外科领域，通过胃和脐的入口点的各种系统可用，并促进手术介入 只有一个切口：单端口入口（SILS，单端口腹腔镜系统，Covidien），腹腔镜单点手术技术（LESS，Olympus）和X-CONE（Storz，Rochester，NY）。

所有通过气腹针或套管针直接进入的可能性（使用锐利的，尖锐的，圆锥形的或钝的套管针）具有一定的危险，即撕裂结构立即粘附到腹壁上，作为粘连或肠环，较深的结构,如肠或血管，以及腹部器官（胃，膀胱）。 已经描述了使用光学气腹针和Visiport，Optiview和Endo-TIP进入的入口，用于关闭通道并给予一定的安全性; 然而，基本上开放和封闭的进入技术，即使在视力下，肠壁附着的肠环患者也会有相似数量的病变。

我们认为在2011年，主要的套管针必须进入视野范围，因为这样可以减少所有肠壁不粘附在腹壁的情况下的裂伤。

气腹的选择

在早期使用空气进行吹气，但由于空气栓塞的风险增加，很快被二氧化碳或氧化亚氮气体取代。 二氧化碳的扩散性比氧气高200倍。 它被肺部迅速清除，不支持燃烧。 N2O与CO2相比，仅吸收血液达68％，但具有温和的镇痛作用。 因此，它最好用于局部麻醉下的腹腔镜手术。 氦气本质上是惰性的，在一些中心也应用，但没有超过二氧化碳的好处。 当然，根据一些研究的建议，无气腹腔镜手术没有任何气体注入的危险，但是需要腹壁牵开器等。但是，它确实有助于使用传统手术器械。


图. 12.9  第一次进入时，套针插入正确的方向，可以看到腹腔镜的全景，有机会发现小骨盆和外部的任何病变

套管针闭合腹腔镜腹部入口

外科医生可以应用锥形套管针，斜口套管针，多边锐利套管针，内窥镜尖端（没有强迫但有感觉进入视野下）的螺纹套管针，以及首次接触时的视觉套管针。 通过气腹针到达气腹后，放置光学套管针。

如果是一点裂伤的圆锥形，或者是多边的，更危险的做切口，如果粘连的肠道没有被安全步骤检测到，但是不需要这么多的腹壁穿透力进入腹腔？ 插入第一根套管针最重要的步骤之一是插入方向，因为错误的方向可能会造成相当大的损伤（图12.9）。

斜面套管需要更大的切口。无论如何，所有用于机器人工作的套管针都需要更大的切口，因为器械尺寸为12厘米。单口进口都需要更大的切口和一定的技巧来安全地进入腹部。直接套管针和径向扩张套管针是可以用于腹腔镜输入的其他套管针。为了安全进入腹腔，盲目进入可以被视觉下的尖锐套管针代替。这也被称为进入视线之下。在皮肤切口穿透皮肤和皮下脂肪组织后，用套管针到筋膜，插入示波器并减少CO2流量，切割筋膜和肌肉组织到腹膜。在视野下，将腹腔镜的尖端引导到没有肠环的地方。在可视化的情况下执行腹膜的锐利穿孔。放弃CO2和检查腹腔。没有具体的套管针在防止血管和内脏撕裂方面表现出优越性。


图. 12.10        内镜下内尖套管插入套管针

光学套管针

光学套管针在所有不同的入门技术中结合了某种视觉的优点。 Endo-TIP插管由加拿大多伦多的Artin Ternamian引入。它具有可重复使用的不锈钢螺纹插管，没有尖锐的组件，不需要套管针（Endo-TIP; Karl Storz，Tuttlingen，Germany）。在皮肤切开并建立气腹后，将该单元（零度腹腔镜和安装的视觉插管）插入皮肤切口中，并用非优势手将其保持垂直于仰卧患者。然后用主手顺时针旋转套管，施加最小的向下的力。累积的皮下脂肪和碎片可能会用5毫米抽吸/灌注插管抽吸。根据阿基米德的原理，插管的钝的带凹口的尖端接合腹壁的组织层，并将连续的组织层转移到插管的外护套上。在监视器上依次观察黄色脂肪，白色直肠前筋膜，红色直肌，白色后直肌筋膜，黄色腹膜前空间和透明的深蓝色腹膜。据观察，套管的钝头在靠近前腹壁的时候推开腹壁血管，粘连，甚至肠壁，但是当确实牢固粘附时（图12.10和12.11），则不会。

放射状地扩张套管针

我们使用径向扩张套针的经验表明，与传统的主要套针入路相比，唯一的优点是手术后疼痛程度降低（图12.12和12.13）。


图. 12.11 Endo-TIP插入腹腔。 当套管穿透腹膜时，组织层被径向分开


图. 12.12 放射状膨胀套管针

根据法国的一项回顾性研究，103,852例腹腔镜手术涉及近39万个套管针，评估了严重套管事故的发生率。 发生围手术期死亡7例（死亡率0.07 / 1,000），几乎完全由血管损伤引起。 血管损伤发生率为0.4 / 1,000。 几乎所有的腹部器官和大部分腹部血管树都受伤。


图. 12.13        妇科腹腔镜锥形套管针和径向扩张套管针后疼痛评分

首次操作时的并发症和撕裂可能性

以下系列图比较了正确和不正确的针和套针的位置以及切割程序（图12.14-12.25）。

腹部通路并发症

腹部通路并发症发生在穿刺的肠管，血管，或如果没有腹部入口是可能的。 在进入套管针时，在腹腔镜和剖腹手术时，在前腹壁粘连的肠环上发生原发性肠病变。 通过放置气腹针，可以打开血管并在CO2吹气下可以发生血管内吹入。

几种机制可能导致气体栓塞。 任何切入腹壁或腹膜的血管都可能导致CO2气体进入血管，如果将气腹针直接放入静脉或实质器官，可能会导致气体栓塞。 由于同事并没有真正使用腹部半透明技术来观察和避免这些血管，所以通过在视力下放置次级套管针而出现上腹下动脉的裂伤。 在肥胖的患者中，血脂测试显示不佳。 肥胖和特别病态的肥胖患者中，需要多次尝试腹腔镜手术的妇女比例最高。 上腹动脉甚至输尿管更难以识别。


图. 12.14 正确的气腹针介绍通过垂直方向的脐筋膜。 （a）外科医生用两个Backhaus钳抬起脐部并引入气腹针头。 （b）气腹针的正确腹内定位

光学套管针在视觉或盲下的角度不应超过45°。重要的是找出是否触及主动脉分叉以上或脐下。

病例报告:持续性导管脐肠

随着盲肠入口处的气腹针，作者曾经刺破持续的，仍然充满血液的，导致严重动脉出血的肠道瘘。 情况被可视化了。


图. 12.15 （a）正常引入气腹针。 （b）通过快速进入光学套管针和两个下腹部套管针，并且管道被抓住和凝结，错误地引入了腹膜前空间中的气腹针，并具有帷幕效应。 动脉出血是巨大的; 病人腹部有1L以上的新鲜血液。

腹腔镜入路病变分为以下几类：

•        1型损伤：气管针或套管针对主要血管和正常位置的肠道损伤（每1000名患者1-4个）

•        2型损伤：气腹针或套管针对肠壁粘连或腹壁血管损伤。

无论进入方式是通过剖腹手术还是腹腔镜手术，都可能出现2型病变。 原发性套管病变发生率为0.4-0.8％，次级套管病变发生率为0.8-0.12％。 每千例发生4例肠道病变


图. 12.16 轻微血管损伤。 器械性血管意外穿刺，附着于腹壁


图. 12.17 辅助套管引入期间轻微血管损伤。 （a）腹壁外侧切口引入辅助套管针。 （b）辅助套管引入期间的上腹动脉损伤。 这种病变在肥胖女性中更为常见，其中Camper筋膜开关套管针的方向


图. 12.18 气腹针进入和可能的栓塞。 （a）意外的针头插入附着在腹壁上的血管和错误的CO2吹气。 （b）左肺梗塞的放射线图像（E栓塞，PA肺梗塞）

（从多中心研究中的35万个腹腔镜获得）。 即使是经验最丰富的腹腔镜和开腹手术医生，肠道病变并不总是可以避免的。

每1000例发生2例血管病变。 据德国腹腔镜登记（Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoscopie，AGE）报道，每1,000例患者中有2-4例发现肠管和血管病变。 开放式腹腔镜在避免这些病变方面没有优势。 在确认并发症后立即采取行动保证了患者的安全。

在一个腹膜后血管撕裂的针或尖端的光学套管没有立即快速增长的血肿，需要直接行动：护士，同事和血管外科医生帮助。 因此，在进行计划的手术过程中可以仔细考虑小的腹膜后血肿。 小血肿不必打开。

就像我从我的老师库尔特·塞姆(Kurt Semm)那里学到的那样，在每一个腹腔镜特殊的血管钳里，比如直角的凯利钳、adson - schmidt、DeBakey钳，或者Crawford钳，都必须在手边。不应试图用非血管器械抓住任何受伤的血管。


图. 12.19 气腹针引入中的肠损伤。 （a）偶然引起小肠粘连至前腹壁。 （b）检查正确的针头引入的安全操作

直接并发症

诸如肠，血管，膀胱和输尿管病变以及麻醉相关或一般并发症（诸如肺栓塞，大量出血，连续至主要血管损伤或血管内吹入和心脏骤停）之类的手术干预。 在我们的妇科领域，我们有最清晰的腹腔镜子宫切除术，特别是在癌症的情况下，心脏的右侧是在静脉系统。 即使是最有经验的腹腔镜和开腹手术的外科医生，肠病变也并不总是可以避免的。 原发性肠道病变的发生是直接切割，粘连松解牵引，或腹腔镜手术中约1％的热损伤。

病例报告：肠损害

在这里，我想和大家分享一下读者对于腹腔镜检查结束时的肠穿孔的看法，这是在帕尔默点下，在帕尔默点和两下脐孔定位的主要光学针的定位。

本例是一个37岁的卵巢癌的患者，在第三阶段，接受根治性子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴清扫，辅助化疗。


图. 12.20 在腹膜前空间中多次使用套管针引起的帷幕效应

在二次观察的腹腔镜检查中，外科医生在次最佳视力下放置二级端口时造成小肠损伤。 问题是，是否可以避免？

在做了一些粘连溶解的活检之后，确实诊断出所有小的癌性植入物，作者发现右侧次级套管已经完全穿孔了一个小肠环。 外科医生通过港口输入了Foley导管。 与一般的外科医生一起，作者将肠外环切除，切除穿孔部分，并进行肠环的端对端吻合（图12.26a-c）。

腹腔镜手术中不同病变的鉴别诊断

血管损伤

主要的血管损伤可能发生在手术的手术部位，特别是腹膜后剥离。 正常情况下，远端腹主动脉，以及髂内动脉和髂外动脉位于腹膜后膜下腔。 幸运的是，这些血管的撕裂发生很少。 除了腔静脉之外，大多数静脉损伤伴随着上覆动脉的损伤。 大量的主动脉和腔静脉受伤是令人惊讶的，因为这些血管在大多数妇女的脐上。 在大多数主动脉或腔静脉裂伤中，脐部套管针与脊柱平面成45°以上的角度。


图. 12.21 一种多用途套管针在腹壁粘连网膜组织中的应用

第一步在大血管损伤的有效管理是早期识别，减少出血，如果出血不可压缩或停止执行腹腔镜手术探查，调用一个血管外科医生，并了解血管内充气（呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度下降、ST-T改变、磨轮样杂音、心律失常、和右心应变）。


图. 12.22        一种多用途套管针在腹壁粘连网膜组织中的应用

在开腹手术中用中线进行直接压迫止血器，直到血管外科医生到达。 如果另外一位具有血管修复经验的外科医生不在身边，那么用干燥的剖腹手术垫紧密填塞骨盆，暂时封闭腹腔以及将病人运送到更大的中心是可取的。

肠道损伤

许多术中肠道损伤可以缝合。 部分切除和缝合以及切除撕裂区域必须应用，包括端对端吻合。 在许多子宫内膜浸润的情况下，计划进行初次切除，术前准备肠道。 在无准备的情况下，作者建议在手术后仔细消毒该区域和多次灌洗。

腹部通路和气腹的建立对肠损伤有很大的风险。这种损伤在腹腔镜手术中更为常见，而且在开放手术中常常被避免。


图. 12.23 子宫（a）和下泌尿生殖系统的正面和矢状切面：左输尿管（b）和膀胱（c）。 腹腔镜全子宫切除术中输尿管内窥镜下部分切除术

尽管这些灾难性损伤并不常见，但它们是腹腔镜手术死亡的主要原因，也是腹腔镜手术相关并发症的重要原因。 Shea及其同事在98例腹腔镜胆囊切除术研究的荟萃分析中检查了78,747例患者。 1,400次转化中的14％来自并发症，如出血和肠损伤。

尽管过去十年来腹腔镜手术发展迅速，但手术界却未能充分报告和研究这一悲剧性的并发症。 因此，大多数病例报告和大量报告这些伤害都来自较老的妇科文献。 很大程度上认为，新的仪器和知识将降低这些并发症的风险; 然而，从一般外科文献报道表明，情况并非如此。

事实上，这些伤害发生的频率更高。 最令人不安的是，外科医生由于没有将术后并发症与可能发生的套管损伤联系起来而忽略了这种风险，因此，直到太迟，才认识到肠穿孔。 腹腔镜手术病例安排在缺乏血液的门诊诊所，血管手术器械和专业知识。

肠损伤是大血管损伤和麻醉后腹腔镜手术导致死亡的第三个原因。 不同于主要血管损伤，其中（b）。 在腹腔镜全子宫切除术中，意外部分切开子宫内膜下动脉分支，风险和介绍是立即进行的，许多肠损伤在手术时无法识别。 因此，术后患者常常在出院后出现腹膜炎。 这种延迟使其成为发病率和死亡率的重要原因。


图. 12.24 子宫前和矢状部分(a)和左子宫动脉

美国近37,000例妇科腹腔镜检查的大型调查显示肠损伤发生率为0.16％：血管和肠道损伤的39.8％是由气道针引起的，37.9％是由主要套针引起的，22％是由次要引流引起的套管针。 剩下的胃肠损伤是在解剖，电凝或抓取过程中造成的。

重要的是，这些研究人员指出，外科医生的经验是影响整个并发症发生率和肠道损伤发生率的一个重要因素。

在腹部和骨盆上手术的外科医生应该熟悉胃肠道医源性损伤的处理。 应该认识到这些伤害并进行适当的管理，以尽量减少发病率。

来自比利时的Brosens博士和来自United King-dom的Alan Gordon博士利用国际妇科内窥镜学会（ISGE）成员的经验组织了一次多国调查，他们被要求报告2年以上的肠外伤的细节， 从而相互学习经验。


图. 12.25 子宫（a）和左侧子宫动脉（b）的正面和矢状切面。 腹腔镜全子宫切除术中经内镜下Mayo剪刀下行子宫动脉分支全部断端

了解腹腔镜解剖结构的完整知识对于了解疾病中常见的畸形解剖结构至关重要。 大多数的损伤可以通过未能保持组织平面，钝器解剖，靠近肠的透热疗法，过度牵引和可视性差来解释。

先前的手术，子宫内膜异位症，慢性盆腔炎（PID），恶性肿瘤或放射治疗可能会扭曲解剖和消除组织平面。

所有高危患者都应警惕胃肠道损伤的可能风险。大骨盆手术前肠道准备是可取的。

机械或热力可能导致受伤。 直肠损伤较少见，但在并发症方面潜力较高，可能在盆腔剥离或粘连松解时发生。

主要使用无张力，单层，间断血清粘膜下3-0 可吸收线修复具有健康边缘的损伤。

对于更广泛的损伤，需要切除和初级吻合。 术后持续性发热，心动过速或肠梗阻应提高肠道损伤的怀疑指数。 可能需要开腹手术，然后切除并使用造口。


图. 12.26 腹腔镜肠道病变和修复。 （a，b）小肠环完全贴附在腹壁上。 （c）次级套管针穿孔附着的小肠环。 （d）外科医生通过端口进入Foley导管在手术结束时可行直肠乙状结肠镜检查以评估管腔内异常或直肠乙状结肠损伤。 然后用等渗液填充骨盆，并通过腹腔镜观察漏气情况。


图. 12.26        (继续)

膀胱输尿管损伤

常规术中膀胱镜检查后，许多重要的妇科手术允许及早识别，促进在初级手术修复病人发病率较低。 如果在输尿管区域进行手术，术中显示和解剖输尿管往往是必然和必要的。 当然，也可以通过直接排出尿来检测开放的膀胱。 有时Foley导管袋充满二氧化碳，表明有膀胱病变。

与腹腔镜手术相关的尿道损伤与腹腔镜主要血管或肠道医源性损伤的实质不同。 前者很少导致患者死亡，而后者与死亡率相关。 泌尿并发症很少是针头或套管针创伤的结果（即与输入有关）。 到目前为止，膀胱和输尿管损伤是腹腔镜手术的结果。

输尿管损伤最重要的因素是：（1）不理想的盆腔解剖知识;（2）腹膜后不能进入和解剖;（3）采用边际知识有关的物理以及这些设备的组织相互作用的能源设备管理，（4）吻合装置的不精确应用，以及（5）盆腔粘连，特别是位于卵巢窝内和周围的稠密粘连。

持续的输尿管损伤由于术后晚期的认识而非常复杂。 未能下令进行适当的诊断测试（例如靛蓝胭脂红染料注射，膀胱镜检查，静脉肾盂造影，逆行肾盂造影）将会造成额外的损伤。

膀胱损伤可能不如输尿管损伤严重，特别是如果术中确认裂伤并及时修复。 与输尿管损伤一样，将染料（例如亚甲基蓝）灌注入膀胱将导致早期诊断，术中膀胱镜检查也是如此。

在膀胱裂伤闭合之前或之中进行膀胱镜检查可以避免对三角区的损伤。 在妇科手术过程中切除膀胱的重要部分反映了对骨盆解剖知识的缺乏。

同样地，膀胱阴道瘘管或输尿管阴道瘘的产生显然是一个失败的认识，与血液供应到膀胱或输尿管的损害有关。

最近发表的一些报告已经量化了与腹腔镜手术相关的泌尿系统（膀胱和输尿管）损伤的发生率。 这些范围从0.3到4.0％。 与LAVH相比，腹腔镜子宫切除术的泌尿系统损伤风险更大：4.0％比0.49％。

Baggish在24年（1984-2008）期间研究了75例膀胱和输尿管损伤。 数据包括单次或多次手术，主要诊断或手术过程，所遇病理描述，膀胱或输尿管损伤类型，仪器或装置，症状和体征，导致损伤的病因，诊断时间， 改善程序的执行，修复的结果，随后的手术，发病率和随访。 75例中，膀胱占33例（44％），输尿管42例（占56％）。 显然，大部分（套管针）相关的损伤都是由膀胱支持的。 在十二名相关受伤人员中，十人是由主要进入套管所造成，另外两人则以二级进入装置造成伤害。 单个输尿管入口损伤是由表面直视的5 mm次级套针引起的。 膀胱和子宫之间的粘连在膀胱撕裂的病因学中是显著的。

套管针穿刺创伤占膀胱损伤的三分之一以上，另外三分之一的膀胱损伤为热疗。 吻合装置，电外科和超声装置占输尿管损伤的28 = 42％或67％。 根据与输尿管损伤有关的特定仪器和技术，损伤部位的位置不同。

Parpala-Spurman等人 在2008年报道了三个7年时间内与腹腔镜手术相关的输尿管损伤; 在1986年至1992年期间，只观察到5人受伤，而在1993年至1999年期间观察到28人，2000年至2006年期间有39人受伤。其中有64％的伤害与妇科手术有关。 泌尿程序只有11％发生。

assimos等人，同样报道了在妇科病人5年内输尿管损伤增加。这一比率从每10000人的13人增加到41人。

分析造成泌尿系统损伤的因素是当前研究的一个高优先目标。 未能通过暴露腹膜后空间来保护输尿管，并且膀胱和输尿管的解剖学知识缺乏，包括它们之间的关系，是并发症的关键因素。 粘连的存在，特别是剖宫产手术的历史，使患者处于膀胱损伤的高风险类别。

腹主要手术史和粘连的存在也是输尿管损伤的有力指标。 存在明显的内分泌和伴随的炎症以及瘢痕形成是输尿管并发症的高危因素。

预防伤害和确认伤害是高质量医疗实践标准的前哨支柱。 有报道指出，输尿管导管放置可以预防大手术尤其是腹腔镜手术的损伤。

后者很有说服力，因为腹腔镜手术的一个缺点是缺乏触觉。对膀胱和输尿管损伤的晚期诊断可能会给接受手术的病人和做手术的外科医生带来更大的困难。

虽然泌尿系统损伤很少是致命的，但它们可能并且确实导致显著的发病率，有时是慢性的。 腹腔镜手术尤其是妇科腹腔镜手术尤其增加了输尿管损伤的风险。 腹腔镜手术风险较高的原因可能是由于缺乏触觉，活动能力下降，视力下降，尤其是深度知觉和全景，妇科医师不愿意进入腹膜后空间，对盆腔解剖知识欠佳， 并依靠止血装置，这增加了尿路损伤的风险。

晚期并发症

晚期并发症是伴有腹膜炎和大量腹腔感染的继发性肠损伤。 通常小血管病变直到出现血肿才被识别，并且输尿管病变有时仅在发展成尿路肿块后才被识别。 这可能会在术后多天发生。 这些术后发生的病变也称为继发性病变，发生率为0.5％。 必须通知患者立即报告不良的感觉或情况，不管他们是否仍在医院。 这是在手术前传递给患者的一个非常重要的事实。

未来的发展和并发症的预防

为了防止并发症的发生，你必须彻底了解解剖学，以及你要治疗的疾病的病理生理学，了解你的器械，温和地，有计划地去做，获得腹腔镜缝合技术，不要仅仅依靠凝血。即使使用最新式的仪器也可能出现缺陷。不要单独工作，而是让你的助手帮助和批评你，当然也要训练你的护士来帮助你。每一个腹腔镜外科医生都需要知道他或她的设备、凝血技术和设置，并且绝不能完全依赖护士、技术人员或同事。

在进入套管针前，我们建议主动脉的触诊，患者的水平定位和快速的抽吸测试。 进入套管时腹腔内压力可高达25mmHg，但在套管针在正确位置后必须减小至持续手术的12-15mmHg。 气管针的替代进入点是帕尔默点，这是左上腹部和腹部的任何其他地区适合多次以前的手术。

在任何类型的腹腔镜手术中，每个团队的套针入口点应遵循一定的模式，但是外科医生应该公开为不同的情况安排个别肿瘤或病人的手术所需的情况。 如果用任何方法腹腔镜取出子宫到达肚脐，则需要将套管针置于腹部上方。 在疑似中线粘连的情况下，可以将5-mm套管放置在Palmer的位置，如果需要的话，将脐下套管置于视线之下。 这可能需要在脐部位放置套管针之前立即在脐部区域进行广泛的粘连分解。 插入套管后，大部分通过脐管，腹腔镜应旋转360°。 这个圆形的视点提供了评估怀疑和不知情的病理的可能性。

即使所有的入门技术都可以使用，在20世纪80年代早期建立的Artin Ternamian的Endo-TIP插管（遵循Kurt Semm原则）即将进入现场，代表了原始套管针的选择方法。

这需要一点时间和一个更大的切口; 然而，具有良好的5mm光学器件的入口也可以通过使用带螺纹的5mm Endo-TIP插管和5mm光学器件来进行。 对于单端口进入和机器人腹腔镜手术来说，在任何情况下都是大的。 主要套管针在机器人手术中的光学入口也可能是有帮助的。

我们比较了经过改良的直接光学入路和开放式腹腔镜手术的Hasson法在既往接受腹腔镜手术的妇女中的安全性和有效性，并进行了前瞻性病例对照研究。 统计学差异被认为有利于进入和失血的时间跨度的直接光学进入。 血管或肠道损伤没有差异。 研究表明，直接光学入路与开放式腹腔镜相比，在术前节省时间方面是有利的，从而有助于安全的视觉引导进入腹腔镜。 现代仪器发展的止血也变得更容易; 然而，没有技术是没有风险的。

所有腹部入口的可能性，即使在直视下，也带有先天性风险。 为了预防并发症，我们的医生永远不够小心，都需要神的保护。

致谢作者感谢作为办公室经理的Nicole Guckelsberger，她的持续支持; 和阿拉伯联合酋长国迪拜医疗保健城德国医学中心妇产科和Wael Sammur女士在章节编辑和格式编排方面的贡献。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches