章节 11: 妇科腹腔镜首次腹腔穿刺术的技术比较「解读」

引言

在腹腔镜手术中，选择进入腹腔的技术取决于不同的变量，不支持任何标准化方法。在妇科腹腔镜手术中，准确地确定第一次进入腹腔的最佳方法是不可能的。

对一种或另一种技术的偏爱取决于外科医生的经验、学校和专业、腹腔镜升级和工作环境。由于一些外科医生的限制或担心改变了第一次进入的方法，或者由于一种技术或另一种技术缺乏灵活性，许多外科技术没有被使用。对科学文献的回顾指出，在第一次腹腔镜取腹术中存在两个主要问题，即血管和肠道并发症，其百分比可能会有所不同。

这项研究描述了一个广泛的方法，也是最常见的并发症，为开放式和封闭式的腹腔镜手术，和直接操作，这使第一腹腹腔镜操作。

准确的解剖学知识在骨盆和腹部内镜手术是非常重要的，以开始任何腹腔镜手术。同样重要的是要准确地了解腹部盆腔脏器的解剖结构，确定血管和神经的连接结构。

关于填充骨盆器官（纤维前间隙）以及血管连接标志点之间的虚拟空间的松散结缔组织的解剖结构的知识将使得能够进入通常未见于开腹手术的区域和解剖结构。

出于上述原因，为了进行安全的腹腔镜检查，器官的位置，骨盆结构支持肌肉和韧带，血管和神经必须清楚地说明，并应作为一个模式，在任何手术开始。

腹腔镜手术的一般原则

进入穿刺部位的选择主要取决于患者的病史，可疑的粘连以及之前进行的剖腹手术。

对接近腹腔镜手术的外科医生来说，第一个建议是将患者放置在外科手术台上进行腹腔镜手术（图11.1）。

对肝穹窿、胆囊、膈肌、胃、肠袢和脾脏的检查需要充分准备的视野，确保不要忽视可能危及诊断和治疗的区域或细节。有几个原因是记录和文件的所有内镜手术团队进行根本的重要性；在引入任何二次套管针，一个透光的墙应进行，以检测可能的腱膜，仪器必须引入。

直径10毫米的中央套管针和摄像头的入口是脐区。 入口可以通过不同类型的套管针以各种方式进行，通过用刺血针切割皮肤深度至少5cm，仪器将通过其插入。 尽管关于在腹部引入套管针的理论多种多样，但是还没有一种独特和安全的引导中心套管针的方法。


图. 11.1 腹腔镜手术入路手术病人的术前定位。在右边的方框中，两Backhaus钳位于脐缘前进入腹腔

脐是理想的晶状体导入部位，因为它薄而无血管的皮肤，因为它能进入骨盆和腹部的所有区域。对脐，内面其实是相邻的中间线；向上是镰状韧带，向下，脐尿管索，向下斜45°至左、右脐动脉两纤维带。

对于封闭的技术来说，可以不穿透即刻的问题而穿刺前后肠，后来才意识到，甚至根本没有意识到。 已经描述了在整个手术过程中套管针完全穿透肠的病例，外科医生没有意识到直到手术结束所造成的损伤。

为了在“开放式腹腔镜检查”技术中安全地引入中央套管针，美国食品和药物管理局最近发布了一封信，报告指出，目前还没有可用的数据说明，通过微创开放和引入直视Hasson’s套管针，这样引入的套管针是安全的。 实际上可以用任何技术来伤害肠，“开放”技术的唯一优点是当肠正面穿孔时它们提供视觉通道。

气腹针被设计成当被引入组织时，其移动的中央部分减损纤维状或固定的组织，并穿过松散的组织，打开阀门以使空气或流体进入。因此，当引入针时 ，必须抬起腹部，以便在腹部负压的情况下，当空气被注入封闭的空腔时，肠自发地从壁移开。

将气腹针引入腹壁，需要外科医生沿着肚脐的下缘或腹部皮肤以拱形或纵向切开切口。 然后外科医生用左手抬起腹部皮肤，将腹壁与腹膜后分开。 气腹针因此被引入; 它会产生一个双重对齐，这对应于从腱膜到腹膜平面的通道。 随后，气体注入腹部。

如果病人很瘦，可以根据子宫底或前腹膜的角度引入针。相反，在肥胖患者，相反的建议，即，针应面向垂直于底部。

在要生产气腹的情况下，总是希望以可变的流速（高达30L / min）向腹部吹入至少2-2.5L的二氧化碳，标准腹内参考压力为15mmHg。 气腹针通常被引入骶骨旁区域，但也可以引入阴道，后穹窿或帕尔默点，在左肋下区域。

腹壁的解剖学

对腹前外侧壁的横截面是由下面的重叠层：表皮、真皮、筋膜、腹膜包覆的肌肉（见表11.1）。

表 11.1  腹壁层        


皮下组织根据个人的特点而变化。它是由一个上更深一层，分离筋膜，称为Camper筋膜；如果此筋膜较厚，腹部的操作可能是困难的。腹部皮下组织，在大多数情况下，由一层几毫米厚，包括脂肪变量；在下腹部，尤其是肥胖女性，皮下组织通常分为两层上和更深的一至两层之间有血管和浅表神经。浅层的上面还有外部或腹壁浅筋膜（图。11.2）。

表层和深层之间有中间筋膜又称Camper筋膜；和深层下有内部或腹深筋膜。Camper筋膜起主要作用时，皮下组织被缝合，只要减少套管针的伤疤裂开。事实上，一些研究表明，它是足够的，缝合的露营的筋膜减少开腹缝合并发症（图。11.3）。

除了这些地区，筋膜和肌肉中也发挥着重要的作用在腹壁内。外斜肌筋膜，也称Lauth’s筋膜，是常见的腹部筋膜内层整个外斜肌及其腱膜。在底部，旁边的腹股沟的褶皱，它与腹股沟韧带和继续在大腿，筋膜内侧，底部在腹股沟管皮下孔，形成一个内层在器官中。内斜肌的筋膜非常薄，位于前部。横肌筋膜也很薄，沿前部下降。

横筋膜是位于横向肌肉和顶骨腹膜之间的一层结缔组织层，粘附在耻骨上缘和腹股沟韧带之间，并向下移动到形成股骨间隔的股骨内筋膜内，从而封闭股骨环。

横纹筋膜是回肠 - 耻骨区特别厚的组织，从中央凹韧带延伸到Menle韧带。 正面和中间，这筋膜坚持联合肌腱，并与其合并。 在筋膜横断面和顶壁腹膜之间，向下移动的是血管树通过的腹膜前空间。

在肚脐以下，腹横筋膜和腹膜之间，是由两层构成的前膜筋膜，主要由脐尿管形成的中脐带 - 韧带 - 韧带和由胎儿脐动脉产生的外侧脐 - 韧带 - 韧带。


图. 11.2 正常的脐带解剖区域，穿过中间脐部：（a）皮肤（b）皮下（皮下组织不存在于脐部并且筋膜附着于皮肤）（c）右直肌的后部筋膜（d）右腹膜腔（e）尿道（f）右脐动脉（g）左直肌前筋膜（h）左直肌（i）脐带（j）脐部突出（k）脐肋（l）腹膜前组织 （脐部面积减少）（m）壁层腹膜

腹部直肠肌肉被包含在纤维鞘中，称为腹直肠肌腱膜，由两层组成：前部或直肠前部和后部或后部直肠，均由大肌肉腱膜组成腹部。

在脐上方，前部或前部直肠板由内斜肌的腱膜组成; 而后面或后面的椎板则由内斜肌的腱膜后层和横腹肌的腱膜组成。 在脐下方，前面的薄层由三个腱膜组成，因为后面或后面的薄层缺失。

脐结构是腹腔镜手术的主要部位。这个封闭的孔是腹腔镜外科医生的好入口，因为脐是由脐带剥离和脐血管闭塞形成的疤痕，位于腹部前壁的中央。


图. 11.3 剖腹手术期间Camper筋膜的术中隔离。 女性腹壁的前部，腹部大肌肉突出的筋膜由两个钳凸起

浅脐层是皮肤和皮下结缔组织。后者的特点是有大量的脂肪组织供应血管和神经。在这个组织的下面，有一条与阿尔巴线相对应的厚而有抵抗力的腱膜层;在它下面，有一个疏松的结缔组织和腹膜。腹膜前疏松结缔组织薄而脂肪少;它被从肚脐向下到盆腔壁（脐尿管从脐到膀胱）不等的脐部血管（残留的纤维索）覆盖。更为重要的是，它形成了肝圆韧带，向上和向后延伸到肝脏的前部。有时，松散的结缔组织粘附在脐部筋膜上，称为Richet筋膜，这是一种镰状纤维结构，取决于横纹筋膜，这并不是所有人都有的，但是当它被发现时，是一种厚的结构。它在上边缘粘附到被它包围的直肠肌肉的鞘。在底部的边缘，相反，它具有凸出的折叠形状，支撑腹膜并且在其最薄弱的部位（脐带环）加强腹壁，从而使得该区域承受内腔压力。

位于脐下2-3cm处的弓形线由直肠肌鞘的后的脐部和下缘组成，与腹白线相对应。 相反，它沿着中央凹韧带延伸; 在下面，直肠肌肉的后面部分仅由腹横筋膜排行。 弓形线由下腹壁血管穿过，随后穿入直肠肌肉。

腹白线是一种中等纤维结构，从胸骨的剑突到耻骨，在腹部的两个直肠肌之间延伸，由腹肌腱膜的交叉纤维组成， 直肠肌膜的腱膜，以及与上皮肤和横纹筋膜及腹膜后面接壤的边界。

腹壁主要由肌肉组成，分为前腹肌（12：即右侧6个，左侧6个）。 后部由右侧一个肌肉和左侧一个肌肉组成。 腹壁肌肉包括以下结构：方形腰肌，腹直肠肌肉，外斜肌，内斜肌和横腹肌。 方形腰肌是腹壁的后肌; 它起源于髂嵴的内侧部分和髋臼韧带，并通过第四腰椎连接到最后的肋骨。

腹部直肠肌肉是腹壁的前部肌肉; 它来自中肋骨，接近腹部，并连接到耻骨。 直肠肌筋膜内层纤维鞘，部分也与外斜肌相对，前外侧。

外斜肌起源于第八肋的下部; 它在上面连接到髂嵴，在上面连接到髂骨上部。 内斜肌深入内斜肌; 它起源于髂嵴和下腰椎，在最后四根肋骨上插入。 腹横肌是最深的，从最后六根肋骨到髂嵴。

腹前外侧壁由6条肋间动脉，4条腰动脉和上下胃动脉血管化。 皮肤和皮下组织的大肌肉的神经支配由T7-L1分支血管化; 相反，腹股沟和生殖器部位由T1-L1分支支配。

第一例腹腔镜腹腔穿刺术

回顾文献，进入腹部的大多数并发症涉及肠道和血管病变。 在前者的情况下，文献报道0.4 / 1,000程序; 在后者中，风险约为0.2 / 1000例。

一项关于妇科腹腔镜胃肠病变几项研究的荟萃分析指出，56例62个胃肠病变患者中，32％的病例发生在手术的第一阶段（进入腹腔）。 部分患者有电外科病变（主要由于单极电流）; 4-5天需要诊断病变。

对5,901例腹腔镜妇科手术进行的另一项研究显示，每1,000例手术中有2.4例肠道损伤。 澳大利亚的一项荟萃分析反而在2002年进行了腹膜进入技术与随后的血管和肠道病变之间的相关性，结果显示后者在0.7 / 1,000名女性中发现，在0.4 / 1,000名患者中发现血管性病变，总体患病率为 1.1 / 1,000程序。

直接进入技术与病变发生率显著下降（0.5 / 1,000例）相比，如果与开放通路或引入气腹针（1.1和0.9超过1000）相比，而在进入肠道病变大于普通外科腹腔镜手术。

尽管开放式进入腹部的血管病变似乎较少，但开放式通路技术与肠道病变相比，更多地与直接通路或气腹针相关。

尽管经常使用腹腔镜，但最安全进入腹腔的最佳技术仍有争议。 即使是欧洲内窥镜外科医师协会（EAES）也不能在2002年的指导方针中给予任何有力的建议来支持一种技术。

进入腹腔是腹腔镜检查的一个挑战，特别是通过小切口插入手术器械。 为了最大限度地减少入口相关的并发症，过去50年来已经引入了一些技术和技巧。 这个并发症发生率在过去的25年里一直保持不变。 大部分受伤是由于插入了主脐套管针。 当腹腔镜医师或患者不能及早识别损伤或不能很快处理伤害时，就会增加发病率和死亡率。

目前，最常被接受的四种不同的接入方法是：气腹针，直接套管针，直接光学套管针作为闭合手术，以及Hasson技术作为开放接入。 其他方法包括使用屏蔽一次性套管针，光学气腹针，光学套管针，径向扩张套管针和无套管可重复使用的视觉通路套管（EndoTIP）。

目前没有证据表明闭合的腹腔镜入口比其他现有的入口方法危险多少。 开（Hasson）是一种替代封闭的入口进入。 但是，它并没有防止内脏和血管损伤。 根据外科医生的训练，经验和偏见，以及根据区域和跨学科的变化，这些入选方法中的每一种都具有一定的知名度。 无论如何，有证据表明全世界大多数妇科医生都使用“经典”或封闭式腹腔镜输入技术。

传统进入腹部与失实的记录

封闭的技术有一个共同点：腹膜后面的东西是看不见的。

引入腹腔镜后，与无气提升技术相比，二氧化碳（CO2）气腹已成为首选方法。

因此，腹膜操作可以实现与气腹针和套管针直接操作使用光学针或开放的Hasson技术，即使封闭的方法似乎更受欢迎。

匈牙利的Janos Veress（图11.4）开发了一种专门设计的弹簧加载针; 有趣的是，气腹没有促进他的气腹针腹腔镜用途。 事实上，他用这种针在1936治疗肺结核时诱发气胸。


图. 11.4 气管针插入肚脐，腹壁由外科医生抬起; 在左下插图中描绘了发明者Janos Veress，目前气腹针是当今创造气腹最重要的工具。 该针由一个外部插管和一个用于切割组织的斜针尖组成。 气腹针的套管内部是一个内部管心针。 探针装有一个弹簧，弹簧向前跳动，以响应穿过腹壁进入腹腔时遇到的压力突然下降（图11.5）。

在通常情况下，气腹针插入在脐区，在正中矢状面，或不稳定或提升前腹壁。文献建议要求解除腹壁为气腹针插入腹腔内损伤的预防。确定气腹针位置正确，一些技术或安全测试（图.11.6）有人建议，包括以下内容：

1.        双击声音的气腹针

2.        抽吸试验

3.        盐水悬滴试验

4.        “他”测验

5.        注射器测试

尽管抬起腹壁可以更好地保护腹膜后结构，但肠腔也可能因为腹腔是封闭的物理空间而抬起（图11.7）。


图. 11.5 用手术刀脐切口后，外科医生用两个Backhaus钳将面向脐部的腹壁抬起，以去除下面的内脏。 黑线表示腹腔镜入口的正确方向


图. 11.6 在气腹入口和腹腔吹入之后，外科医生再现打击动作以验证正确的气腹


图. 11.7 外科医生抬起腹壁以插入气腹针以防止腹内损伤：插图图像显示一些安全测试

有研究报道将气腹针置于腹腔内，频率为85.5-86.9％。 8.5-11.6％的程序需要两次尝试，2.6-3.0％的三次尝试和0.3-1.6％的三次尝试。 并发症发生率如下：一次尝试0.8-16.3％; 两次尝试，16.31-37.5％; 三次尝试，44.4-64％; 并在三次以上的尝试，84.6-100％。 并发症是腹膜外充气，网膜和肠道损伤，腹腔镜检查失败。

腹膜外腹腔镜气腹是腹腔镜最常见的并发症之一，常常导致放弃手术，因为进一步尝试实现气腹通常不成功。 在一项研究中，在一次，两次，三次和三次以上的病例中，腹膜外注气发生率分别为2.7％，15％，44.4％和100％。

对1992年至1998年间接受手术治疗的1033例患者进行的一项前瞻性研究比较了气腹针和两组患者的脐静脉套管盲通路：一组没有接受过腹部手术（组1：842名患者）和另一组接受了手术 先前的剖腹术（组2：39名患者）。 与组1的患者（1/843）相比，组2中的大多数患者显示难以进入腹腔（4/39）。 事先接受手术的患者与第一组相比具有更多的不良事故和事件。就并发症而言，在先前剖腹手术的患者中引入了气腹针和脐内套管，没有发现差异。

由于盲目的气腹针入口和脐部内套管可引起内脏血管并发症以及气体栓塞，一些作者开发了替代的腹部进入技术。 非盲接入程序可以减少病变风险。 根据一些作者的说法，所使用的技术应该能够使器械和照相机进入，直接进入腹腔。 气腹针已被进一步修改为2.1毫米直径和10.5厘米长的插管，允许插入一个薄的（≤1.2毫米直径），零度，半刚光纤微型腹腔镜。 该系统可以插入肚脐或左上象限，并且随后的辅助端口被插入在直视下。

在插入组装单元（气腹针套管和望远镜）期间，外科医生观察一系列代表不同腹壁层的监视器颜色序列：皮下脂肪出现黄色，筋膜白色，前直肌红色，腹膜半透明或有光泽。

当气腹针进入腹膜时，可以看到二氧化碳气体向前冒泡，腹腔内的结构即将进入视野。 或者，一些外科医生首先插入光学气腹针，确保充气，然后引入小型腹腔镜。

这就是为什么在德国，在脐周切口和少量气体注入之后，设计了一个直径为2.5-2毫米的镜片，用一个特殊的插管引入所有的腹部层。 这个程序被用于184例腹腔镜检查，并且能够识别所有层，从而避免了粘连，可能的血管损伤和小肠的穿孔。 在引入气腹针之后，减少血管肠病变的可能性也与一些解剖学和病理学的细节相关。

这些特性导致了光接入设备的相继发展。

另一个盲通道的例子是创造一个高压气腹。 压力技术已经被全世界的许多外科医生采用，但是确定适当的腹腔内压力的适当体积仍然是有争议的。 范围从10到30 mmHg，取决于外科医生。 高压入口技术的原理是，与传统的体积限制的2-4 L的气腹相比，其产生前腹壁更大的解剖和更深的腹内CO 2气泡。

一些作者在3041例手术中使用了这种技术，通过将腹内压力提高到25-30mmHg，并且在不抬起腹壁的情况下引入中央套针。 这种方法突出了两个肠道病变，但没有产生任何血管病变或由较高的腹内压力引起的问题。

Shamiyeh等人 评估筋膜抬升过程中腹腔内的改变，从筋膜到腹膜后血管的距离以及通过气腹针进入腹腔镜的肠道。 他们评估了十名计划接受腹腔镜胆囊切除术的患者。 手术开始于计算机断层扫描（CT）扫描，经口气管插管后：进行脐带区域的CT扫描。 在脐上切口后，用留缝将筋膜释放并升高。 在最大高度，进行第二次CT扫描。 测量肠（小肠）和腹膜后结构（髂动脉，腔静脉）的距离。 腹膜内压力用筋膜囊压力计在筋膜上升之前和之后，插入气腹针之后以及注射完成之后测量。

作者指出，在没有腹部手术的患者（平均距离1.92 cm;范围0.87-2.67 cm）和筋膜与腹膜后血管之间的距离（平均距离1.92 cm，范围0.87-2.67 cm），筋膜提升增加了筋膜和肠道结构之间的距离 距离，7.83厘米;范围，3-11厘米）。 以cm H2O为单位的腹内压中值为a为5.4，b为1.1，c为1.1，d为5。 作者认为腹腔镜第一次进入腹腔前筋膜的抬高可能会增加安全性，因为筋膜和腹膜后结构之间的距离显著扩大。

左上象限帕尔默点入口 (LUQ)

在已知或怀疑患有脐周粘连的患者中，或在三次尝试后未能建立气腹后，可寻求替代性的气腹针插入位置。

法国巴黎的外科医生Raoul Palmer于1944年使用腹腔镜进行妇科检查，将患者置于垂头仰卧的位置，使空气充满骨盆。 他还强调腹腔镜手术过程中连续腹腔内压监测的重要性。 在开腹手术的患者中，Palmer主张在锁骨中线左侧肋缘下3 cm插入气腹针（图11.8）。

这种技术应该考虑肥胖以及非常瘦的病人。 在非常瘦的患者中，尤其是那些具有突出的骶骨隆起和骨盆骨的患者，大血管位于脐下1-2厘米处。 而在肥胖的女性中，脐则被尾端转移到主动脉分叉处。

LUQ吹气需要通过鼻胃吸气和垂直于皮肤引入气腹针来排空胃。 先前的脾脏或胃部手术，明显的肝脾肿大，门静脉高压或胃部胰腺肿块的患者应排除在外。

脐部位的皮下脂肪明显多于LUQ插入部位。 如果壁层腹膜附着在肋缘下缘，或者不容易进入肚脐，一些妇科医生将气腹针插入第九或第十肋间。 包含和排除标准与每个LUQ插入相同。 气腹针直接穿过下肋骨上表面的腋前线肋间隙，以避免损伤下面的神经血管束。

在20-25mmHg压力下建立气腹后，在Palmer的检查点引入5-mm腹腔镜，然后在直视下插入额外的套管针以便于进行所需的手术和/或在指示时进行粘连溶解。 通过第九次肋间隙进行的918次充气回顾性研究发现，一次进入胃和一次进入胸膜腔（引起气胸）的气腹针。


图. 11.8 一个女性身体描绘的红色区域帕尔默点入口，在右边。

进入腹部直接接入套管

肚脐是腹壁内肌肉和筋膜汇合的血管较少的端口，是腹腔镜手术的首选部位。 肚脐口的最大阻力来自于赘肉皮肤和顽强的筋膜。 直接切开肚脐可能会减弱甚至避免抵抗，这可以帮助学生摆脱首次刺伤的恐惧。 它不是CO2气腹或套管针，而是外科医生的技术和经验，决定是否能够成功完成腹腔镜检查。

许多外科医生确信开放的方法是安全的，但是这是费时的并且与维持气腹困难相关。 对于曾接受腹部手术，怀孕或非常瘦的患者更为合适。 尤其是，以前的下腹部手术可以使肠粘附到腹壁上，并且在进入腹部时固定的肠可能被损坏。 开放的方法降低内脏或血管损伤的风险，并允许外科医生识别和修复任何损伤，从而降低发病率和死亡率。

直接进入的类型是一个很好的选择，只要不使用气腹针在腹腔内进行腹腔镜手术期间进行腹腔镜手术。 当直接进入记录时，操作和麻醉时间较短，设备和二氧化碳较少是必要的。

由于通过直接存取直接插入套管针会导致更严重的并发症，因此气腹针被广泛使用。 尽管气腹针技术被广泛使用，但其与吹气速率缓慢并且可能危及生命的并发症有关。 在绝大多数情况下，有必要立即转为剖腹手术。 一些外科医生使用气腹针，并建议这是气腹最安全的方法，有些人认为直接进入入口比气腹针更安全。

之前已经显示没有先前气腹的直接套管针插入是一种安全有效的并发症较少的方法。

由于对几个关键手术点的细致注意是至关重要的，因此详细描述了直接进入程序。

1.        放松：适当的全身麻醉对于保证下腹壁松弛以达到适当的提升是必要的，特别是对肥胖的妇女来说，因为一个沉重的腹壁的抬高可能需要两个外科医生痛苦的拉扯皮肤来达到正确的解剖关系。

2.        敏锐的套管针：套管针的锋利性在每一个入口之前都要检查，因为插入一个钝的套管针所需的力量在进入时会使腹壁回到肠和血管上。

3.        足够的切口：适当地将水平或垂直的下脐部切口制造得足够宽（1.5-2.0cm），以便插入套管针而不会对皮肤产生不适当的阻力，使得套管针更容易穿过筋膜和腹膜。

4.        腹部抬高技术：由于大多数外科医生站立在患者的左侧，因此外科医生的左手应该抓住患者的下腹部在脐与耻骨联合之间的中点。 此时腹壁的抬高会使脐部略微升高并使其伸展，从而可以同时引导套管针进入：（1）朝向真正的骨盆（或子宫），（2）远离肠和大血管 ，（3）与皮肤成直角。

这三个同时进行的目标应该在所有参赛作品中考虑（图11.9）。 左手还通过将下腹部以45°的角度展开来为套管针入口提供相反的牵引力。

阿尔金（Altun）等人 设计了一个前瞻性，非随机研究的气腹针和直接插入技术的比较。 在135名患者中使用气腹针头创建气腹，并在3年期间使用148名患者中的直接接入插入技术。 尽管在直接接触组中没有发现主要并发症，但是在气腹针组中发现了三种主要的并发症，但两组之间无统计学差异。 在气腹针组中发现更频繁的轻微并发症，但统计学上不显著。 手术技巧和外科医生的入门技术使用经验是选择腹部吹入技术的重要因素。 尽管这些研究中气腹针组的副并发症发生率高于套管针组，但两组的主要并发症发生率与其他研究相似，没有显著差异。

北美一批妇科外科医生根据入组技术，人口学特征和并发症，对1993年至2000年间进行的一项回顾性研究进行了1,385份腹腔镜检查。这项研究指出，1223例患者接受了直接接触手术，133例采用气腹针手术，22例采用了开放式手术。在1378例手术中的三种主要并发症--1次肠切开术，1次网膜疝和1次肠疝 - 首次发生在开放通路的定位（0.072％）期间;肠腔缝合腹腔镜。在1223例直接接触的患者中，未发现与套管针入口有关的病变，但有1例患者出现随后的网膜疝，住院2天后需要新的腹腔镜检查。另一位患者在第12天出现肠疝，这也需要新的腹腔镜检查。研究得出结论并强调腹腔镜手术中直接进入腹腔的优点和安全性。


图. 11.9 外科医生的左手在肚脐和耻骨联合之间的中点处抓住病人的小腹，直接将套管针引入腹部（直接进入技术）

澳大利亚一项关于6,173例妇科腹腔镜检查的研究是通过直接进入脐部套针技术进行腹腔镜检查，并在视觉下注入二氧化碳，结果显示需要剖腹手术的四个肠穿孔（0.06％），没有大血管病变或 气体栓塞。 这四种肠道病变中的三种发生在接受了先前手术并且具有中央脐下瘢痕的患者中。

通过将这些数据与科学文献进行比较，该评价强调了内脏或血管病变（需要剖腹手术或复苏手术）的平均值约为1/1000腹腔镜手术，使用气腹针和盲法手术（Hasson's套针） 并按照每个脐带直接进入。 文献报道，直接进入只有在确认腹部位置（直接腹腔视力）后才能通过吹入CO2来降低气体栓塞的风险; 甚至可以立即识别并迅速治疗主要血管病变，从而降低腹腔镜手术的死亡率。

作者最后断言，在文献中发现的数据并不能证实一种技术在腹内通路方面优于另一种技术，并且每种技术都有其优点和缺点，并且如果通过专家的手和相关的指示进行，则具有相似的发病率。 因此，外科医生应该根据患者和情况采取相应的技术。

最近发表的一项研究比较了最常用的技术（气腹针，直接通路，开放技术和光学套管针）。 该研究报告说，在578例腹腔镜手术中，使用直接通路，提升直肌层鞘，是一种有效，安全和有效的手术方法，手术并发症发生率低。

对1 500例腹腔镜胆囊切除术进行回顾性研究，突出显示了6个轻微病变（4例小肠和2例网状疝）。 在进入手术总数中，共有1,375例直接进入，只产生了三次肠切除术，并立即修复了病灶。 相反，开放技术造成了其他问题。 研究结束时强调直接进入技术使安全有效的进入腹部。

Prieto-Díaz-Chávez等人。比较腹腔镜胆囊切除术中直接置入无气腹（直接接入）直接置入穿刺器的安全性和并发症。他们研究了84例在医院接受腹腔镜胆囊切除术的患者，采用随机单盲设计，其中42例分配到直接接入，42例分配到气腹针。分析的变量是：手术并发症，腹腔镜插入时间和手术持续时间。结果显示，两组之间的并发症发生率显著不同（Direct Access 2.3％vs Veress针23.8％，p = 0.009）。两组之间的手术时间也有显着差异（Direct Access 56±31 vs 气腹针头71±28 min，p <0.02）。最后，两种技术之间的腹腔镜插入时间显著不同（Direct Access 1.5±0.5 vs Veress针3.0±0.4 min p <0.001）。作者总结认为，直接接入是一种安全，高效，快速和易学的替代技术，减少了手术相关并发症的数量。

直接接入组的手术时间通常比气腹针组低，因此直接接入插入时气腹失败率较低，并且使用气腹针时，腹腔注气可能会更频繁地发生，这可能会导致腹腔镜检查失败。 由于其并发症较少，直接置入套管已被证明是一种安全，有效的VN气腹技术的替代方法。 随机，前瞻性试验比较直接进入入口和气腹针未能显示主要并发症发生率有任何差异。

开放式腹腔镜技术进入腹部

通过小切口进入的类型和通过腹壁的各层向下进入腹腔的开放解剖是一种很好的选择，因为任何时候气腹针头都不用于盲腹内入路来进行腹腔镜检查。 因此，最重要的选择是哈里斯·哈森（Harrith Hasson）所描述的“开放”腹腔镜，他首先在1971年描述了开放式进入技术。建议的好处是预防：气体栓塞，腹膜前充气，以及可能的内脏和主要血管损伤。

该技术涉及使用配有锥形套管，钝性闭塞器的套管以及可能连接留置缝合线的第二套管。 这个入口本质上是一个小切口。 在肚脐处横向或纵向切开小切口。 这个切口足够长，可以解剖到筋膜，切开它，直视下进入腹腔。 将插管插入腹腔，钝性闭塞器就位。 将缝合线放置在套管的筋膜两侧，并连接到插管或包裹在套管周围的荷包，以将腹壁切口密封到锥形套管上（图11.10）。

然后引入腹腔镜并开始吹气。 在手术结束时，筋膜缺损被关闭，皮肤再次接近。 开放性技术受到普通外科医生的青睐，一些腹部手术患者尤其是那些纵向腹壁切口的患者可以考虑开放性手术。 如上所述，这种技术使外科医生能够通过小的剖腹手术来引入脐周套管针。

一些法国妇科医生通过进行两项回顾性评估来比较腹腔镜检查安装程序中主要并发症的风险，即一种是传统的盲目进入（产生气腹并引入光学套管针），另一种是腹腔镜开腹手术，两组病人。 A组由8324名接受传统入境的患者组成; B组由1,562例接受开放手术的患者组成。

研究结果显示，开放式进入导致失败的风险更高，统计学显著，导致剖腹手术（3例对0，即0.19％对0％）。 两组之间的并发症没有差异（4例与3例，即A组为0.05％，B组为0.19％）。 提交给传统入组的病例报告如下：一个主动脉病变和三个肠道病变。 开放入组的并发症相反，在两例（肠）和随后在一例（术后闭塞）立即。 该研究的结论强调，与盲目气腹相比，开放技术并不减少腹腔镜手术设置过程中严重并发症的风险。

一些研究表明，接受腹腔镜检查的癌症患者并发症的风险较高。 因此，一组法国的腹腔镜医师进行了一项研究，研究了使用开放式进入技术替代盲二氧化碳气腹的可能优势，随后对89名癌症患者实施了盲入的套管针， 严重剖腹手术（65％）和/或放射治疗（17％）或大网膜腹膜外（18％）。

这项研究显示，一名病人因为轻微肠穿孔而接受了剖腹手术。 因此，有人强调，开放获取技术在癌症患者中是最好的，因为这种技术与盲目技术相比在安全性和可重复性方面的优势。

一组法国外科医生回顾性地评估了1994年至2001年接受腹腔镜手术的1,562名患者，由8名不同的外科医生进行，他们强调了所有的术中和术后并发症。


图. 11.10 在图中显示了所有开放腹腔镜手术的通道，从图的底部到顶部。经脐切口，切口足够长，能够剖析到筋膜切开，在直视下进入腹膜腔。然后缝合线放置在套管的两侧，并连接到套管上，将腹壁切口密封到锥形套筒上。

本次评估的结果显示，主要病变在胃肠道中被发现，两个穿孔立即被诊断出，没有后路阻塞，也没有死亡，后来用开腹手术治疗（0.19％）。 在任何情况下都没有血管或膀胱损伤; 因此外科医师组报告说，开放技术是可取的，因为容易的表现和降低血管病变风险的优点，并且能够及早识别肠道病变。

一组美国妇科医生对1970年至1999年间开放手术的5,284例患者进行了一项回顾性研究。在该研究中，27例妇女表现出主要并发症（0.5％）; 21例伤口轻度感染，4例轻度血肿，1例发生脐疝（需要进一步手术），1例有小肠损伤，需要大量的术中修补，平均进入腹腔时间3和10分钟。 回顾性评估结果显示，这种手术可能导致0.5％的病变; 因此作者支持这种技术，而不是盲接入技术。

相反，文献报道，由气腹针入口技术或通过直接引入的内脏病变的百分比在1,000个程序中为0.44; 1000个程序中血管损伤占0.31。

Hasson回顾了17个由普通外科医生（9个出版社，7,205个腹腔镜检查）和妇科医生（8个出版物，13,486个腹腔镜检查）公开的腹腔镜检查的出版物，并与普通外科医生（7个出版物，90,152个病人）和妇科医生 ，579,510名患者）。

Hasson报道，开放式腹腔镜检查脐感染率为0.4％，肠损伤率为0.1％，血管损伤为0％。 闭合腹腔镜手术的相应比例分别为1％，0.2％和0.2％。 Hasson主张将开放技术作为腹腔镜手术的首选手段。

对Hasson综述的进一步分析表明，前瞻性研究和调查表明，普通外科医生的并发症发生率比采用封闭技术的妇科医生高，但是与开放技术相似的并发症发生率。 使用封闭技术，普通外科医生的内脏和血管并发症发生率分别为0.22％和0.04％，妇科医生分别为0.10％和0.03％。 在他发表的2984年腹腔镜手术经历的5,284例患者中，Hasson报道前50例患者只有1例肠损伤。

Garry回顾了6例闭合腹腔镜手术的报告（n = 357,257），6例报告和一项由妇科医生进行的开放式腹腔镜检查（n = 20410）。 采用封闭式入路技术，肠道损伤率和主要血管损伤率分别为0.04％和0.02％ 开放入口分别为0.5％和0％。 排除调查报告（n = 8,000）时，开放手术的肠损伤率为0.06％。 Garry总结认为，腹腔镜开放手术是一种可接受的替代方法，已被证明可以在正常位置的腹内结构中几乎完全避免受伤风险。

9年后，Garry在2008年的“妇科外科杂志”上评论了题为“腹腔镜入门技术”的Cochrane评价，认为本文对目前可用的相关文献和试验进行了非常有用的回顾，并证明严重的损伤很少会使各种复杂腹腔镜入门的方法。 “Cochrane评价”没有提供有关每项技术相对安全性的信息。 因此，每个外科医生可以继续使用他们选择的输入技术，因为没有任何证据支持任何特定的技术。

Long等人记录术中并发症包括肠切开术（0.1％）和不能输入（0.1％），术后腹腔镜手术。没有与进入有关的血管损伤的情况。记录术后并发症包括疝气（0.9％），感染（2.5％），血肿（0.05％）和非龋齿愈合（0.4％）。肥胖与术后疝之间，既往腹部手术与术后感染之间存在统计学显著的相关性。在结论作者肯定妇科手术的主要进入方法仍然是一个封闭的技术。不幸的是，由于气腹针和套管针的盲插，气腹针已经在多个系列中被证明具有潜在的内脏和血管损伤。开放式腹腔镜技术是一种安全有效的方法，可以进入腹腔，不伴有血管损伤。

相反，Molloy等人，也报道了肠道并发症发生率统计学显著差异：0.4 / 1,000（妇科医生）与1.5 / 1,000（普通外科医生）（P = 0.001）。 当所有腹腔镜手术被排除在分析之外时，妇科手术的肠损伤发生率为0.3 / 1,000，一般外科手术的发生率为1.3 / 1,000（P = 0.001）。 作者推测，这种差异可能是由于各种混杂因素，包括异质性数据，追溯性数据，不良事件报告不足，中心临床实践的差异以及患者选择偏倚。 另外，他们指出，妇科医生可能比腹腔镜手术的普通外科医生有更多的经验。

腹腔镜开腹手术比其他技术（0.11％; 0.04％气腹进针; 0.05％直接进入）报告的肠损伤更频繁。 这可能会受到患者选择偏倚的影响，因为之前进行过腹部手术的患者更有可能选择开放手术。 另一个潜在的偏差是参与公开报道的从业人员数量可能远远少于在气腹针头上报告的人数（公开：21,547名患者，气腹：134,917名患者）。 因此，从业者的经验没有得到解决。 作者的结论是，低风险患者进入腹腔镜的最佳形式仍不清楚。

作者还提出了开放式腹腔镜的改进方法，例如Liu等人他们报道了一种改进的开放式套管针一次穿刺方法（Yan’s开放技术），并在多中心研究中验证了其安全性和实用性。 1998年9月至2006年3月，连续8年在7家妇科内镜中心进行了该项研究，共有17,350名患者接受了刘燕博士研究组（MOT组）开发的开放式套管针一次穿刺方法。这种被称为“Yan’s开放技术”的方法是以手术刀脐切口为基础，然后通过直接穿刺套管或通过打开的肚脐插入套管鞘，使10毫米套管针进入腹腔，无阻力。作为对照组，4,570名患者接受了传统的气腹针穿刺。两组第一次穿刺手术均由28名经验丰富的妇科腹腔镜医师和170名学生完成。 MOT组首次穿刺成功率为99.99％（17,348 / 17,350），其中顺利操作17266例，操作不顺畅22例。其余两宗失败。首发穿刺相关并发症发生2例（0.01％）。对照组首次穿刺成功率为99.89％（4,565 / 4,570），其中手术顺利4542例，操作不顺畅23例。其余五宗失败。首发穿刺相关并发症发生4例（0.09％）。两组经验丰富的妇科腹腔镜手术成功率比较，差异无统计学意义（100％比100％，P> 0.05），但两组学习者的差异有统计学意义（99.98％vs. 99.81％，P <0.05）。 气腹针组并发症发生率明显高于MOT组（0.09％比0.01％，P <0.05）。

通过视觉输入系统进入腹部

为了进入腹部，可以通过直视镜观察到单眼或多眼的使用情况，在光学的视力下进入或不进入气腹状态，直接检查腹部，从而避免盲目引入 第一套管。 使用光学套管针，可以看到腹膜后面的重要结构，但是可能看不到避免伤害的时间。

这是目前大多数腹腔镜医师所遵循的趋势，因为使用这种工具可以使用或不使用气腹进入，使用气腹针，在视频采集系统上检查和记录整个过程，这对于任何可能的医疗法律可能出现的情况。

在一次性使用套管针的情况下，这些工具有一个透明的套管，一个空心的心轴，配备一个透明的圆锥形尖端，或者闭孔镜片将被放置的闭孔。 外科医生用连接到视频记录系统的腹腔镜透镜来夹持套管针，以便在腹部层看到逐步的过程，并且在腹膜错误或内脏粘连的情况下可以停止。

1994年推出了光学接入套管针，并且有两种一次性视觉输入系统可以保留传统的套管针和插管推穿设计：Endopath光学套管针（Ethicon Endo-Surgery，Inc.，Cincinnati，OH）和气腹光学套管针， （Covidien，Norwalk，CT）。

这些一次性使用的视觉套管针交换盲目的尖锐的套管针对空心套管针，其中零度腹腔镜被装载用于远端晶体尖端以在横切腹壁组织层时传送实时监视图像。 他们的应用采用显著的轴向推力通过外科医生的上身肌肉横断腹肌筋膜层。

实时可视化主要条目可以实现错误归档和重播功能，在发生不可挽回的伤害之前进行早期的事故检测。 立即识别和修复单一肠切开术，导致恢复平稳，没有严重的健康或医疗法律后果。 意外突然导致损失的腹壁和肠道视觉线索（态势感知）有助于伤害。

Endopath光学套管针包括中空套管针和套管。 当吹气完成时，撤回气腹针，并且使用花生海绵将皮下脂肪组织剥离，以暴露白色的前直肌筋膜。 然后用手术刀切出一个5mm的切口，以容纳视觉套管针的尖端（图11.11）。

当直接使用Endopath光学套管针时，辅助或第一位外科医生可以用左手或巾钳抓住腹壁，而外科医生协商视觉套管针。 倾斜套管的尖端，手柄推进和有翼的套管尖端，以解剖连续的组织层在其途中腹部。 监视器上显示的生成入口图像的级联显示穿透水平，并为外科医生提供安全（图11.12）。 这种被称为“直接光学入口或直接光学接入”的技术已经在大量女性中被测试。

前瞻性随机分配接受腹腔镜手术或直接光学手术或入门手术的212名年龄，胎次和体重指数均相同的绝经前妇女进行腹腔镜手术治疗单纯性卵巢囊肿。 比较以下参数：进入腹部的进入持续时间，血管和/或肠损伤的发生以及失血。 两种技术之间在主要血管和/或肠损伤发生方面没有统计学显著差异。 但直接光学通路组的腹部入路时间明显缩短，出血量也明显减少（P <0.05）。 使用直接光学访问的视觉输入系统与传统的Hasson输入相比，在安全性，最少的时间节省和减少失血方面赋予了一些统计学优势，允许安全和快速的视觉引导输入。


图. 11.11 图中显示的是Endopath光学套管针入口准备进入脐部切口的所有通道， 这个入口也被称为“直接光学插入或入口”


图. 11.12 图像显示了Endopath光学套管针的“直接光学进入或进入”：外科医生通过腹壁引入的光学套管针（由于患者肥胖，筋膜锚定到两个Kocher钳位），显示所有通道进入监视器（在左上角显示外科医生的手指通过套管针，在右上方通过套针通道打开前直肌筋膜）

然后对186名接受腹腔镜手术治疗单纯性卵巢囊肿的绝经后妇女进行检测：89名被指定为直接光学进入（DOA）进入（组1），97名进入经典的闭合式气腹针入路和套管针入路（组2）。 比较以下参数：进入腹部所需的时间，发生血管和/或肠损伤以及失血。 结果显示，两种技术之间在主要血管和/或肠损伤发生方面没有统计学意义上的显著差异（P> 0.05），而DOA组的腹部进入时间明显减少，以及 轻微血管损伤（P <0.05）。 同样在DOA和气腹方法的这种比较中，就节省时间和限制轻微血管损伤而言，视觉输入系统提供了比闭合的气腹针入路统计学上的优势，从而使得绝经后受试者中的视觉引导安全且快速。

另一项比较涉及194名妇女：93名分配到直接光学进入（DOA）腹部进入（组1），101名经典封闭方法由气腹针，气腹和套管针（组2）。 全部接受腹腔镜手术治疗单纯性卵巢囊肿。 两种技术在出血量和轻微血管损伤方面没有统计学意义上的显著差异; 然而，DOA组的腹部进入时间和轻度肠损伤明显减少。 这项调查的结果表明，视觉录入系统在节约时间和轻微的血管损伤方面优于封闭进入技术的统计学优势，从而使外科医生能够安全快捷地进行视觉引导。

作者在前瞻性病例对照研究中分析了经过改良的直接光学输入（DOE）方法与开放式腹腔镜（OL）Hasson方法治疗曾接受过腹腔镜手术的妇女的安全性和有效性。 接受腹腔镜手术的168名妇女中，86人被分配到腹部DOE（A组），82人被分配到OL（B组）。 统计学差异，有利于DOE（P <0.01），进入和失血的持续时间。 OL与DOE的血管和肠道损伤无统计学差异。

因为获得腹腔镜手术进入腹腔是更困难的，费时的，偶尔有危险的程序，以前的患者盆腹腔手术，该研究的作者建议，OL的节省了时间，使一个安全和迅速的视觉引导进入腹腔镜相比DOE是有利的。

另一种视觉输入系统是气腹光学套管针（图11.13）。 这是一个一次性视觉输入仪器，包括一个空心套管针和一个套管。 每触发一次，挤压尖锐的切割刀1毫米，以切割与晶体尖端接触的组织，并迅速缩回晶体半球。 与其他视觉套管针一样，气腹光学套管针只能在CO2吹气后使用。 当吹气完成后，撤回气腹针，用花生大海绵从白色的前直肌筋膜上剥离皮下脂肪组织。

Visiport光学套管针由外科医生的优势手掌握并垂直于仰卧患者的CO2扩张腹部。 一旦在监视器上确认了套管尖端的确切解剖位置，则在激活扳机时施加向下的轴向压力。 然后释放向下的压力，释放扳机，再次在监视器上验证套管针尖位置。 重复该输入序列直到进入腹膜腔。 只有知道套管尖端的确切解剖位置后才能触发扳机。


图. 11.13  Visiport光学套管针

推入式设计需要大量的垂直力来驱动穿过组织平面的轨迹，而无需避免套管针过冲。 有时，可以用外科医生的非优势手抓住前腹壁，并提升反压向前进的套管针。 Visiport光学套管针只有一个直径，只能容纳10毫米的腹腔镜。

泌尿科医生使用Visiport光学套管针作为替代接入技术来促进前腹腔镜（腹膜外腹腔镜）手术治疗根治性前列腺切除术，疝修补术和其他盆腔手术。 将零度望远镜的望远镜视角安装到Visiport Optical Trocar（Visiport）中，并且首先在直视下通过脐周切口垂直穿过前腹壁的不同层。 紧接在后直肌鞘之前，将其朝向耻骨联合体尾向并水平地重新引导。 该Visiport被撤回，并取而代之的解剖膨胀充气开发的工作空间，然后用一个12毫米的套针，以开始气腹腹膜外。

179例行前腹腔镜手术的患者中有168例（97例根治性前列腺切除术，80例完全腹膜外疝修补术，2例膀胱憩室切除术）使用该技术。 手术参数与接受开放性Hasson技术的11位患者进行比较。 所有创建腹膜前空间的过程都是成功的，没有任何并发症。 对于根治性前列腺切除术，进入腹膜前间隙的时间显著更快（38±12与540±69 s），整个手术时间更快（15±5与29±9 min，均P <0.05） 新技术。 我们的技术在腹膜前检查中经历了较少的二氧化碳泄漏。 Visiport光学套管针提供了一个简单，安全，快速，有效的访问创建预切口工作空间。


图. 11.14 VersaStep包括一个由膨胀聚合物套管包围的气腹针; 当针被移除时，聚合物套管可以通过插入无刀的套管针而扩张

VersaStep（Covidien，Norwalk，CT）由一个1.9 mm的气腹针组成，由一个膨胀的聚合物套管包围（图11.14），另一个视觉输入系统是径向扩展的进入系统VersaStep。 腹部可能首先使用气腹针吹入。 针被移除，并且套管充当通过腹壁的管道，可以通过插入具有扭转运动的钝性闭塞物扩张至12mm。

VersaStep无刀套管可提供短径（70 mm），标准长度（110 mm）和长度（150 mm）的5,11,12和15 mm直径

推动穿过腹部的套针所需的力是14.2kg，而一次性套管针需要4-6kg的力。

几个病例系列和随机研究报告没有报告主要血管受伤，也没有死亡。 已经遇到腹壁出血和肠系膜受伤。 另外，与传统的套管针入路技术相比，ECT已经表现出较小的术后疼痛和更多的患者对于径向扩张装置的满意度。

该系统的优点包括消除尖锐的套管针，施加径向力，稳定套管的位置（套管不滑入和滑出），避免伤害腹壁血管，并且消除了缝合筋膜缺陷的需要。

与Ternamian套管的视觉输入

加拿大多伦多的Ternamian博士在1997年介绍了这种视觉输入方法。 它具有可重复使用的不锈钢螺纹套管，没有尖锐的部件，不需要套管针（ENDOTIP; Karl Storz，德国图特林根）。

它有一个带螺纹的套筒，因此，在使用气腹针之后气腹的情况下，或者当优选开放式小切口时，使套管针能够旋入腹部。 EndoTIP视觉套管系统不需要套管针，并且在组织 - 套管接口处没有晶体尖端压缩和扭曲监测图像。 观察到的监视器图像的解释被识别，分层输入和实时交互。 EndoTIP由一个不锈钢插管组成，带有一个近端瓣膜段和一个远端空心螺纹插管段。 传统的阀门部分装有一个标准的二氧化碳旋塞阀，而圆筒的外表面用一根单独的螺纹包裹，对角线缠绕在一个末端钝的带有缺口的尖端。 针对不同的手术应用，套管可以有不同的长度和直径。

在插入过程中，固定环可以防止已安装的腹腔镜滑出焦点。

以下描述利用技术。 在皮肤切开并建立气腹后，将单位（0°腹腔镜和安装的视觉套管）插入皮肤切口，并垂直保持与非主手的仰卧病人。 然后用主手顺时针旋转套管，施加最小的向下的力。 累积的皮下脂肪和碎片可能会用5毫米抽吸/灌注插管抽吸。 根据Archimedes’原理（图11.15），套管的钝尖端与腹壁的组织层相接触，并将连续的组织层转移到套管的外套上。

在直接光学接入或入口处，依次在监视器上观察黄色脂肪，白色直肌前筋膜，红色直肌，白色后直肌筋膜，黄色腹膜前空间和透明的深蓝色腹膜。 已经观察到套管的钝头在粘附到前腹壁时将腹壁血管，粘连，甚至肠推到一边。

传统的主要套管针插入需要施加相当大的轴向推力（2-14kg）至套管针和套管，其中前腹壁向内脏凹陷; 进入是盲目的。

该套管针用于143名患者，具有两种接入技术。 在盲目进入手术中，气腹后使用气腹针，可以更好地通过透照来显示腹腔内粘连。 采用开放式进入技术，在筋膜微小切开后，观察肿物，网膜，肠和脐下粘连，直视下可以拧入套管针。 设备的主要优点在于可以穿过腹壁层，直观地看到进入空腔的入口。 该仪器是一种多用途工具，可以在取出中心套管针时更加全面地观察腹部层。


图. 11.15 在切开皮肤并建立气腹后，将EndoTIP与内置的0°腹腔镜组成的单元插入皮肤切口，并保持垂直于仰卧患者。然后使用优势手顺时针旋转套管，施加最小的向下的力，直到进入腹腔达到Ternamian等。通过对7,724例患者（中位年龄34岁;中位体重指数25）进行多中心，前瞻性观察研究，估计使用无套管外螺纹视觉套管（TVC）建立腹腔镜端口的可行性，可重复性和安全性。接受腹腔镜手术。在全身麻醉后，使用10mmHg或更低的气腹针腹膜内压力将气腹针插入肚脐或左上腹（LUQ），作为正确放置的代表。实现20-30mmHg的瞬时高腹腔压力，使用可重复使用的无套管TVC建立主要和辅助端口。原发性脐动脉入路建立在4,598例患者（97.33％），初级LUQ进入123（2.60％），原发性耻骨弓进入3例（0.06％）。当3个连续的脐带或LUQ气腹针插入失败时放弃腹膜预吸入。已知腹膜粘连或先前的下腹中线瘢痕的一些高风险患者没有经历预吸气，并且直接施用无套管TVC。有3名患者的手术被推迟，在这些患者中，注气未能进行进一步的咨询和适当的同意。没有严重的腹壁或腹内血管损伤。一个横向结肠密集地粘附在脐部，受伤，在术中被识别和修复。住院医生，研究人员或教职人员在术后记录入门相关数据以供研究和分析。作者的结论是，用无套管TVC建立腹膜口是可行的，可重复的，并且似乎是高度可采用的。

自无套管TVC以来没有发生轻微或重大的血管损伤。 所有发表的视觉并发症涉及一次性视觉套管针，而不是无套管TVC。 两者之间的基本设计和应用差异排除了将安全性和并发症等同于彼此。 解剖学知识，导航线索的识别以及监视器图像的识别（感知意识）对于安全部署都是重要的。 在同意高风险患者（先前腹部手术，肥胖或粘连）的情况下，使用替代进入方法（视觉或开放）的可能性，不同进入部位（LUQ）的可能性以及开腹的可能性必须是讨论。

开放式和盲目式进入腹部的比较

所有手术方法都有风险，腹膜入路也不例外。在避免损伤的同时保持和保持端口是腹腔镜检查的关键步骤。

由于对安全手术的基本原理进行了综述，特别是对无意腹腔镜手术入路损伤的机理进行了分析，发现了五个重要缺陷：过度的穿透力; 尖锐，切割，尖头的套管针; 非手术区域的可视化（盲注套管针）; 手术器械或套管针的突然丢失; 和套管超调。 许多研究试图比较盲入和腹部的开放。

荷兰作者提出的技术（与气腹针或直接引入）之间的比较。 它涉及妇科腹腔镜手术中的并发症。 该研究向荷兰妇科内镜和微创外科学会的成员进行问卷调查; Medline科学文献综述也得到了支持。

数据包括1997年至2001年报告的并发症，列入问卷，将外科医生分为两组。第一组包括使用盲法的外科医生（使用气管针或直接引入）;第二组包括外科医生推广公开进入技术。百分之九十八的妇科外科医生（187）响应和参与了这项研究，给出了腹腔镜检查的次数，多年的经验和进入技术的适应症。比较的结果如下：100名外科医生仅使用盲目进入技术（57％），并发症31,332次（0.1％），高危患者（肥胖或先前的剖腹手术）发生31次并发症。许多妇科专家使用另一种注气部位（Palmer的观点）。其余的外科医生同时使用这两种技术，尽管仅在特定情况下使用开放性手术（90％的病例有粘连或者以前的剖腹手术，7％的病人肥胖，3％的病例皮肤过薄），只有2％程序。

其余81名妇科医生因此提到了20 027例盲入手术和579例开放手术，分别显示了0.12％和1.38％的并发症，具有统计学意义的一项数据（P <0.01）。此外，在治疗的患者组中，发现了更多和更多的内脏损伤。研究结论认为，尽管参与调查的妇科专家有43％使用了这种技术，并发症的数量并不一定较低。此外，普通外科医生报告的开放式手术并发症的数据与使用盲法的妇科医生报告的数据相反，因为后者涉及开放式手术的复杂性。因此，没有任何结论导致选择开放技术而不是其他输入方法。然而，该研究提供了一个建议，即在选择患者和使用一种或另一种技术时更精确和谨慎。

1999年进行了一项随机研究，比较62名患者（按年龄和体重指数进行比较）使用的三种不同技术，即气腹针，哈森氏套管针和钝头套管针，称为TrocDoc。 该研究的结论强调，TrocDoc进入的时间少于其他两种方法，后一种方法在进行气腹时效果更好。

一些外科医生在胆囊切除术中使用的直接经腹膜技术和气腹针法之间的比较显示，在470次气腹针穿刺中，1030次直接通气导致了0.9％的并发症和14％的并发症，表现出两种主要并发症（即胃穿孔和髂动脉病变）。 研究强调，直接访问在时间和设备成本方面可能比气腹针方法更有优势。

一些外科医生在1546例接受妇科腹腔镜手术的患者中，使用脐周套管与盲法和视锥套器械进行回顾性研究，比较了并发症发生率。 1000名患者提交了盲目进入技术，引入了一个共同的脐部套针（组1），546名引入了一个光学套管针（组2）。 在第1组中，并发症占0.5％，而在第2组中没有发现并发症。数据突出显示了在安全性和功能性方面使用光学视觉套针的普通尖锐套管针（锥形或金字塔形）的更大优势，尤其是可视化 脐周粘连，目的是避免肠道和血管病变。

经腹腔入路与气管针和Otiview套管针的比较指出，后者在进入时更为有效。 Optiview没有显示出并发症，但是当无法用任何一种技术进入腹部时，使用哈森氏套管针的开放技术是优选的，尽管在另外两种失败之后很困难。 在使用气腹针时，只发生了四种轻微的并发症，即一次结肠吹气，两次腹膜后血肿和一次肝裂伤。 这些都是自发解决的，为此，作者建议使用气腹针而不是其他套管针。

Optiview的评估也是由一组北美医师在650例腹腔镜手术中进行的。 并发症发生率为0.3％，其中一个肠道病变和一个胆囊病变（立即检测和解决），成本较低，大部分同事首次使用该套管。

一些作者，为了避免与气腹针和双眼套管的双重接触，发表了一项关于微型进入腹部的研究，使用一个直径2.5-2毫米的小镜片，在184例腹腔镜下成功地进行了试验。 腹腔内注入特定的套管针后，使用这个小镜头观察腹腔并突出任何粘连，在脐部套管入口之前检测到。

最后还需要讨论关闭筋膜的问题：有些外科医生说，如果套针是5毫米，无论哪个部位，都不需要关闭筋膜。 该证据显示，10毫米或更小的端口不必关闭，因为直到外科医生高于这个尺寸才会更容易发生疝气。 重要的是要注意，较小的端口的显著操作，例如缝合或标本去除，将会增加筋膜缺陷的尺寸。 无论位置如何，一些外科医生总是关闭10毫米的部位。 历史上，从现代腹腔镜开始，只有10毫米的腹腔镜是可用的，面板从未关闭。 这并不意味着人们没有得到疝气。 一些外科医生教导使用Z技术来降低风险。

尽管关于需要关闭10mm脐部位仍然存在争议，但大多数人同意需要关闭10mm或更大的外侧套管部位。 外科医生使用市售的各种闭合针头之一直接观察大横端口，并观察手术部位和套针位置，因为它们减少了气腹以检查出血。 此外，外科医生将直视下的所有套针（包括脐带）移除。 当使用光学套管针时，外科医生可以将套管针套管内的腹腔镜取出，观察后面的层。 这种方法在相机就位之前就会降低压力，有人会用这种方法看到任何明显的血管损伤。

单孔腹腔镜手术进入

腹腔镜单切口腹腔镜（SIL）或单点接入（LSSA）越来越感兴趣，作为一个潜在的微创替代标准腹腔镜手术方法。


图. 11.16 腹腔镜单点入路设备：左上角的OCTO端口，可拆卸的多通道端口（AFSMEDICAL GmbH，Münich，德国）; 在右上方是SILS端口多仪器访问端口（Covidien，Mansfield，MA）; 左下方是单点腹腔镜检查系统（Ethicon Endosurgery，Cincinnati，OH）; 在右下角是GelPoint（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）

由于纳瓦拉等人。 在1997年进行了首例LSSA腹腔镜胆囊切除术，LSSA方法已被应用于大多数其他腹腔镜手术。

与使用多个切口部位的标准腹腔镜手术相比，LSSA是通过脐孔处的单个切口进入部位和单个多端口套管针（图11.16）将所有端口和器械靠近放置在一起进行的。 LSSA方法的主要优势似乎不太明显。 但是，这种方法在技术上可能比标准腹腔镜更具挑战性。 其中一些挑战包括摄像机和工作端口之间的三角测量失效，以及由于端口，仪器和摄像机的紧密对接造成的运动范围受到限制。

因此，尽管LSSA最初是作为腹腔镜胆囊切除术的一种新颖方法开发的，但目前它在许多外科领域被应用于许多不同的腹腔镜手术，虽然这种方法优于通过5mm（或更小）切口的标准腹腔镜手术辩论。

例如，Keltz等人在连续65例接受腹腔镜手术的单纯外科医生的大学医院内窥镜检查中，提出了一种5毫米开放的腹腔镜技术。 使用5毫米开放式腹腔镜技术取得了71％的成功率，并发症发生在腹腔镜手术中，29％恢复为标准的5毫米气腹针技术。 开腹技术的成功与以前的腹部手术，受试者年龄或体重指数（BMI）无关。 最后，作者肯定了5毫米的开放式技术安全，快速，美观; 如果没有达到腹膜进入的话，可以很容易地掌握并且可以转换成标准的气腹针技术。

Piccinni G等人，在260名患者中使用半开放的第一脐套针，通过几乎1cm的脐上方或下方的横向切口进入，并且在打开腹膜后，他们优选地使用安装在径向可膨胀套管上的1.9mm的气门针进入该腔， 之前提到的VersaStep。 尽管如此，外科医生正在获得动力，将其作为实施“无疤痕”微创手术的一种方式，目标是为许多患者实现更好的整容效果。

实际上，Laparo内窥镜单站点（LESS）），您可以使用以下文字中的SIL，LSSA或LESS三种缩略词，通过仅提供一个切口来改善微创手术的美容效果， 与多个切口相关的发病率。 LESS手术可以通过各种接入设备进行。 常规的，不同长度的低剖面的端口可以帮助外科医生由于器械和相机的体外相互作用（被称为“剑斗”）而限制运动的限制。 技术发展也产生了多通道单端口设备。

原型接入系统是TriPort（奥林巴斯美国公司，中心谷，宾夕法尼亚州）。 这是一个由食品和药物管理局批准的装置，具有两个部件：一个回缩部件，由一个带有双筒塑料套筒的内外圈组成; 和一个多通道阀门，有三个阀门由独特的弹性材料制成。 这些阀门每个在同一工作空间内容纳一个12毫米和两个5毫米的仪器（图11.17）。 该端口有各种尺寸，从10到30毫米不等，可根据筋膜切口的大小进行选择。

最近，有四个工作频道的四端口已经被引入。 该端口可容纳一个15，一个12和两个5毫米端口; 或四个12毫米端口。 虽然三端口可以通过开放的方式放置，也可以在介绍人注入后放置，但是必须通过开放式技术来放置四端口。

Uni-X单端口腹腔镜系统（PNavel系统，美国俄亥俄州克利夫兰市）也已成功用于LESS手术的另一个端口。 这个端口有三个工作通道用于5毫米的仪器，它是通过开放的接入技术放置的，需要缝线将其固定到面板上。

GelPort或新一代GelPoint（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）装置由Alexis伤口牵开器的刚性环与Gelseal帽的组合组成，其在多次仪器交换期间维持气腹。 与上述端口不同，该系统允许直接通过凝胶引入不同形状和尺寸的端口或器械。

这种设备也可以放置在一个更大的切口，允许外科医生利用在整个手术过程中所需的整个筋膜切口，并且代表一个有效的组织切除端口。 然而，这个端口的缺点是在吹气过程中它会膨胀出来，导致器械被从操作区进一步推出，并且支点比所描述的其他多通道端口更不稳定。


图. 11.17 三端口系统（奥林巴斯美国公司，中心谷，宾夕法尼亚州）包括内部和外部的一个双管塑料套和一个多通道阀，其中每个同一日期一个12毫米和两个5毫米仪器 工作空间，或者可能还有一个可旋转的30°Visera EndoEYE腹腔镜（位于宾夕法尼亚州中心谷的奥林巴斯美国公司），以及特殊的单端口仪器，包括灵活和/或铰接式仪器

SILS端口多仪器访问端口（Covidien，Mansfield，MA）是另一种多仪器访问端口，允许同时使用多达三个腹腔镜仪器（三个5-mm套管或两个5-mm和一个12-mm套管） 通过单独的灵活渠道。 这个端口允许调整柔性端口内的插管位置，并且有一个单独的通道允许CO2吹气。 该端口必须通过开放式访问技术插入。

最后，最近批准的最新端口是2010年在市场上推出的单点腹腔镜访问系统（Ethicon Endosurgery，Cincinnati，OH）。两个5-mm密封件和一个15-mm密封件可以使用宽 仪器范围。 这个系统的优点包括通过更大的端口使用粉碎机; 整合，低调的系统避免了套管针的需要; 并且外部密封盖允许旋转360°并且据报道有助于样本移除。

限制使用LESS技术的两个最大的缺陷是仪器拥挤和缺乏三角测量。仪器拥挤可能是由于几个仪器通过一个多通道，单一端口传递的。仪器可能很容易相互碰撞或与腹腔镜，所有这些都通过相同的手术支点。常规的腹腔镜具有较大的体外型面，其中光缆垂直于望远镜。由于后一种特征，如果将常规腹腔镜用于LESS，则可能会加剧仪器碰撞。但是，为了最大限度地减少这个问题，一种方法是使用低轮廓相机系统。目前可用的一种系统是可旋转的30°Visera EndoEYE腹腔镜（奥林巴斯美国公司，宾夕法尼亚州中心谷），它具有视频腹腔镜与望远镜轴一致的同轴光缆的独特功能。奥林巴斯EndoEYE是目前唯一提供这种独特功能的腹腔镜，它有5mm尺寸，0°和30°的配置。它也提供了一个灵活的主动偏转技巧。其他可能促进LESS手术的特殊光学器件包括一个45°远摄镜（Stryker），它有一个同轴直角光导适配器，以帮助减少器械碰撞。

由于使用了传统的腹腔镜手术，许多外科医生习惯了三角测量的原理，这种做法在一定程度上可以通过使用特殊的单端口仪器，包括灵活的和/或铰接的仪器来近似。 这些仪器允许体内三角测量，而不是传统腹腔镜中使用的体外三角测量。 目前可用作关节装置的那些器械包括抓钳，剪刀，内窥镜，针头驱动器和钩电烙器。 有几家公司已经设计了这些清晰的文书的全面的范围。 在发展的这个阶段，大量和技术挑战在使用铰接工具方面构成重大障碍。

LESS在妇科的常规应用不仅需要评估安全性，而且要求具有成本效益，而且这些研究都必须在更大规模的前瞻性研究中进行，才能明确地回答有关这种新型手术方法临床和经济影响的问题。 还需要更详细的数据来进一步描述学习曲线以及受训者和外科医生熟悉LESS程序的最佳环境。

事实上，最近的一项研究比较了腹腔镜单点入路（LSSA）和多端口（MP）腹腔镜手术，结果可想而知。 本研究使用40名手术天真的医学生，研究MP与LSSA技能训练对腹腔镜表现的影响，他们在第一年结束时随机分为两组。 两组均使用标准MP装置（组1）和LSSA方法（组2）进行四种基本的腹腔镜钻（钉，绳，夹，模式切割）的训练。

记录达到熟练程度所需的重复数和次数。 然后，每个组都交替到另一个方法并重复序列。 MP训练组（234.0±114.9 min）和LSSA训练组（216.4±106.5 min）（P = 0.67）之间达到LSSA和MP方法熟练度所需的总时间没有显著差异。 MP训练组需要更少的时间来达到标准MP设置熟练程度比使用LSSA方法（119.1±69.7与178.0±93.4分钟; P = 0.058）和显著更少的重复（77.6±42.6与118.8± 54.3; P = 0.027）。

LSSA训练组需要的时间明显少于MP组训练组（38.4±29.4比119.1±69.7 min; P = 0.0013），而且只需要平均26.9次重复。 当标准MP受训者跨越LSSA设置时，他们所需的时间比LSSA训练组要少得多（114.8±50.5与178.0±93.4分钟; P = 0.026），但需要更多的重复 MP方法（86.2±35.2对77.6±42.6;无显著性差异）。

在结论中，作者认为腹腔镜SSA技能训练的成绩要比MP训练时间长，重复次数多，但获得的技能能够很好地转移到MP方式。

Cochrane评价意见？

在2008年Cochrane系统评价了不同的腹腔镜入路技术对术中和术后并发症的影响。

本综述利用了由月经紊乱和不育症组织制定的检索策略。 此外，MEDLINE和EMBASE在2007年7月之前进行了搜索。随机对照试验纳入了腹腔镜主入口技术与其他技术的比较。 17项随机对照试验涉及3040名接受腹腔镜检查的患者。

总的来说，在预防严重并发症方面，没有任何证据表明使用任何单一技术是有利的。根据本次审查所调查的证据，似乎没有任何证据显示某项技术的安全性。 然而，研究仅限于少数患者，排除了许多曾接受过腹部手术的患者和体重指数升高的妇女，这些患者的并发症发生率通常较高。

Garry lapidary评论文章突出了Cochrane系统评价的局限性：它说明了对世界文学进行仔细的结构化审查的良好认识的好处，或者是在数据库中进行这种耗时而昂贵的研究的谬论，这些研究本身就不适合Cochrane的任务。

这次审查的目的是确定相关的并发症发生率与各种腹腔镜手术的方法。 通过对文献的全面拖网，作者在17个不同的随机试验中共发现了3040名患者，这些患者共进行了10次单独的比较。 包括在任何一组研究中的患者人数最多的是1909人，最小的是62人，其他大部分研究是在100-200人的人群中进行的。 然而，与腹腔镜手术相关的并发症幸运的是非常罕见，并且需要证明并发症发生率显着差异的病例数量非常大。

Garry先前的计算，显示50%在肠道损伤率的差异（即，从0.04%到0.02%）将需要超过800000的研究人群。

在本次审查中分析的各种研究的规模不足，不可避免地得出这样一个结论，即没有证据表明任何技术的安全性都有好处。

Varma＆Gupta于2008年试图通过系统的文献检索和循证医学评估来确定安全的腹腔镜入门标准，以确定外科医生在英国进行腹腔镜入门的偏好，并评估腹腔镜入院并发症的医疗法律后果。 他们对MEDLINE和EMBASE GPP进行了系统的文献检索良好实践要点：根据指南制定组的临床经验，RCT随机临床试验，IAP intraab-dominal pressure

表 11.2  安全循证腹腔镜检查的循证标准：十步


对于十个步骤（1996年），建议使用缩略词SCIIN（适宜性，标准，切口，插入，不移动），SAVE（安全腹壁气腹针），SAVING（安全，腹压[套管针]，垂直套管针，损伤检查， -2007）以及相关国外科医生调查问卷调查（2006年5 - 12月）。 根据系统的文献检索和以证据为基础的批判性评估，建立了涉及十个步骤的腹腔镜入组标准（见表11.2）。

全国调查共有226名受访者，大多数人都知道米德尔斯堡协议或皇家妇产科学院（RCOG）的指导。 优选的腹腔镜入口技术存在相当大的变化。 目前，对于腹腔镜入院相关并发症的法医立场有明确的司法指导。

尽管腹腔镜入院指南的普遍意识，作者认为在临床实践中采用的技术仍然存在很大的差异。 除非实践同意建议的指导，否则接受腹腔镜检查的妇女将面临更大的不必要的手术风险。 根据英国的法律判例法，一名简单的女性腹腔镜入门相关的伤害被认为是疏忽的做法。

结论

目前还不能说腹腔镜脐周腹腔镜手术是最好的手术方式。 有各种各样的入口技术，这不利于标准化的独特访问。

对某种技术的偏好取决于外科医生的经验，学校和专业以及腹腔镜学校和工作环境。 由于某些外科医生在改变进入方式或缺乏某种技术的灵活性方面的顾虑和限制，还不能选择一些技术。

一个腹腔镜医生应该由许多导师进行培训，并且应该以许多不同的技术知识，没有恐惧或不确定性，而是应用最佳方法的专业知识和多功能性。

我们相信，进入子宫腔的最佳技术还没有被发现。 尽管如此，技术的进步以及日益广泛的腹腔镜手术将很快导致检测出单一的，可重复的，安全的，实用的和快速的技术。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches