章节 10: 微创妇科手术的进展：无气腹腔镜检查和单孔手术（GLISHS）「解读」

引言

在过去的二十年中，腹腔镜已成为许多妇科疾病的标准治疗方法。 然而，内窥镜手术更广泛应用的一个主要障碍是常规腹腔镜手术遇到的局限性。 其中包括外科医生的人体工程学设计差，由于不合需要的长仪器而产生的违反直觉的手部运动，机体内的仪器运动程度有限以及维持CO2气腹。 另一个主要障碍是腹腔镜手术费用的上涨，这种手术总是使用新的和昂贵的工具来提高手术的安全性和执行。

同年，开腹手术开展了小切口入路手术，小腹腔肌瘤切除术，小切口全子宫切除术等手术相对同一腹腔镜手术具有明显的优势。 这些包括手术时间更短，技术难度更少，成本更低。 然而，小切口手术对于肥胖患者或子宫大大增大是一种挑战。

为了克服这两种技术的障碍，我们开发了一种新的微创手术方法，该手术方法通过由常规器械操作的病理器官的相同小切口将无气腹腹腔镜手术部位的检查与外部化相结合，并打开腹部技术。

本节介绍无气腹腹腔镜检查和单孔手术（GLISHS）的程序的原理和实践。

为什么少气？

无气腹腔镜是指无气腹的腹腔镜检查，通过各种器械机械提高和悬吊前腹壁，使腹腔膨胀，并维持腹腔镜检查。

无气法的优点是技术和病理生理学。 关于病理生理方面，请注意传统腹腔镜手术所需的CO2气腹可能对心肺系统，酸碱平衡，免疫系统和胎儿 - 母体循环产生负面影响（表10.1）。

这些生理变化在健康的患者中具有良好的耐受性，但是对于年龄较大，风险较高的患者和较长时间的手术，可能会导致危及生命的心律失常，心肌梗死，心力衰竭或肺功能不全。 二氧化碳腹腔镜的另一个问题是二氧化碳可能被软管系统中的胶乳粉尘污染，从而危及致敏的患者。 为了完成这一画面，各种动物研究表明，CO2缺乏促进腹腔内传播和肿瘤细胞植入。 理论上讲，CO 2气腹可能以两种方式促进肿瘤的扩散。 首先，可以假设腹部缺血引起湍流，取代了肿瘤细胞，并且由于腹腔镜手术而报告的CO 2沿着套管漏出导致在端口部位的高的局部气体（烟囱效应）负责腹壁转移 （端口部位转移）。

表10.1  与二氧化碳气腹有关的生理变化


表 10.2 无气腹腔镜的技术优势

1.        它允许使用脐带通路来同时插入内窥镜和手术器械，传统或腹腔镜手术

2.        它允许通过相同的初级通道取出大体积手术标本

3.        它可以执行选定的手术，如输卵管妊娠和切除带蒂的肌瘤，不需要辅助套管针或只有一个套管针

4.        它与常规腹腔镜阴式手术相结合，如腹腔镜辅助阴式子宫切除术

5.        如果腹腔镜手术失败，它仍然可以支持一个小切口经腹手术

6.        有传统的吸入装置的使用没有限制，当大量腹腔积血及时撤离是必要的

7.        可以在局部麻醉下进行

其次，CO 2产生腹膜表面严重的酸中毒，有利于腹膜肿瘤细胞粘附。无气腹腔镜避免了二氧化碳引起的所有并发症和副作用。

除了这些病理生理学方面之外，使用气囊的腹腔镜检查显示出与维持闭合的工作腔以防止气体泄漏有关的许多技术缺点。事实上，如果气体泄漏不再是问题，那么脐开口可以同时接近腹腔镜和手术器械，腹腔镜以及常规手术器械。而且，通过这种方式可以容易地移除大体积的手术标本。以这种方式，选择的手术，如输卵管妊娠和带蒂肌瘤的去除或子宫内膜异位电凝可以只用一个套针或完全没有辅助套管针进行。出于同样的原因，在更复杂的手术中脐带通路可能会克服耻骨上套管。该技术也比传统腹腔镜结合阴道手术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术或当腹腔镜手术失败或出现禁忌时支持小型腹腔镜手术更有效。此外，当需要迅速撤离严重的血液循环时，使用抽吸器装置是没有限制的，否则可能会使无法抽吸的腹膜腔塌陷。最后，无气手术可以在腰麻或硬膜外麻醉下进行内窥镜手术，由于腹内压较高，导致疼痛和膈肌压迫（表10.2），这在气腹下会出现问题。

出于同样的原因，不使用气体操作的病人偶尔会抱怨术后肩部疼痛轻微，而接受气腹手术的患者有时会出现颈部或肩部区域中等强度的疼痛，长达5天。

无气腹腔镜的简史

一位名叫Bertram Bernheim的医师在马里兰州巴尔的摩的约翰·霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）接受了第一次记录的无气腹腔镜检查。 从1911年的这个报告描述了使用直肠镜和普通光照照明来观察腹腔脏器：他把这个程序命名。然而，无气体技术的优点直到20世纪80年代后期才开始显现出来， 外科医生Kurt Semm，Erich Muhe和Philippe Mouret普及腹腔镜手术。

1977年，Michel Mintz在回顾法国进行的大约10万次腹腔镜手术的数据时得出结论：“短暂的气体充气期是最危险的阶段。”1985年，Muhe自己在第六次腹腔镜胆囊切除术后， 改变了技术，消除了气腹。

从那以后，在无气腹的腹腔镜检查中已经设想了许多用于机械悬挂腹壁的装置。 当使用某些装置时，需要初始或永久性低压气腹，而其他装置可以在无气腹的情况下应用于无气腹（表10.3）。

基本上，已经提出了两种腹部提升系统。 腹膜外系统如桥本装置和拉普洛坦，腹壁通过插入腹壁皮下脂肪的金属丝悬挂， 而Pelvi-snake和Laparolift等腹膜内系统通过脐部切口置于腹壁下。

表 10.3  无气设备


我们偏好腹腔内器械，因为它们比腹膜外器械更能提升腹壁。 事实上，由于皮下组织不是被有规律地附着在腹壁的其他层上，所以由腹膜外系统产生的腹膜上升较小，因此可视性变差。

必须承认，所有的无气系统都具有强化能见度的缺点。 他们将小腹提升为一个截顶的金字塔状，而不是像气腹一样将整个腹部提升为圆顶（所谓的帐篷效应）。 由于上腹不升高，占用空间较小。 因此，由于肠道的存在，暴露死胡同和卵巢窝可能导致困难。 一个更陡峭的垂头仰卧位可以消除这个问题。

根据作者的经验，Laparolift-Airlift设备（Origin Medsystems，Menlo Park，CA）是一种提供较小“帐篷”效果的设备，作者一直使用它到1998年。它包括一个可调整的手臂仪器。 外科医生可以通过电子方式升降。 手臂连接到空运，一个一次性无菌气囊牵开器插入通过脐部切口。 在进入腹膜腔后，气囊通过一个球囊部署并连接到Laparolift手臂上。 最大提升力约13公斤相当于气腹压力15毫米汞柱。 不幸的是，当腹部有粘连时，不能使用这种装置，手术必须转换成气腹。

Gaslup系统

为了克服这些困难，作者开发了一种新的腹腔内，该系统即GasLup系统（图10.1a）。

该装置由三个小型牵开器组成，这些牵开器通过长约15mm的脐部切口（图10.1b）分别插入腹腔，并在3,9和12点位于腹壁下方。 与气腹类似，这确保了上腹部的肠袢的储存器的打开，这增强了骨盆中的可见性。

此外，当粘连是遇到牵开器可有不同的排列，只有两个拉钩可用于扩展的粘连情况。一个适配器允许的拉钩连接的横臂，又是由一个垂直滑动臂连接到操作台的侧面支撑和无菌覆盖（图10.1c）。腹壁提升是通过拉起水平臂来完成的。

卷收器的手柄上有两个孔，放置在不同的高度，用于转接适配器钩。 通常，牵开器通过下孔进行发送; 上面的一个被用于患有厚皮下脂肪的患者。 为了达到同样的目的，还有两套不同尺寸的牵开器：标准套件包括60×13mm的牵开器，另一套包括85×13mm的牵开器，用于肥胖患者。 仪器的所有部分都是可重复使用的（图10.1d）。

自1999年以来，作者通过GasLup装置进行了3011次无气腹腹腔镜手术干预。 作者从来不需要因为能见度低而转换为气腹，因为作者的设备确保了与气腹一样良好的盆腔暴露。 唯一值得关注的是准确的术前肠道准备和更高的垂头仰卧位置。

无气腹腔镜检查与单孔手术概念

作者的技术建立的概念不同于其他腹腔镜联合技术，如腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜辅助小切口子宫肌瘤剔除术。 这些方法包括传统的腹腔镜步骤，以支持阴道或小型腹腔镜技术，其本身往往很差。 因此，他们增加侵入性的干预，熟练的外科医生将有更好，并迅速由阴道或微创方法单独执行。 作者的方法是不同的。

这个想法在2000年3月来到了作者面前，当时一位19岁的病人向作者的部门提交了一个完全占据腹部的卵巢囊性肿块（图10.2a）。

术前检查囊肿出现无乳头状突起或固体区域是单腔，与血清标志物在正常范围内。大众是预先总结是一种良性浆液性囊腺瘤和患者同意接受经脐穿刺和囊肿切除。首行，作者进行了一项小的垂直切口，长1.5厘米，在脐孔进入腹腔，从而使前囊壁，是一个Caldwell穿刺针由一个三通旋塞阀60毫升注射器连接无血管区穿孔（图10.2b）。

用这种方法抽出足够的液体使囊肿塌陷，用环形钳子抓住针头插入的壁。 随后通过脐孔逐渐除去囊壁（图10.2c），用常规抽吸装置完成囊肿的抽空。

在这一点上，作者可以在体外的夹紧和切断骨盆漏斗韧带。整个囊壁切除并送冰冻切片，而卵巢缝合（图10.2d）。



图. 10.1 （a）Gas-Lup应用。 （b）Gas-Lup牵开器的一部分的脐内插入。 （c）横向视觉上的气胀。 （d）完成Gas-Lup设置以开始操作


图. 10.2        （a）扩大

由巨大的卵巢囊腺瘤引起的腹部。

（b）外科医生在监视器上观察皮样卵巢囊肿，并用连接60cc注射器的18号针穿孔，并抽出囊肿。 （c）囊壁通过脐带通路外置。 （d）摘除整个囊壁后，由外科医生缝合卵巢。同时，作者用Gas-Lup悬吊腹壁，并内窥镜探查上腹部和骨盆，以验证对侧卵巢和止血。 病理学家认为病变是浆液性囊腺瘤后，作者关闭了脐部切口。 病人的康复很顺利， 她在术后第二天出院。


图. 10.2 (继续)

从那以后，作者用经脐外体外方法进行了许多卵巢切除术，输卵管卵巢切除术和胆囊切除术，试验了这种技术的优点。

首先，手术步骤和手术技巧与开放手术相同，因此更容易。 因此，学习阶段相当短。 其次，手术的侵袭性不仅与传统的腹腔镜相比较差，而且在最近的单端口腹腔镜手术中需要更大的切口。 这增强了美容效果的好处，同时使与多个切口相关的潜在发病率最小化。 第三，该程序更具成本效益，因为所采用的仪器是常规的，比腹腔镜仪器更便宜且寿命更长，导致更少的维修和更换。

从这些早期的经验中，作者开发了一种新的微创手术方法，称为无气腹腹腔镜检查和单孔手术（GLISHS），其基本步骤包括初步的腹腔内窥镜检查，以可视化的手术器官和 以术前诊断，常规开放手术器官的外观，Tnally腹腔镜控制器官复位为主。

除了巨大的卵巢囊腺瘤外，作者选择经耻骨上进入腹腔，通过一个1.5cm长的小横切口，按照开放技术进行（见下文）。 通过这种方式，作者在良性卵巢肿瘤，输卵管妊娠和子宫肌瘤上进行手术。 同样的方法，作者进行输卵管绝育和阑尾切除术，作者正在通过囊肿切口准备胆囊切除术。 自2009年1月以来，作者共进行了530次操作。 在手术中没有一例需要进行CO2气腹或开腹手术，并且没有手术并发症。

一般方法

有组织的手术室对于成功的手术是必不可少的，并且适当地定位病人可以方便手术。 我们宁愿将病人放在手术台上，腿部大约在30°左右，双臂放在侧面。 操作员站在病人的腿之间; 助手站在病人的左边，气体在右边（图10.3）。 仪器护士站在病人的右侧。 视频监视器位于操作员的前方，位于患者头部右侧。 因为我们在局部麻醉下进行几乎所有的腹腔镜手术，为了提高患者的舒适度，我们为他们提供了使用视频眼镜，通过它们可以看到Tlms或放松的纪录片。

一旦病人被定位，她的腹部，会阴和阴道都用杀菌溶液清洗，插入Foley导管。 为了暴露腹部和会阴，将一个Spackman插管插入宫颈口以操纵子宫和染色。


图. 10.3 无气腹腹腔镜检查和单孔手术（GLISHS）。 Gas-Lup被送到病人头部的右侧。

改良开放式腹腔镜技术

1971年，Hasson介绍了开放式腹腔镜技术，以消除与插入气腹针有关的风险。然而，1985年，PenTeld在回顾10840例腹腔镜手术的资料中报告了6例肠梗阻：4例被确认和修复，2例在手术后几天才被怀疑。为了消除这种并发症的风险，作者修改了Hasson的技术如下。在脐部制作一个约1.5厘米长的垂直切口，或者用11号手术刀刀片在耻骨弓上做一个长度相同的横向切口。当切开时，使用两个Farabeuf牵开器和剪刀来暴露与手术刀横向切开的筋膜。一旦筋膜被切开，完整的腹膜通过用剪刀钝性分离而暴露，然后由前切口穿孔。要注意的是，在年轻女性中，直肠鞘的后叶通常在下穹隆部位是强的，而且通过数字锁孔穿刺它是非常困难的。在这些患者中，需要通过打开剪刀刀片以暴露腹膜的圆顶来分离筋膜。相反，在耻骨上区域，只有减弱的腹横筋膜和腹膜毗邻肌肉的后表面，所以在这里阻力较少。这种技术小心地避免抓取组织，它是完全安全的，作者已经完成了超过3011个开放的腹部访问没有获得病变。

手术结束时，将腹壁用连接至5/8弯针的可吸收缝合线封闭。 针头作为Tsh钩装在持针器中，使得组织（腹膜和筋膜）可以直接钩住，从而避免针头的人体工程学操纵和旋转到狭窄狭窄的空间。 为了暴露组织，使用1.5厘米大的两个小的阴道牵开器，并在横向方向上进行旋转操纵。 最后，用皮下缝合缝合皮肤。 采用这种技术，作者从未遇到肠道损伤或切口疝等并发症。

选择操作

卵巢囊肿切除术

不断发展的技术使得腹腔镜治疗大多数持续性卵巢囊肿成为可能。 然而，一个严重的问题是卵巢囊肿被认为是良性的，可能会被证明是卵巢癌或交界性肿瘤。 如果囊肿内容物在吸出过程中或在卵巢囊肿切除术期间溢出，则不能排除腹部扩散的风险。 GLISHS方法避免了这种风险。 手术过程如下内侧卵巢囊肿。

一旦如前所述通过1.5cm长的耻骨上切口进入腹腔，用Gas-Lup悬挂腹壁并插入腹腔镜。 检查囊壁和骨盆是否存在游离的脓肿，赘生物或不规则的区域，这会引起恶性肿瘤的怀疑，并进行冷冻切片活检。


图. 10.4 （a）对卵巢囊肿内表面进行宏观探查，（a）图中通过耻骨上辅助孔显示皮样囊肿，然后外科医生体外夹住并切开漏斗骨膜韧带。 （b）卵巢的边缘近似于体外缝合

如果情况并非如此，应该用探针轻轻地移动囊肿，以检查是否需要提前去除任何粘连：在这种情况下，无气手术效果很好，因为传统的剪刀可以通过腹部切口插入，并可以完成一个清晰的解剖。 然后，在内窥镜下观察，囊壁在无血管区穿孔，其中18或20号针连接到60cc注射器，并且抽吸足够的液体使囊肿塌陷，并且在针插入处用环抓住壁钳。 此时，腹腔镜和Gas-Lup可以被移除，囊肿逐渐地被轻轻外化（图10.4a）。

如果需要的话，通过抽吸装置在体外进行排空：以这种方式避免腹内泄漏。 在这一点上，只需用手轻松地将囊壁从卵巢基质上剥离即可。 很容易控制胶囊基部血管的出血以及卵巢皮质边缘的近似（图10.4b）。

当进行腹腔镜手术时，所有这些手术都非常耗时和繁琐。 卵巢然后重新定位在骨盆和Tnal腹腔镜控制确保止血是适当的。 闭合腹部切口完成手术。 当囊肿占据腹部时，该技术如前所述通过脐下或耻骨上切口。

输卵管妊娠的治疗

如前所述通过1.5cm长的耻骨上切口进入腹腔，检查骨盆气体位置。 在腹腔积血的情况下，传统的抽吸装置可以快速排出腹腔内的血液和凝块。 此时，轻微的反垂头仰卧位置可以促进血液流向容易吸气的死胡同。 然后将患者置于反垂头仰卧位置，检查输卵管以准确定位妊娠。


图. 10.5 用Babcock钳轻轻握住试管，取出Gas-Lup，然后将带有宫外孕的试管外置

由于盆腔炎性疾病是宫外孕的主要危险因素，通常需要剖析一些输卵管粘连才能获得良好的诊断。 长期的传统手术器械适用于此目的，并且可以通过相同的耻骨上切口插入。 此时，可以用Babcock钳轻轻抓住管子，取出Gas-Lup，并将管子外置（图10.5）。 即将被挤出的漏斗状怀孕可以通过抓住组织并完成该过程来简单地管理。 对于未经手术治疗的壶腹部妊娠，可以采用输卵管切开术：在包含妊娠的部分管上，在肠系膜表面延伸1D2 cm的线性切口。 怀孕通常通过切口突出，可以很容易地抓住和移除。 输卵管切口不近似，止血是通过凝血来实现的。

最好采用输卵管切除或输卵管切除术来治疗子宫内妊娠和破裂的管。 通过用Kelly夹钳抓住含有怀孕的输卵管节段的近端和远端边界并将它们从抗肠系膜边界切割到输卵管系膜来实现节段切除。 妊娠期间的输卵管积水被凝固，特别注意卵巢和子宫血管的吻合分支。 凝固后，将输卵管切开，取出妊娠。

选择输卵管切除术的指南包括完全输卵管受到怀孕和同一管中的反复怀孕的破坏。 手术是通过逐渐夹住和切开输卵管，从输卵管末端开始进入峡部。

手术切除是间质性妊娠的传统治疗手段。 这种类型的异位妊娠很难通过常规的腹腔镜手术来治疗，因为子宫角膜是血管，可能会迅速发生大量的出血。 GLISHS方法遵循更安全的开放操作的步骤，并避免了这种风险。 一旦管和子宫角被外置，缝合线围绕间质凸起放置并解开。 在角区的薄部分做切口并且移除概念。 当这个概念完全撤离时，捆绑的包就完成了，这样就可以有效地关闭了。 如果间质妊娠进展且角质块的大小较大，则在第一环绕缝合线被切断后，将另一个缝合线放置在更远侧的部分中。

最后，无论采取何种手术，Gas-Lup都会重新定位，并且腹腔镜检查可以确定骨盆已经从凝块和滋养层中清除。 应该在这个时候进行色彩变化。

输卵管绝育术

尽管新的宫腔镜绝育技术提供了有效的永久性避孕手段，但对于病人来说，它们的价格非常昂贵，因为我们的健康服务不提供病人报销。 另一方面，常规腹腔镜检查的输卵管绝育手术带来了全身麻醉腹腔镜手术的不适和风险。 通过GLISHS程序的输卵管绝育克服了两种方法的缺点。 实际上，通过我们的技术，手术可以在脊髓麻醉下通过单个耻骨上切口进行，并且对患者不需要花费。

第一步与输卵管妊娠的治疗相同。 一旦将管子外置，使用凯利夹或剪刀在距离子宫角约3cm处的管子部分下面的输卵管系膜的无血管区域中创建窗口。 通过打开凯利夹，这个窗口被拉长到约3.0厘米长。 两个0号丝线穿过窗口，并将管结扎在近侧和远侧。 然后切除关节之间的插管段，并进行止血检查。 应小心避免管道上的过度牵拉，因为这可能会导致输卵管粘连撕裂和过度出血。 此时，可将管重新定位在腹腔中，应用Gas-Lup，并在另一侧重复该过程。

子宫肌瘤剔除术

内镜下平滑肌瘤的治疗是更具挑战性的手术之一。 腹腔镜子宫肌瘤切除术的成功至关重要，能够去除肌瘤并修复多层闭合缺损。 这种能够在腹腔镜下充分修复子宫的能力仍然是争论的主题，并且可能在随后的妊娠中发生子宫破裂的情况下起作用。


图. 10.6 通过GLASS技术通过耻骨上切口取出肌瘤

我们的技术克服了腹腔镜子宫肌瘤切除术固有的许多问题，同时保留了其优点。如前所述进入腹腔并定位Gas-Lup：应注意肌瘤的数量，大小和位置。应特别注意它们接近子宫血管和输卵管。外科医生必须决定如果肌瘤切除术仍然是可行的和可取的，肌瘤如何被移除，并且以何种顺序。如果通过GLISHS技术（图10.6）对这一手术的安全性有任何疑问，例如存在无法进入的后方或阔韧带肌瘤，则应进行常规的开放式检查。当肌瘤部分解剖时转换为剖腹手术会导致失血增加，所以应该尽早做出这个决定。带蒂的肌瘤是最不易管理的。在蒂周围放置一两条带子后，在腹腔镜下将腹肌抓住，置于脐上（图10.7）。

然后取出Gas-Lup，将肌瘤顶部带到耻骨上切口，用手术刀逐渐粉碎（图10.8），直到到达蒂。 然后从蒂仔细地解剖。 最后，将横向褥式缝合线置于并入蒂的基部的子宫肌层并紧紧地系紧。 子宫肌瘤和深部肌瘤需要更多的专业知识。

把握的肌瘤带到耻骨弓上。 通过两个小阀门暴露肌瘤表面，并在浆膜上做切口。 切口延伸直至到达假囊。 你会看到，肌层收缩作为切口和肌瘤向外凸起。 可以将肌瘤螺钉插入肿瘤中以施加牵引力，而使用Tnger作为钝器解剖器。 使用11号手术刀片顺序地将肌瘤去壳并粉碎。


图. 10.7 Tbroid用钩抓住


图. 10.8 外科医生显示在耻骨上方的切口上的Tbroid粉碎

在去除组织的碎片核心之前重新抓住肌瘤的剩余边缘是最重要的，从而保持向上的牵引力。 在完全切除肿瘤后，子宫壁缺损通过孔显示并开始修复。

子宫肌瘤剔除术后子宫肌层闭合的金标准是从缺损基部开始的三层闭合，用Tgure-8缝合线填塞死腔。 然后放置第二层连续的缝合线以进一步接近子宫肌层，并且在浆膜上放置连续的3-0增厚缝合线。 确保止血后，将子宫放回骨盆，重新定位Gas-Lup进行Tnal检查。 用大量的生理盐水冲洗骨盆，在子宫切口上放置粘连预防屏障。 然后如前所述将腹部切口分层修复。


图. 10.9 将盲肠的阑尾和基部外化

阑尾切除术

急性和慢性右下腹痛往往代表了对妇科医生的诊断挑战。 因此，怀疑有附件病理的女性被发现患有阑尾疾病的情况并非罕见。 此外，急性阑尾炎是最常见的非产科病理，需要在怀孕期间进行腹部手术，发生在大约1/1500次分娩中。 因此，妇科医生应该接受培训，以正确执行阑尾切除术。 这通常是一件简单的事情，但是在某些情况下，阑尾后倾位置或粘连的存在会使其变得困难。 GLISHS技术比开放和常规腹腔镜方法提供了许多优点，因为它提供了准确的诊断，在怀孕的患者中是安全的，并遵循标准的手术步骤。 手术通过耻骨上切口进行。

放置气体时，阑尾是个体化的，附近的尖端附有一个长的凯利夹（图10.9）。 Babcock钳被放置在附件底部附近，以进一步支撑它，并且Gas-Lup被移除。 然后通过腹部切口输送阑尾和盲肠根部。 在这一点上，阑尾系膜可以集体结扎。 如果阑尾系膜的结扎是不可行的，则将其夹在一连串的小齿咬中，并且将每个被夹紧的阑尾系膜的片段单独结扎。 围绕阑尾底部准备一个皮包缝合线，并解开。 将阑尾用凯利夹钳压在其基部，并用可延迟的可吸收缝线结扎。 将第二个Kelly夹钳放置在阑尾附近距离前者很近的地方，阑尾在夹钳之间切断。 阑尾残端被Tnally抓住倒转，并且被拉紧。

我们知道有阑尾切除技术的批评，包括埋葬阑尾残端。 然而，我们仍然倾向于包埋阑尾残端，而不是将感染和粘连形成的风险暴露于暴露的残端。 另一方面，作者同意，如果发生坏疽或穿孔阑尾，不应该将残肢埋起来。 手术结束耻骨上操作关闭。

结论

作为无气腹腔镜的延伸，GLISHS的目标是通过最小化术后不适，缩短康复时间，并通过微小隐形切口优化美容效果，从而改善患者预后。

该技术操作简单，可以轻松学习，可以让更多的妇科医生到目前为止还没有进行内窥镜手术，因为其固有的差异性现在使用这种方法。 因此，更多的患者将从微创手术中获益。

此外，GLISHS方法提供了一个更便宜的替代传统的腹腔镜，也可以在发展中国家医院无法承受昂贵的仪器采用。 这些国家迫切需要微创手术，以便手术后患者能够迅速从医院获得释放，并进一步节约成本。

作者的经验表明，GLISHS是一种安全可行的技术，可用于最常见的妇科手术，如卵巢囊肿切除术，输卵管卵巢切除术和子宫肌瘤切除术。 肥胖和以前的腹部手术不排除GLISHS的表现。 肥胖患者可以从这种微创手术中获得最大的益处，因为他们的术后发病率更高。 GLISHS似乎是一个有希望的手术创新，我们鼓励妇科医生来实践它，因为只有通过更大的研究才能确定我们技术的实用性和可重复性，并对其进行验证。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches