章节 9: 减少端口手术：单端口进入腹部和盆腔「解读」

引言

“两难”的真正定义是“两个真理”的存在。它并不总是意味着一个人必须在两种选择之间进行选择，但有时却面临着他或她需要接受这两个真理的困境，尽管不一定与其他人一样是理想的。 每天都有外科医生及其患者面临着接受理想的路径和不太理想的路径的想法。 当我们希望为病人提供治疗和治疗他们的疾病时，我们也提供了一个不幸的事实，即随着改善病情的预期途径，他们一定会感受到我们对他们造成的“痛苦”。

纵观过去一个世纪的外科治疗，许多手术过程在基本技术原理上没有改变。胆囊一直由底高收缩后，操纵漏斗帮助揭露关键领域和解剖胆囊管和胆囊动脉。从肝床上脱离，然后完成手术。同样，子宫切除术和作者在过去几年中的注意事项，出现了一些新的单端手术平台的方法。这些技术可以在整个文献中找到，虽然我们将讨论其中的一些技术，本章将主要集中于单端口访问的发展，作为一种哲学，在他们自己进入这个领域时需要思考。关于术语和首字母缩写词，我们将比较和对比这些，但是考虑到在演示和讨论中最常用的术语是“单端口”，我们将努力保持一致，并保留这个术语，作为我们开发的减少端口外科领域的一部分。

卵巢切除术一直涉及附件和血液供应的确定，输尿管的鉴别和保护，脉管系统的控制，膀胱瓣的提升，以及最终在阴道套囊闭合的情况下移除子宫颈。尽管我们已经看到仪器，血管密封技术和烧灼术的进展，但是这些都没有真正影响我们进行手术的痛苦。麻醉方面的进步明显有助于术中疼痛和术后不适，但是从外科医生的角度来看，改善疼痛的真正驱动力是不断努力减少我们在切口尺寸方面对身体造成的创伤量。腹腔镜的出现显然帮助我们在这个追求。我们已经看到患者能够更好地耐受手术，恢复得更快，并且伴随着与大切口（即伤口感染和疝气）相关的随时间发展的随后问题的疼痛和不适减少。尽管看起来我们已经达到了提供同一天手术，使用简单的口服止痛药物治疗以及最小化疤痕的目标，但是现在我们正在着手将这个问题提高到一个新的水平。 NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）最初被认为是明日的手术，完全消除了切口的概念，消除了全身麻醉的可能性。大多数外科医生不容易实行，许多人都在旁观，等待他们可以研究的其他东西。但是，随着单一通路手术的出现，手术的兴起显然是一种新的刺激。进一步减少疤痕的数量和规模，使得许多外科医生进入并参与进一步减少我们所提供的痛苦的新趋势，并且旨在消除手术治疗的“困境”。

单口访问手术：一种旧观念的新方法

在过去的四年中，通过单一切口接近腹腔镜手术为其提供了一种推进手术的新方法。 最初作为一种深思熟虑的渐进式方法来改善我们的腹腔镜技术，现在我们已经看到了外科医生采用新手术技术的新模式。 因此，为了帮助外科医师在自己的实践中迈向下一个层次，需要对单一端口手术的真正初期发展进行一些说明。

单端口接入手术：初步报告

腹腔镜手术并不像许多人所认为的那样新。 一些第一次腹腔镜手术是通过一个单洞完成的，因为主要的愿望是帮助诊断腹内疾病。 显然，改进的放射学技术的出现已经消除了许多诊断性腹腔镜手术，有利于完全无痛，无创和几乎无风险的成像技术。 尽管不是普通的手术工具，但是妇科医生已经将单端口腹腔镜手术用于诊断以外的简单手术，例如使用手术的腹腔镜进行输卵管结扎术或子宫内膜切除术（图9.1）。


图. 9.1        腹腔镜手术

最终，应用这些单一切口的想法进行腹腔镜手术，Pelosi不仅描述了妇科手术，而且还通过一个腹腔镜切口描述了阑尾切除术。虽然这是一个非常好的想法和经过验证的方法，但这些设备非常简单，并不是所有的外科医生都能应用这种方法。随着九十年代腹腔镜手术的发展，大多数外科医生似乎比标准的大切口舒适地有四个小孔，并且没有太多的热情使已经新获得的腹腔镜技术虽然困难，但更困难。 1997年，纳瓦拉将这一概念应用于胆囊切除术，通过脐单一切口，并通过腹壁放置数针，以帮助回缩。虽然不是真正的“单一端口”，因为他通过额外的脐部位使用了有针对性的针头，但这也许是“减少腔外科手术”的第一个真正的应用，作为改善我们日常工作的新概念。在接下来的几年里，随着其他外科医生开始使用和推广纳瓦拉的概念，纳瓦拉本人也提出了一些关于安全性，适用性和成本的担忧。有趣的是，在Curcillo和King于2007年春季推出Single Port Access之后，同样的道路再次被重新审视。论文的爆炸式发展和技术和设备的报道已经充实了我们的文献和会议，但Curcillo和King一再提出了适用性，成本和安全性的问题。随着手术技术的不断进步，我们必须记住，每一次进步都必须确保新技术的安全采用和实践，同时关注成本，为采用奠定稳定的基础。简单地报告新颖的想法和技术，然后在开发过程中考虑后期的成本，以防止技术的真正进化。虽然有几位作者报告腹腔镜胆囊切除术中端口部位的减少，但我们在这些技术的广泛应用中也没有看到任何真正的重视。大多数外科医生似乎满足于四个5毫米的孔，而不是之前用于开放手术的较大切口。这个小组看到腹腔镜手术好得多，也许没有什么大的愿望，通过消除或缩小进一步的端口站点，似乎是小改善。虽然大量的小型腹腔镜手术报道证实了该技术的安全性和有效性，但即使这个看似微小的步骤也不容易被采用。因此，我们似乎停滞不前;等待一些东西。

单端口接入：发展

促进单端通道发展的前两个步骤是2006年在腹腔镜胆囊切除术中开发了两个端口，腹股沟疝修补的单针技术和端站点的偶然降级。两端口疝修补术明确提供了受益的端口站较少，但腹疝手术并不需要像胆囊切除或结肠切除一样多的步骤和细节。在妇科方面，手术腹腔镜虽然适用于简单的手术，但是难以应用于更复杂的手术，并且不能经常使用。随着单端口操作的发展，越来越明显的是，我们可以开始将一个入口方法应用于多个过程，将其应用于胆囊切除术似乎只是时间问题。最初，通过一个单一入口端口放置一个以上的套管针在胃造口管中进行，并使用铰接器械进行。同时，消除胆囊下端口显示，我们可以通过多个套管针入口进行多个手术。这使我们从四个切口进展到三个切口;随后两个切口，最终下降到单端口手术。很早以前，SPA手术的重点就是减少器械的使用量，以减少我们所需要的套针的数量。第一个SPA胆囊切除术使用两个器械而不是三个，已经被证实在获得胆囊管区域的临界视野是安全的。另外，使用新的器械（铰接）被认为是通过一个入口进行手术的促进因素。当我们回顾了我们不到25个案例的早期经验时，我们发现了两个问题。我们正在进行与之前一样的安全操作，而且我们正在开发一种可以由我们的同事随时应用的技术。正是这些问题引发了单一接口手术作为一个平台的概念，并最终降低了报告手术的未来。

单端口接入：集中在仪器或技术上？

用一种新的仪器来演示新技术，外科医生负责任地开发或测试它，以考虑新技术发展的各个方面。 问题不仅仅是“我们可以使用这种仪器吗？”而是“我们应该使用这个仪器还是平台？”单端口访问是基于“e-SPA”的概念开发的（图9.2）。 为了确保我们在不增加成本的情况下保持安全性和有效性，我们定义并回答了新平台开发的重要内容，并试图为执业医生和培训住院医师和研究人员保留教育视角。

图. 9.2  e-SPA        e-SPA        

• 程序的演变

• 一个过程的证据

• 手术对病人的影响

• 工效学-从一个程序对我们的影响

• 能源来源及其效应

• 程序经济学

• 程序的环境影响

• 程序教育

如果一项技术围绕仪器进行，我们发现每遇到困难或遇到障碍，通常都会有其他设备或仪器成为答案。这种“依赖器械的进步”往往不仅增加了成本，而且在教育难度和技术采用上也提高了水平。在SPA手术的第一次报告中，有人提出了关于仪器的批评观点和成本的问题。随着单一端口的发展，发展的基础成为关注程序的步骤和通过单一入端口处理每一个问题的最佳方式。胆囊管临床观点是腹腔镜胆囊切除术安全性的黄金标准，最初的技术受到质疑，因为传统和安全性要求三种才使用两种仪器。初步评估允许增加第三个工具，而不是只有两个工具。在妇科工作方面，显然手术中最重要的工具之一是组织密封装置。由于市场上的重要设备是直接和僵硬的，所有使用的仪器都是刚性的，这似乎是有意义的，否则如果需要清晰地解析，那么刚性仪器在血管上的输送将受到限制。在最初发展的几个月内，胆囊切除术和子宫切除术通常采用单端口直线刚性器械和解剖镜标准多端口腹腔镜手术的技术方面进行。

单端口访问：操作

自从单孔手术开始以来，最常见的误解之一是单端口手术需要一个“单通道”装置。尽管2007年初开始了单端口接入，但人们对发展的最早关注是缺乏一种似乎是单口手术的“圣杯”的设备。

然而，在很早以前就已经很清楚了，通过单个皮肤切口可以使用多个套管针很容易地执行许多程序。通过打开皮肤和脂肪的区域并暴露更大面积的筋膜，显然可以在同一皮肤切口内放置多个套管针，并且最终单端口手术实际上可以模仿多端口腹腔镜手术。这种通过腹壁进入的新型通路使外科医生能够从四个端口站点迁移到一个站点，每个流程使用相同数量的仪器。很早以前，这种技术显然不仅可行，而且还可以由其他外科医生进行训练和重现。未来几年的推动力是企业推动单端口接入设备，尽管为了增加费用，除了产生美容外，没有其他任何好处。有趣的是，这些装置实际上变得越来越受限制，因为现在需要通过非常小的切口来放置器械，而不是通过同一皮肤切口内的单独的筋膜缺陷将其分开。这就产生了“伪三角测量”的概念，这是通过使用更多的仪器仪表来进行的。尽管表面处理的仪器已经证明更加难以适应，但他们看到使用起来有助于弥补缺乏三角测量和仪器分离。

单口外科学：分类

就像大多数新概念和新技术一样，我们开始看到这种方法有分歧，在这个领域里还有一些独立的理论，但还处于萌芽阶段。单一接口（SPA）手术已经发展到包括所有程序，并提供了新的程序，而无需额外的成本，经济和生态的新增加的一次性仪器的能力。通过一个单独的进入口的多个套管针已经证明了其本身是一种容易适应的技术，提供了仪器的“运动独立性”和弹性回缩的最小化（即，我们的手和前臂需要在单端口设备）。在单一端口访问中，标本提取的问题仍然比较困难，因为需要将多个小孔转换成单个孔以去除大的标本。此外，一旦标本出来，需要关闭较大的创面部缺损，然后重新获得访问以探索腹腔。单端口设备技术（SILS™，LESS）已经发展为围绕访问设备的技术，该访问设备允许通过单个设备将仪器放置在一个大的筋膜缺损中。由此产生的更容易的技术去除大的标本并且重新插入接入装置以用于重新探索，这些装置已经获得大的器官去除的牵引。但是，由于所有器械都是通过一个装置进入的，它们必然会影响对方的运动，导致运动的独立性丧失，弹性回缩力增加，从而增加了我们与前臂和双手合作所需要的力量。


图. 9.3        SPA入口圈

单端口访问：通用性

每一位外科医生和世界各地的同事们几乎都采用统一的方法来执行每一个程序。同时，每个外科医生都喜欢稍微修改一下程序。访问提供了这种可能性。进入腹腔几乎一样多的腹腔镜手术，单孔允许每个外科医生对套管针用于收缩和套管针用于解剖。另外，由于入口站点和单端口设备没有固定的数量，可以插入或多或少的仪器。考虑到了只有5mm筋膜缺陷，我们没有失去的好处，单孔腹腔镜手术，我们并没有失去单端口手术的好处，因为我们没有完成一个大的缺损（> 2cm）以及多个较小的缺损。

单端口手术：技术

实际上，单通道手术只不过是复式腹腔镜手术。进入腹壁几乎是相同的两个。 SPA手术技术与标准腹腔镜手术一样进行。最初，腹部进入外科医生的首选技术。做一个小的皮肤切口，然后腹部进入开放技术或与气腹针。一旦吹入，腹部可以进入一个5毫米的套针，探索。一旦环境被认为可以进行SPA手术，随后的套管针可以通过将软组织和皮肤的皮瓣提升到筋膜的位置而创建，从而形成了通过其放置器械的SPA入口圈（图9.3）。腹腔镜的一个重要特性是可以根据需要进行修改。从手术一开始，外科医生可以确定是否可以使用单个端口，并且可以使用通过腹壁进入端口的替代部位。由于没有大的初始切口，所以很容易转换成多端口手术，而不会在筋膜上有任何牺牲或不必要的大的缺陷。在“入口圈内”使用的空间最大化是很重要的。将套管放置在一起限制了从插入到腹壁中之前向外倾斜套管尖端所提供的“扩散”所能获得的三角形（图9.4）。


图. 9.4 在将套管插入腹壁之前，先将套管尖端向外倾斜，以此获得“扩散”


图. 9.5 三角剖分（腹壁内侧）

这种外部扩散（套管间距大约3-4厘米）转化为腹腔内壁上的三角（图9.5），从而有利于解剖和收缩。 单口手术最重要的特性是能够利用足够数量的器械来执行所需的手术。 在胆囊手术中，这意味着能够以与多端口胆囊切除术相同的方式执行单端口胆囊切除术，因为四个器械可以被认为是中心筋膜缺损，从而模拟标准的多端口腹腔镜手术。 这对于保留胆囊切除术中胆囊管区域解剖的基本原理是非常重要的。 放置的套管针的数量实际上没有限制，因为其他位置可以被添加到同一缺损内的其他位置，或者可以利用远程位置。


图. 9.6        非常低的套管/套管

单端口访问：操作的正确工具

无论何时尝试一种新的程序或技术，通常最好不要使它比现在更困难。需要使用合适的仪器，并且需要应用正确的技术。除此之外，还有一个人正在为失败而努力。虽然单端口手术的正确工具是大多数手术室中已有的标准器械和套管针，但与单端口器械技术不同的是，为了促进该技术，需要遵守套管针的特定性质。鉴于手术区域中存在少量财产，“虚拟圆柱体”限制了应当在单端口手术中使用的套管头的大小。一般来说，头部尺寸小于2厘米的非常矮的套管针是必要的，新套管进一步缩小头部（图9.6）。此外，轴本身需要很薄，并且穿线有限，以便将来自套管针部位的空气泄漏的可能性减到最小。 SPA技术允许外科医生像多端口腹腔镜一样保持标准的刚性器械的使用，从而控制成本，避免使用更难学的器械。但是，由于可能需要偶尔使用清晰的仪器，因此建议在多端口程序中学习使用这些新颖的设备，以最大限度地减少单端口程序中的学习曲线。

单端口访问：将其应用到您的实践中

鉴于进行单一端口手术不需要什么特别的东西，实际上大多数外科医生都可以采用。但是，最好的办法是集中精力逐步推进，而不是直接跳到单一端口。首先消除一个端口步骤。同样，也应该从简单的程序逐步走向更复杂的程序。如果发现新的工具可能会或可能不会增强单一端口程序，最好是在多端口程序中学习它们，然后在适当的时候使它们适应单一端口通道。最后，耐心是采纳最重要的一步。正在引入一个新的视角。这将导致解剖较慢，而外科医生发展这种内联视图的“意义”。摄像机不能再移动到另一个区域进行可视化，因此在整个情况下只能提供一个视图。一开始，介绍仪器也有点麻烦。将仪器放在相机的旁边是一个新的视角，我们必须从三角插入多端口腹腔镜手术开始。

单端口手术：进入更多访问站点的第一步

正如逐步进展到单一口岸手术在一开始将需要一些额外端口站点; 这些额外的端口站也为单端口手术提供了安全的方法。 事实上，减端口的概念需要通过缩短端口站点的概念来加以补充。 正如一个孔比四个好，一个2或3毫米的孔比一个5好。在这种方法中，或许更好的程序将是包括一个或两个针眼仪器的单端口通路手术（图 9.7）。 尽管单个孔并不是最终结果，但一个更安全的手术可能会导致一个主要手术入口部位和一个单独的2毫米孔或经阴道套管（图9.8），以便于解剖和收缩。 正是通过这个“减端口手术”的平台，我们将看到单端口手术，微型腹腔镜手术和NOTES手术的结合，推动下一步腹腔镜手术。


图. 9.7 针式仪器


图. 9.8 经阴道套管针外部（a）和内部（b）

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches