章节 8: 单孔手术:少即是多?「解读」

背景

腹腔镜手术在二十世纪达到了高标准。与开放手术相比，它的发病率低，疼痛少，恢复快，住院时间短。是否尽管取得了这样的成就，仍然有可能使腹部手术更简单，更安全，因为每个外科医生的目标是尽量减少患者发病率，同时最大限度地提高计划手术的有益结果？腹腔镜手术引起的大部分不适和并发症是由腹部切口引起的：切口越长，疼痛强度越大，伤口感染和疝的风险越高。为了避免这种情况，有必要进行外科手术而不切割身体的表面，并使用天然开口作为进入腹部或身体的其他部位。这种自然孔口手术（NOS）的理论优势包括通过消除腹部切口，术后腹壁疼痛，伤口感染和疝气而具有较小的侵袭性。安东尼·卡洛（Anthony Kalloo）是第一个报告实验性经胃经腹膜镜检查的人。当胃肠科医生通过胃壁到达腹腔时，引入术语“自然口腔腔内手术”（NOTES）来描述通过自然身体开口进行的手术。一旦其他身体开口成为目标，这个词就变得无关紧要了，因为例如阴道不能被描述成一个腔。首字母缩略词NOS因此更合适，并且还包括经胃途径。与美国自然孔口手术评估与研究联盟（NOSCAR）小组类似，新欧洲外科学院（NESA）于2006年6月23日在柏林成立了第一个欧洲NOS工作组。在第一次会议上，提出并讨论了NOS概念和已发表的实验成果，并考虑了经胃和经阴道方法的药理和生理挑战。 NOS工作组决定把重点放在使用经阴道方法的妇女身上，因为直肠子宫陷凹提供了相对容易和安全地进入腹腔（详见第13章）。这也是许多其他作者使用混合技术进行第一次胆囊切除术或阑尾切除术的首选方法。然而，NOSCAR小组和很少其他作者参与了经胃途径，这是一个技术挑战，因为目前的柔性内窥镜和仪器在设计上是相当有限的，并且在腹腔中太不稳定。在胃肠道中工作时，操纵，切割和缝合组织的能力是特别具有挑战性的，因为胃肠道既长又灵活，而且只有采用新技术才有可能。考虑到这些局限性，一些作者转而使用经脐间通路，简单地称之为胚胎自然口腔经脐内窥镜手术（eNOTES）或自然口腔经脐手术（NOTUS），其胚胎记法是指子宫内的脐部开口。其他名称包括单腹腔镜端口程序（SLAPP），单口腹腔镜手术（SPLS），单口腹腔镜手术（SPL）和单腹腔镜手术切口（SLIT）手术。当试图获得相同的美容效果时，通过脐孔的内窥镜手术是另一种选择。有趣的是，大多数报道过他们单一手术经验的作者声称是第一个描述这种“新”技术的作者。

历史

奥地利内窥镜外科医生Wittmoser于20世纪60年代介绍并实施了一种专用端口的单通道手术的思想，因为它是在自主神经系统上进行胸腔镜手术的干预手段。他通过上肢内窥镜检查对胸廓交感神经节的分泌汗的运动神经和血管运动纤维进行了交感神经切除术。对于下肢，随着后腹膜镜检查新方法的发展，内镜方法成为可能。在这里，将内窥镜置于适当的位置，用CO2充气后腹腔，直到腰大肌与腰大肌之间的右侧，以及腰大肌与大动脉之间的左侧，都可以容易地进入腰部神经节。在1969年，Wheeless被认为是第一次进行单一切口输卵管结扎。在20世纪90年代，Pelosi等人提出可能是腹腔镜子宫切除术的首选表现，双侧输卵管卵巢切除术和脐阑尾切除术使用单个脐部穿刺。手术结果表明单次穿刺技术是安全有效的手术。 1997年，纳瓦拉等人发表了首次报道的单次腹腔镜胆囊切除术病例。描述了通过单个脐部切口放置的两个10-mm套管针进行的一系列30例病例。使用三根牵引缝线通过腹壁收回胆囊。 8例均成功实现胆管造影。 Esposito等人在25例患者中进行了一次套管阑尾切除术，使用10mm手术望远镜，仅在一根套管上放置一根套管。确定阑尾，必要时进行解剖，用腹腔镜手术通道引入450 mm手术无创伤器械进行腹腔镜手术，然后通过脐带插管外置。腹腔外使用传统方法进行阑尾切除术。没有术中或围手术期的死亡率或发病率。平均总住院时间为2天（1-4天）。在20个月的最大随访中，儿童没有临床问题，也没有任何与腹腔镜阑尾切除有关的明显疤痕。最后，作者认为单一套管阑尾切除术是腹腔镜阑尾切除术的其他技术的一个合适的替代手术。 Piskun等人在1999年描述了一种使用两个经脐套管针和两个经腹胆囊留置缝线的技术，并且不需要肚脐外的腹壁切口。该方法用于10例没有并发症例如伤口感染的患者。 Kagaya等人在2001年报道了一个“双端口”系统，该系统允许通过单个端口插入5毫米照相机和镊子进行腹腔镜胆囊切除手术。插入“双孔”约10mm的下脐部切口。气腹后，插入5mm照相机和抓紧器以暴露胆囊。在剑突下约1厘米插入一个5毫米的套管针，并通过两个端口进行腹腔镜胆囊切除术。通过打开的“双端口”切除胆囊，40例患者无急性炎症性胆囊疾病。

所有这些程序都没有得到普及，因为缺乏三角测量，仪器交叉之后的直觉移动，仪器冲突，直观视图之后的可视化问题以及由于力的原因而使用灵活的仪器难以收回耗散。由于这些限制，一次性使用手术的初步传播缓慢，随之而来的是长期持续的兴趣减少。后来，NOS技术上具有挑战性的方面，特别是经胃途径是单次进入手术复兴的主要原因，这与腹腔镜手术的“减少”形式没有任何关系，因为脐是不是孔，但在出生时已经完全闭合的缺陷。尽管如此，这个精确的解剖学事实并没有阻止一些作者进行“杂交”，仍然声称肚脐是一个胚胎孔并产生缩写，如eNOTES或NOTUS。目前大多数作者认为单一手术是传统腹腔镜手术与NOS之间的桥梁。

表 8.1        与单孔手术相关的缩略语

eNOTES (初期的NOTES)

uNOTES (脐NOTES)

TUES (经脐入路内镜手术)

TULA (经脐单孔腹腔镜辅助)

NOTUS (自然孔口经脐手术)

OPUS (单口脐手术)

LESS (单孔腹腔镜)

SPL (单端口腹腔镜)

SPLS (单孔腹腔镜手术)

SPA (单端口接入)

SPAS (单端口手术)

SLAPP (单端口腹腔镜手术)

SLIT (经腹单切口腹腔镜手术)

SIL (单切口腹腔镜)

SILS (单切口腹腔镜手术)

SSL (单站点腹腔镜)

SIMPLE (单切口多端口腹腔镜手术)

PSPA (纯单端口操作)

TUOL (开放式腹腔镜经脐)

VSUS (明显地无疤痕泌尿外科手术)

命名

由于缺乏一致的科学命名，“单次手术”的“重新启动”受到了破坏，导致了大量的术语/缩略语，没有一个是语义上准确的。与此同时，已经报道了超过20首描述单点手术的缩略词（表8.1）。

考虑到这一点，定义的术语是使专家和专业人员能够全面传播信息的主要先决条件。思想领袖和有兴趣的专家进行了非正式的讨论，表明有必要建立一个统一的组织，为单一途径手术的合理发展提供方向，并以此为动力。为此，成立了腹腔镜单点手术联合评估和研究联盟（LESSCAR），作为一个国际多学科特设组织，以一致和负责任的方式推进单一接入手术领域。 LESSCAR的主要目标是开发必要的技术和技术来标准化单通道手术的临床结果。最近发表的白皮书是2008年7月在俄亥俄州克利夫兰举行的LESSCAR首次会议期间进行的审议的结果。为了选择最适合该领域的名称，LESSCAR认为所选择的名称应该准确地包含以下内容广义的概念：（1）单一入口; （2）适用于多个部位（腹部，骨盆，胸部）; （3）腹腔镜，内窥镜或机器人手术; （4）脐或脐外入路; （5）腔内和经腔（经皮单端口通路）方法; （6）广泛的覆盖范围，而不是排他性的。经过广泛的讨论后，LESSCAR一致认为，术中腹腔镜单点（LESS）手术最准确地传达了该领域广泛的哲学和实践方面。为了清楚和完整地传达所有程序细节，关于LESS的所有科学出版物将需要强制描述性的第二行，从一开始就简洁地提供所有相关信息，例如单一切口长度和位置（腹部[脐或脐外]，胸部，或骨盆）; （经腹腔途径，腹膜后，经皮腔内或经腔）;使用的端口的数量和类型;手术类型（腹腔镜，内窥镜或机器人）;使用的腹腔镜的类型（直的或灵活的）;所用仪器类型（直线，曲线，弯曲，铰接或柔性）;以及是否使用任何辅助仪器。与此同时，业界也开始采用自己的商标命名法。 Covidien公司一直将这种技术称为单切口腹腔镜手术（SILS），而Ethicon EndoSurgery，Inc.已经提出了名称单点腹腔镜（SSL）的名称。 Karl Storz用新品牌Single Portal（S-PORTAL）提到了这种技术。它确实包括单一站点和单一端口访问，捕捉相似之处，摄像机和仪器的单一端口。这个端口的位置或者创建位置并不重要， S-PORTAL覆盖自然和手术创建的接入点。无论最终名称如何，目前缺乏一致的命名规则，已经导致行业和个人的商标名称显然将用于未来的经济收益。相反，LESSCAR正在努力确保首字母缩写LESSCAR的商标保护，目的不在于限制其使用，而是确保所有希望进行研究和使用的个人，组织和机构都可以自由使用 - 访问程序。如果营利组织获得商标特权，则可能会限制该用语的使用。

理论基础

单次进入手术是传统的多切口腹腔镜手术的延伸，旨在减少手术创伤和残留疤痕。 减少切口数量的主要目的不仅应该是美学上的优势，还要降低“疼痛，感染，疝气”的切开风险。这就产生了一个问题， 几乎在所有情况下都位于脐孔处至少20mm长的切口。

在术后第一周，腹腔镜手术后的切口疼痛在发病率和强度方面均优于内脏和肩部疼痛。 系统评价比较微乳房腹腔镜与常规腹腔镜胆囊切除术对患者预后的影响的研究结果表明，减小套管切口的大小会导致手术结果有限的改善。 有趣的是，尽管切口疼痛减少是进行微创腹腔镜胆囊切除术的主要原因之一，但在13篇研究中，只有5篇似乎对此进行了具体的评估。 其中，三项研究报告小腹腔镜胆囊切除术疼痛减轻。 在这个系统评价中，所使用的微型腹腔镜器械的尺寸是2-5mm，这可能会导致较少的疼痛。 因此，> 20mm的切口可能会导致疼痛强度降低，这几乎是可以想象的。

腹腔镜手术后最常见的发病原因之一是伤口感染，虽然明显低于传统的开放手术。 腹腔镜手术与较小的伤口和最小的组织损伤有关，因此可能降低伤口感染的风险（<6％）。 肚脐被认为是脐部套管部位伤口感染的来源，而其他套管部位通常无感染。 其原因是脐本身，这是一个细菌丰富的地区。 其他原因似乎是其他套管针的直径较小，而脐部位大多为取样标本。 除了代表患者脐炎的不适之处之外，首先是切口脐疝发展的危险因素。

迟发性端口疝的真实发病率难以准确地确定，因为患者可能没有症状或失去随访。腹腔镜胃肠手术中报道的这种现象的总发生率为0.65-2.8％。疝气发展的危险因素包括套管直径和端口的位置。套管针大小与随后发生的端口疝之间存在直接相关性。据报道，86.3％的疝发生在直径10毫米以上的端口，2.7％的端口<8毫米。另外，端口的位置对于预防随后的脑溢血是至关重要的。腹部疝最常见的部位是脐部或腹旁部（腹腔镜胆囊切除术中端口部位疝的93.7％）。由于其胚胎学功能，该领域存在固有的解剖弱点。传统上，通过Hasson技术将大型端口插入此处以促进腹腔镜的引入以及经常取回样本。这进一步弱化了在线上的单层筋膜的完整性。

在单通道手术中，20mm的切口正好通过脐部的解剖薄弱进行，其也用于提取如胆囊或阑尾的标本。 而且，在大多数情况下，需要将切口扩大到30mm，以便能够取出较大的标本，如结肠，肾脏或子宫。 因此，一次性使用手术中的术后疝形成至少与传统的腹腔镜手术相同。

设备

单通道手术的基本思想是让所有的腹腔镜手术端口通过同一个切口进入腹壁。专为单一切口方法开发的多腔端口允许通过单个端口插入和交换几个器械，同时维持气腹。这种手术的真正挑战在于，它施加了重大的人体工程学限制和局限性，使得手术干预的难度更高，而且需要外科医生极为灵活和技巧。限制操作可操作性的人体工程学限制是由于端口施加&#8203;&#8203;的操作工作空间减少（端口仪器拥挤）以及当前产生的直线腹腔镜器械的结果。进一步的困难包括手术器械与相机之间的冲突，与传统腹腔镜手术相比仪器三角剖分程度较小以及气腹的维持。由于仅使用单个切口的空间有限，外科医生和助手都难以在该区域工作。

自制和工业设计的文献中都报道了各种各样的单通道手术程序和平台。 它们可以被归类为专门的多端口，有角度的和清晰的仪器。 以下回顾了当前可用的不同行业设计的操作平台。

工业设计接入平台

三端口和四端口

TriPort（日本东京奥林巴斯医疗）是美国食品和药物管理局（FDA）批准的首个可用接入系统。 TriPort（图8.1a，b）和QuadPort（图8.2）是多通道端口，可以分别插入三个或四个仪器。该装置由体壁牵开器部件和由允许器械通过的弹性材料构成的阀部件组成。 TriPort包含一个12-mm和两个5-mm阀门，而QuadPort由一个5-mm，一个12-mm和两个10-mm阀门组成。此外，每个端口还包含一个额外的吹气阀和排气阀。为了保持气腹，这些端口含有明胶材料。 TriPort可以部署在12到25毫米的切口中。通过筋膜开口放置护套，护套的腹膜表面具有自扩环，使得TriPort能够保留在腹膜内。由于护套尺寸可调节，因此不论腹壁厚度如何，端口的外部组件都可紧贴皮肤放置。 TriPort通过引导装置通过筋膜缺陷引入腹部。仪器需要润滑才能通过端口而不会有不必要的阻力。碘溶液效果很好，因为它可以润滑，但不会在腹腔镜上涂上粘性润滑剂等物质，从而遮蔽了视野。该设计允许使用不同腹壁厚度（高达10厘米）的患者。阀门的存在，而不是套管针，有助于减少仪器的外部冲突。而且，瓣膜的低轮廓允许弯曲的器械容易地插入腹部。 TriPort的缺点包括脐带放置的相对需要。将导引器穿过不位于脐部的筋膜缺损可能是困难的，因为脐部的头部分离允许45°接近角度。这也可以是限制性的，因为目标组织可能太远而不能用于旋转器械。


图. 8.1        (a, b) 三端口 (由日本东京奥林巴斯医疗提供)

SILS端口

SILS端口（Covidien，Inc.，Norwalk，CT）是一种泡沫口，一旦插入腹壁后，符合切口尺寸以防止吹气泄漏（图8.3a-d）。 插入需要至少2厘米的切口。 泡沫内预先放置的空间可容纳5或12毫米套管针。 这使得套管针布置具有相当大的灵活性，而不会导致气腹的损失。 由于其泡沫设计，在肥胖患者中使用该端口限制了继发于腹壁厚度的增加。 布尔戈斯等人描述了他们在进行腹腔镜前列腺切除术时使用SILS端口的最初经验。 他们将他们的经验与他们以前使用TriPort的经验进行了比较，并指出SILS端口更容易放置，气腹泄漏较少，如果需要，更容易重新插入。 相反，他们注意到，与TriPort缺乏套管针之后，发生较少的冲突。


图. 8.2 四端口 (由日本东京奥林巴斯提供)

单部位腹腔镜检查系统

单点腹腔镜（SSL）接入系统（Ethicon Endo-Surgery，美国俄亥俄州辛辛那提市）由一个固定长度的伤口牵开器（2或4厘米可用），一个牵开器连接环和一个小型密封帽组成。 8.4）。帽子包括两个5毫米和一个15毫米的仪器。需要2至2.5厘米的切口才能进入腹膜腔。由于密封的设计，不需要套管针，这将减少冲突的量。此外，密封盖可以旋转360°，理论上可以在整个过程中重新定位仪器。密封帽是可拆卸的，可以更容易地取出样品。作者没有使用这个系统的经验。 Lim等人报告了他们使用SSL操作系统进行右半结肠切除术的经验。他们报告了几个优点，包括使用范围广泛的仪器继续低调的密封帽。此外，他们指出，在手术结束时，牵开器组件在标本取出过程中用作伤口保护装置。


图. 8.3 （a）SILS端口系统（由Covidien公司提供，康涅狄格州诺沃克提供）。 （b）插入套管针的SILS端口（由Covidien，Inc.提供）。 （c）SILS端口现场（由Covidien，Inc.提供）。 （d）带插入仪器的SILS端口（由Covidien，Inc.提供）


图. 8.3        (继续)


图. 8.4 单点腹腔镜检查系统（由Ethicon Endo-Surgery提供，俄亥俄州辛辛那提市）

X-CONE

X-CONE（德国图特林根市的Karl Storz公司）是第一个也是唯一可重复使用且稳定的经脐腹腔镜检查通道，可提供最大的仪器移动性和最小的通路直径（图8.5a-c）。它由松弛聚合物和不锈钢构成。它具有非常简单的设计，先进而安全和舒适的引入技术，以及在组织中的高稳定性和牢固的保持。然而，它的核心是新设计的X-CONE密封，它可以使望远镜居中稳定，同时为工作仪器提供完整的横向运动范围，而不是像其他密封系统那样将其固定在枢轴点上。由于其纤细的设计，X-CONE特别适用于重建手术。为了插入X-CONE，使用大约2.5cm长的切口并随后进行数字探索，在脐管处进行微型剖腹术。之后，以与牵开器类似的方式连续插入无创伤的X-CONE半部，并使用简单的枢转运动将其接合以形成密封锥体。 X-CONE密封件卡扣在一起，以密封和保护组件免受无意的松动。此外，X-CONE密封件使得仪器的使用特别灵活，同时确保仍然提供所有熟悉的特征。例如，5毫米望远镜可以切换到其中一个工作通道，并且可以通过中央端口插入尺寸达12.5毫米的器械（夹子施放器，吻合器等）。结合X-CONE，特殊的弯曲仪器可以提供足够的三角测量，对身体内部和外部的现场和精确操作进行良好的概览。使用长望远镜为符合人体工程学的整体设置创造了空间。该系统与三芯片高清摄像机完全兼容，可以实现最佳的图像显示。与其他商用端口相比，该平台的重要优势是可重用性和插入的简易性和快速性。

ENDOCONE单孔腹腔镜腹腔镜手术

ENDOCONE系统（德国图特林根Karl Storz）被设计为一个整体的解决方案，使仪器三角测量，尽管从理想的60-30°


图. 8.5 （a）x-cone（Karl Storz、图特林根、德国提供）。（b）x-cone（Karl Storz提供）。（c）x-cone插角的仪器（Karl Storz提供）

因为接入口强加的有限空间（图8.6a，b）。为了达到这个目的，端口的形状是复杂的，并由近端部分（锥体）组成，通过腹壁协商通过短圆柱形部分，并具有35mm的外径。该圆柱形部分具有足够宽度的突出的边缘特征，有助于插入ENDOCONE（通过顺时针运动）并且确保牢固保持在腹壁内。端口的特点包括（1）易于插入和抽取; （2）有效保持和封闭允许持续气腹的腹壁; （3）一种新型的专利多瓣密封帽或隔板，在分离时提供受保护的标本提取，并且除了5毫米向前观看或斜向腹腔镜外，还可插入多种器械; （4）密封盖上的阀门最多可容纳8个直径为3，5和10毫米的仪器; （5）整体吹入口;和（6）其自身专用的第一代近端偏移（以增加外科医生的双手之间的操作空间）弯曲的同轴仪器。 ENDOCONE通过沿脐窝下边缘的35mm切口插入。在脐动员和近端抬起之后，切开30毫米的距离，打开腹膜使顺时针方向移动ENDOCONE的螺旋塞。此后，腹部通过港口上的专用吹入点和插入的器械吹入。


图. 8.6 （a）内锥（Karl Storz、图特林根、德国提供）。（b）内锥插入角度的仪器（Karl Storz提供）

GelPOINT

GelPOINT（加利福尼亚州兰乔圣玛格丽塔的Applied Medical公司）采用GelSeal（Applied Medical）明胶平台进行端口布局;一个Alexis（应用医疗）伤口牵开器固定到腹壁;自持，低调套管针;和一个用于吹入的内置阀门（图8.7a，b）。尽管与手持式辅助腹腔镜手术中广泛使用的GelPort（Applied Medical）类似，但GelPOINT有几个重要的区别。它更小，不包含凝胶盖内的全面。注气口位于装置的侧面，因此减少了仪器碰撞，并且附接到伤口保护装置的缝线允许更容易的平台移除。与其他平台相比，潜在的优势可能包括适应不同的套管针配置（可以插入无限数量和尺寸的套管针），较大的外部工作轮廓提供较少的外部碰撞，并适应不同的腹壁厚度。


图. 8.7 （a）GelPOINT端口系统（由Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA提供）。 （b）插入套管针的GelPOINT端口系统（由Applied Medical提供）


图. 8.7 (继续)

SPIDER

单端口仪器输送扩展范围（SPIDER; TransEnterix公司，北卡罗来纳州达勒姆市）由一个可伸缩护套，两个横向放置的仪器输送管，可以三维操作，两个刚性通道组成（图8.8）。 用于将SPIDER连接到手术台上的对接装置可以单独使用。 该平台不同于其他商用设备，因为它能够提供仪器的腹内三角测量。 此外，不需要交叉仪器，因此，右手控制右的仪器，反之亦然。 该设备还包含吹气和排烟的附加端口。 该装置比其他进入平台小，因此可以使筋膜剥离最小化（需要1.8cm的切口）。 它还提供了器械的连接，这是有用的，但由于力的耗散可能限制组织的缩回。 该设备已被FDA批准。


图. 8.8 单端口仪器交付扩展范围= SPIDER（由TransEnterix，Inc.，Durham，NC提供）

Uni-X

最近从Pnavel Systems（Pnavel Systems，Morganville，NJ）购买的Uni-X单端口腹腔镜装置是一个看起来像牛的乳房的系统，其设计允许通过一个单一的同时使用三个5mm的腹腔镜器械经筋膜切口（图8.9）。 该装置是漏斗形的，其允许宽范围的运动，因为器械可以穿过的隧道的长度比标准的腹腔镜穿刺器短。 Uni-X系统还有一个端口可以进行腹部吹气。 为了将装置保持在其位置上，必须使用韧带固定缝合线，并且可以使用随附的弯曲腹腔镜器械，当通过单个切口操作多个器械时可能是有帮助的。

OCTO端口

OCTO端口（Dalim Surgnet，韩国首尔）在北美尚未批准使用，但已在欧洲获得批准（图8.10）。 它由位于腹膜下皮肤边缘的下基板，带有自我牵开器的外盘和可拆卸的透明硅胶覆盖物组成。 它可以容纳1到4个工作频道。 一个单独的端口可用于排烟。 盖子很容易取出，因此可以很容易地取出样品，而且在操作过程中很容易更换，从而提供了可以使用的仪器数量方面的灵活性。 套管高度不同，减少了器械的外部碰撞。


图. 8.9        Uni-X（由新泽西州Morganville的Pnavel Systems提供）


图. 8.10 OCTO端口模块化腹腔镜系统（由Dalim Surgnet，韩国首尔提供）

密封件

名为AirSeal（SurgiQuest，Orange，CT）的操作端口涉及一种破坏典型的套管针概念的技术。所有传统的腹腔镜检查端口都使用机械屏障来保持气腹，同时允许器械通过并限制通过其管腔提取标本。 AirSeal端口不使用机械屏障，而是使用高于气腹的压力屏障（图8.11a）。这个压力障碍可以被概念化为类似于在许多操作套房的入口处从天花板吹下来的空气幕。屏障是通过气体泵入口内外的开口产生的，产生可调节的紊流，并超过气腹压力，从而防止气体流失，即使仪器和样品通过其管腔。它使用一个组合式气泵和专用管道，用一个过滤器来循环和过滤用于产生气腹的二氧化碳（图8.11b）。


图. 8.11 （a）带有压力屏障的AirSeal保持理想的腹内压力（由SurgiQuest，Orange，CT提供）。 （b）带空气泵的AirSeal（由SurgiQuest提供）

AirSeal允许多个或异形仪器通过，体外打结，无气体损失，并提高了标本提取。 压力屏障还可以减少摩擦，特别是腹腔镜下吻合装置。 此外，它能够保持抽吸过程中的操作暴露，并提供自动排烟和过滤。 缺乏机械屏障使得有可能具有不同形状和尺寸的端口，并且可能包含外管以维持内窥镜程序的调节吹气。 美国食品和药物管理局批准了一个12毫米的AirSeal端口，目前在有限的基础上提供。 AirSeal端口的一个下侧是与压力屏障相关的噪声，这与打开标准腹腔镜端口的阀门相当。

单通道手术的费用是一个可能减少其传播的重要问题。 许多执行大量单一手术手术的中心选择使用自制端口设计，或通过一个较大的皮肤切口简单地进行多个切口。 自制单口往往是由手术室的现成材料制成。 一种简单且低成本的方法包括通过具有多个筋膜穿刺部位的单个皮肤切口使用三个标准的腹腔镜套管针。

有角度和铰接器械

能够对组织进行足够的三角测量和抓取，以便进行牵引和反搏以进行暴露和解剖，这是手术的基本要求。 单通道手术的一项技术挑战是由于将光学器件和工作仪器限制在单一轴线上而限制了组织的三角测量和回缩。 业界正在通过开发特殊的弯曲仪器，以及下一代灵活，清晰或机动的仪器来解决其中的许多问题。

使用同轴近端偏移器械可以使外科医生达到可接受的三角测量，这对于单端口手术来说是不可能的，特别是在使用直线器械时。 事实上，根据具体的手术情况和外科医生的喜好，曲轴和直轴的组合可能是正确的选择（图8.12）。 曲率也可以用于在前景结构上拱起以达到期望的解剖结构，提升和观察组织，并且获得用于组织平面的非创伤钝性解剖的三角测量和曲率的后面。

尽管几乎所有有角度的仪器都是可重复使用的，但所有实际可用的铰接式和柔性仪器都是一次性的，并且正在进行持续的设计改进 铰接仪器包括Roticulator（Covidien公司，Norwalk，CT），Real Hand（Novare Surgical Systems，Cupertino，CA），Thermaseal（Novare外科系统），Autonomy Laparo-Angle和Endoshears（Cambridge Endo，Framingham，MA）。

Covidien公司拥有一系列可以连接和旋转的仪器。 他们的Roticulator系列包括解剖器，抓取器和剪刀（图8.13a，b）。 所有三种仪器都在轴的远端处具有0°至80°的关节。 它们通过将仪器轴的远端部分延伸超出其外护套而起作用。 延伸的部分是弯曲的，并且延伸得越多，越接近80°关节。 这对于执行需要精确运动控制的任务造成困难，特别是在完全清晰的情况下。 这些仪器还集成了单极电灼连接器。


图. 8.12       S-PORTAL弯曲仪器（由德国图特林根Karl Storz提供）


图. 8.13 （a）Roticulator（由Covidien，Inc.，Norwalk，CT提供） （b）网状器延伸远端部（由Covidien，Inc.提供）

Novare Surgical Systems，Inc.生产RealHand仪器系列。 这些器械与人类手腕相似。 外科医生将手柄铰接在端口的支点上，并且使用将手柄连接到远侧轴的缆线以镜像方式铰接器械的远侧轴。 与Covidien铰接式仪器相比，多重自由度使精细解剖和切割更为可行（图8.14）。 RealHand仪器系列也相当广泛，包括11种不同类型的仪器提示。 其中一个尖端形状像一个弯曲的解剖器，但也能够切割和密封组织。 Thermaseal 5-mm仪器（Novare Surgical Systems）使用独立的能量源，通过提高温度而不用电流来加热组织，使用制造商称之为热结扎的方法。

剑桥远藤制造的仪器与Novare仪器相似。 有四种不同类型的提示，包括针驱动器，解剖器，剪刀和单极钩。 组织抓取器应在不久的将来。 尽管一些特征是不同的，但基本前提是相同的，即外科医生的手以端口作为支点将远侧的轴连接起来。


图. 8.14        RealHand技术（由Novare Surgical Systems，Inc. Cupertino，CA提供）


图. 8.15 在过去的二十年中，单切口腹腔镜手术（SILS）研究的分布（Ahmed等，Springer Science + Business Media转载）

在腹部和盆腔手术中的应用和结果

Ahmed等人最近发表了第一篇系统评价整理普通外科，泌尿科和妇科单通道手术的证据。这项研究是根据系统评价和元分析（PRISMA）的首选报告项目的指导方针进行的。为此，2009年10月对Medline（1950年至今），EMBASE（1980年至今）和PsychINFO（1966年至今）数据库进行了广泛的英语语言文献检索。还评估了Cochrane数据库和有效性评估摘要数据库（DARE）。直到2009年10月的研究使用单切口腹腔镜手术和相关术语作为关键词。检索文章的参考文献进行审查，以扩大搜索范围。病例报告，病例系列和实证研究报告了手术结果，技术和临床挑战以及与成人腹部和盆腔手术一次性使用手术相关的培训问题。信件，公告和评论被排除在外。从审查的项目中提取患者数量，仪器类型，手术时间，失血量，转化率，住院时间，随访评估的长度和并发症。根据牛津循证医学中心（Oxford Center for Evidence-Based Medicine）的资料，这项综述包括102项被列为4级证据的研究。大多数研究调查了胆囊切除术（34例），阑尾切除术（24例）和肾切除术（17例）的单通道手术（图8.15，表8.2）。

共有34项研究报告了SILS胆囊切除术的经验，研究人群在每项研究中为1至297名患者。 传统的端口和5毫米的仪器最常使用。 总体而言，平均手术时间为30&#12316;143 min，失血量最小。 常规腹腔镜手术的转换率为0％&#12316;24％，但只有5例需要开腹手术。 平均住院时间为0&#12316;4.4天。 最常见的并发症是胆漏，发生率从0％到7％不等。

共有24项研究调查了1至200名患者的研究人群的SILS阑尾切除术的可行性。 大多数外科医生使用具有各种不同尺寸仪器的常规端口。 总的来说，平均运行时间在15到88分钟之间。 其他端口的使用范围从0％到41％，转化为开放式阑尾切除术的比例从0％到21％不等。 住院1-7天。 最常见的并发症是伤口感染（范围0-14％）和腹腔内脓肿（0-7％）。

表 8.2  识别目前的单通路外科手术


在胃手术中，有11项研究报告了胃造口术，胃束带和袖状胃切除术的结果。 3例病例中，每例患者的数量在5&#12316;22例之间，常规腹腔镜或开放手术的并发症和转归相对较少。

关于单通道结直肠手术的报道很少，大多数是病例报告或小病人系列报道。 共有6项研究，研究人群在每项研究中从10到36名患者，证明了这种方法在良性和恶性结直肠肿瘤中的可行性和安全性。 作为标准腹腔镜手术的替代方法，通过脐单切口腹腔镜乙状结肠切除术在技术上是可行的（图8.16a，b）。 即使对熟练的腹腔镜外科医生来说，单通道肠切除术和吻合术在技术上仍然具有挑战性。 安全吻合和安全标本切除方法阻碍了SILS在结直肠手术中的发展。

整个肾脏系统的泌尿外科手术已被采用了一次性手术。虽然有24项研究报道了这些方法的结果，但每项研究中的患者数量都很少（范围1-17）。 17项研究报道了单通道肾切除术的结果。平均手术时间为90&#12316;420分钟。平均失血量为10&#12316;420 mL，平均住院时间<3 d。最常见的并发症是实质出血，但这在四项研究中仅限于单个病例。没有病例需要开放手术，但转换为传统腹腔镜手术的比例从0％到33％不等。在其他泌尿外科手术中，几个病例系列已经证实了可行性，转换率低，单通道手术的并发症率低。然而，没有一项研究涉及超过六名患者，除了一项独立研究调查了15名行肾盂成形术的患者的结果。


图. 8.16 （a）单通道经脐部乙状结肠切除术治疗憩室炎。 （b）单通道经脐部乙状结肠切除术治疗憩室炎

早在1969年，Wheeless描述了腹腔镜输卵管结扎手术，一直使用妇科单通道手术。 稍后有3600名患者报告，其中2,600名患者一次性输卵管结扎。

Park等人最近报告了他们最初的经验与单通道操作妇科手术。在这项前瞻性单中心研究中，200例患者进行了单通道妇科手术（总共105例子宫切除术，11例次全子宫切除术，43例卵巢切除术，31例卵巢囊肿切除术，5例输卵管切除术，2例肌层切除术，仅3例粘连松解术）。平均年龄和体重指数分别为45.5岁和22.9公斤/平方米。 187例患者成功完成单次手术，无需辅助口（93.5％）。两名患者需要一个传统的多端口，九个需要一个额外的端口。两名患者转为剖腹手术。发生1例术中和5例术后并发症。并发症发生率为3.2％（6/187）。全子宫切除术的中位手术时间为120分钟（54-250），次全子宫切除术为180（150-345），卵巢切除术为60（27-245），膀胱切除术为105（50-185） （30-115）进行输卵管切除术。单通道手术对于妇科指征是安全可行的。然而，这一前瞻性观察性病例系列并没有显示单次手术优于传统的腹腔镜手术。

Jung等人，最近发表了一项随机前瞻性研究，旨在比较单次子宫切除术和四端口腹腔镜全子宫切除术术后疼痛。 该研究招募了68名被随机分配到两组中的一组的患者。 单端口接入组中的四名患者转换为其他腹腔镜方法。 两个研究组在患者人口统计学和手术结果方面没有差异。 术后疼痛评分，使用视觉模拟评分，两组之间没有差异。 然而，单端口接入组的总镇痛剂需求量显着增加（11.3±4.1比7.7±2.7; p = 0.001）。 与四端口全腹腔镜子宫切除术相比，单端口子宫切除术是一种可行的方法，具有可比性的手术效果。 然而，这种方法减少术后疼痛并不明显。

结论

无论采用何种技术，通过单一切口进行腹腔镜手术的概念正迅速在患者，外科医生和工业界获得重视。尽管存在众多的端口（各有其优势和劣势），但目前还没有明确的端口优势。除了随机的评估与适当的比较变量，外科医生和机构的偏好可能会决定平台选择临床。目前单通道手术的主要优点是改善无明显腹部瘢痕的美容效果（图8.16a，b）。其他理论和潜在的好处包括手术时间可能更短，成本更低，缩短全身恢复的时间。需要进行多中心，随机，前瞻性研究来比较传统腹腔镜手术的短期和长期结局指标。在这个问题上，主要是疼痛，伤口感染，疝气和美容效果，其中病人的安全性，可靠性和科学的严肃性是强制性的。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches