章节 5: 直接光学通道：一种可行、可靠、安全的腹腔镜入路「解读」

引言

进入腹腔是腹腔镜手术最关键的阶段，腹腔镜手术的致命并发症与首次进入有关。主要的访问或穿刺相关的并发症一般是低估了，而真正的发病率可能高于研究表明。对于进入腹膜腔的最佳方法还没有明确的共识。

虽然通常是安全的，但是少数患者会经历威胁生命的并发症，包括血管损伤（0.9 / 1,000程序）和肠损伤（1.8 / 1,000程序）。 腹腔镜损伤往往发生在通过腹壁盲目插入针头，套管针和套管的过程中，因此，最大风险的时期是从手术开始直到腹膜腔内可视化为止。

在过去的50年里，电子和光学技术的发展意味着可以在腹腔镜下进行许多妇科手术。 区别腹腔镜与开腹或阴道手术的独特特征是需要插入针，套管针和套管以便初始进入腹部。 这可能导致肠，膀胱或血管损伤，如主要腹部血管和前腹壁血管。 其他不太严重的并发症也可能发生，如术后感染，皮下气肿和腹膜外吹气。

与进入相关的并发症的历史是有趣的，并开始于1996年由食品和药物管理局（FDA）发送给套管针的制造商的一封信，该对象是在腹腔镜检查期间用于腹部通路的屏蔽套管针和针。 FDA要求制造商和分销商在意大利莱切维多法齐医院的实验性内镜手术，影像学，技术和微创治疗部门的妇产科，没有临床数据显示伤害发生率降低，以消除安全声明从标签的屏蔽套管和针，虽然FDA不反对将这些设计标签为屏蔽套管针。

尽管如此，腹膜后结构的损伤似乎与插入角度有关，而不是使用的套管针的类型。 而且，由于不同的医生使用不同的专业仪器和技术，因此所使用的技术的主观性是这一入门相关并发症分析的另一个因素。 上一次Cochrane评价没有发现任何证据表明任何单一的技术或专门的仪器进入腹部有助于预防危及生命的并发症。

腹腔镜手术可以通过气腹针或直接进入的方式进入，可以通过腹腔镜开放手术或视觉进入系统进行观察。

但是所有这些方法都有相同的问题：外科医生不知道在提升和提升之前从最邻近的肠的前腹膜的距离以及在进入点之后最终是否存在粘连。

两项研究，一项用超声波检查（美国）和另一项用计算机断层扫描（CT）来确定在提升之前和提升之后腹膜从肠的距离。 在美国的调查中，10名患者用巾钳抬高筋膜，离最近的肠道距离为1.2厘米。 在CT研究中，10例腹腔镜胆囊切除术患者缝合筋膜增加，距离最近的肠管距离为1.9厘米。

在这两项研究中，两者之间的空间被大网膜所吸收，看着表面的网膜血管，它们很大，没有保护，而且很脆弱，你可以看到它们容易被损坏的地方。 另一项研究使用耻骨上端口来比较脐下手动提升的功效，以及距离脐部2cm内的巾钳的功效。 作者得出结论：用镊子放置在脐部切口边缘的巾钳抬起腹壁达到了腹壁的壁层腹膜和下面的内脏之间的最大距离，从而最大化了保护腹膜器官和腹膜后血管的安全边缘，免于主要套管针的损伤。

脐切口入路

由于其薄而无血管化的皮肤，脐孔是引入晶状体的理想部位，也因为它提供进入骨盆和腹部的所有区域。 事实上，脐管的内面与中线相邻， 向上靠近镰状韧带，向下至脐带线，向下倾斜45°与左右脐动脉的两条纤维索。

关于脐部皮肤切口，根据Langer原则，2008年的“皇家学院指南”（Royal College Guidelines）指出：“在大多数情况下，腹腔镜手术的主要切口应该与脐部（而不是脐下皮肤）垂直。 应小心不要深入切入腹膜腔“。

Langer在世纪之交发表了一本解剖学教科书。 Langer线条与皮肤有关，并且仍然是整形外科医生工作的原则。 如果外科医生不遵循Langer原理，理论上他或她会得到更多的疤痕。

有些医生在脐下做半圆形或半月形的切口，但是在脐孔的最里面的底部可能是最好的，因为在这一点上，腹壁薄而美观。 相反，从肚脐最内部的基部开始切开并切开，外科医生将能够更好地控制切口的总长度并且使其接近肚脐的更可见的下边缘的距离最小化。

从脐外缘的下方开始，然后向颅侧切开，切口为颅侧外科医生不知道要走多远。 在将针插入腹部的过程中，应该避免针的过度横向移动，因为这可能会将肠或血管壁中的小针尖转变成更复杂的撕裂。 在欧洲这个问题已经有很多的争论。

支持使用“摇摆试验”的外科医生说，无法横向来回移动气腹针指示腹膜后置入，并且应在注气前部分撤回以避免血管内充气罕见但致命的并发症。

反对使用摇摆试验的外科医生担心会增加对血管或肠道造成的伤害。 无论如何，横向移动针头会增加伤害的大小。

而且，针的进入角度根据患者的体重指数（BMI）而不同。 对于较重的患者，外科医生需要使用接近垂直的插入角度穿过腹壁。 然而，对于瘦的患者来说，从肚脐到血管的距离可以小得多，并且在薄的患者中大多数血管受伤会发生。 为此，建议BMI <30 kg / M的患者的插入角度应与水平线成45°。

一些外科医生使用Z技术治疗瘦身患者，效果特别好。 Z技术只能用于气腹针而不是套管针; 否则，套管的尖端，因此，腹腔镜是在死胡同里。 从1999年Middleborough的“共识文件”推荐在所有患者中垂直插入气腹针。 然而，该文件同时指出，即使在任何人观察腹壁的解剖结构之前提出了该建议，也应该通过用手提起脐带或用巾钳来提升插入位置。 不幸的是，在BMI <25kg / m2的患者中，从脐到血管的平均距离为2-4cm。 对于血管损伤风险最高的患者，建议对薄型患者使用45°角以避免血管损伤。

一些外科医生在脐下牵拉下腹壁，基本上将脐管从主动脉分叉处和骶骨隆起处移开，系住腹壁并在所有患者中垂直插入气腹针。 但是如果外科医生害怕进入肥胖的患者，使用文献中报道的左上象限技术。 如果您不能通过脐管进入，则可以建议左上象限（LUQ）作为选择的技术。 其他地点包括反底，死胡同和耻骨上。

建议在肥胖和困难的情况下使用LUQ，因为这个位置对于肥胖患者特别适用。 在文献中没有注意到一个例子，他们不能用Raoul Palmer博士的技术向左上象限吹气。 病人首先仰卧，外科医生在LUQ上放一只手，拉下皮肤使其紧绷; 然后距离中线约3厘米，肋缘下2厘米，外科医生将针头插入头部。

即使原始的描述是使用两根指骨锁骨中线和15°头位，目前在帕尔默点有几个插入角度的建议，但没有共识。 使用帕尔默的观点的唯一建议是放置鼻胃管，但是如果病人在左上象限进行了手术，这是禁忌的。 LUQ是一个合乎逻辑的选择，尤其是在三次失败的脐管尝试之后。

另一个问题是，如果气腹针进入的尝试是由医生在培训。 桌子相对于力的高度以及控制气腹针或套针进入腹部的能力是其中一个问题。 一般来说，一位资深的腹腔镜医师教导住院医师调整手术台的高度，因为如果手术台太高，年轻的外科医生可能会横向偏离，增加血管损伤的风险。 如果助手外科医生插入套针或气腹针，应调整助手的桌子或脚凳。 为了降低血管损伤的风险，在放置脐带针或套管针时患者应该是平坦的。 在将患者置于垂头仰卧位置之前，插入腹腔镜并检查网膜和肠腔是否有可能受伤。

适当的位置是降低套管插入时主要血管损伤风险的最重要因素之一。 当患者处于垂头仰卧位置时，很难估计套管针插入的适当角度。

另一个问题是住院医生用气腹针做了两到三次不成功的通行后如何进入腹部。 英国皇家学院建议，在两次尝试插入气腹针失败后，应该使用帕尔默点或开放技术等替代方法。 三项研究显示，一次尝试后，气腹针插入成功率为82-87％，两次尝试后为8-11％，三次尝试后为2-4％，三次以后则为0.7-3％。 Richardson研究将伤害增加与尝试次数相关联。

对于正确放置气腹针的最可靠的测试是初始腹膜压<10 mmHg，有三项研究的证据。 加拿大的一项调查报告指出，大多数妇科医生使用咔哒声测试（82％）或气腹针腹腔内压为10 mmHg或更低（74.3％）来确定正确的针放置。 英国皇家妇产科学院也得出这个结论。

英国的一项调查表明，只有9％的妇科医生使用气腹针腹膜内压力为10 mmHg或更低的专门作为正确的放置指示器，另外62％使用气腹针腹膜内压力与其他测试结合来测量放置。 而且，即使在英国，44％的妇科专家仅使用25mmHg的气腹。 同样，加拿大45％的妇科医生也表现出类似的倾向; 28.8％使用20-25mmHg，16.2％使用16-19mmHg。

在加拿大的实践中，外科医生将气体挂钩，并在穿过腹壁观察压力的同时使气体流动。 一旦穿透腹膜，几乎所有患者的压力都下降到<6 mmHg。 在轻微肥胖的患者中，压力可以是7,8或9，但基本上不会> 10mmHg。 无论是将哔叽插入脐孔还是LUQ，都是如此，因为它们完全一样。 低流速时的气体流量受到气腹针的大小的限制，首次进入时外科医生永远不会超过3.0 L / min，但进入时的1 L / min可能比2或3更好。

无论如何，创建气腹后插入脐管的套管针是多年使用的标准方法。 尽管许多外科医生已经采用直接置入套管的方法，但还没有进行足够的研究来确定这种方法是否与气腹后插入一样安全。 直接插入套针与较少的吹气有关的并发症相关，其比快速针技术更快，并且从显著并发症的角度来看，荟萃分析没有显示任何有意义的差异。

外科医生通常应该从下方观察脐下套管部位，然后助手将病人垂头仰卧位置，因为外科医生可能由于缺乏良好的视野而穿透了肠道，并且没有意识到。

出来的时候，外科医生可以作为助手撤回范围或移动范围到下端口来查看主套针鞘。 在任何情况下，都应该腹腔镜完整旋转360°来检查腹部。 使用这种技术，立即在进入部位后面的粘合变得明显。 当在腹腔镜端口附近发现粘连时，外科医生可以通过其中一个端口检查插入部位。

尽管如此，为了降低脐带入侵部位的肠道损伤风险，一些外科医生使用内脏滑动试验。 在手术室或术前区域快速简单地进行。 为此，外科医生将腹部超声波（US）换能器放置在脐管或预期的进入部位上，并且使患者通过大的呼吸进行大的瓦氏动作。 然后外科医生用US观察下面的肠的运动（PUGSI测试）。

这个概念是，如果有一个显着的滑动运动的Valsalva操作，外科医生知道肠不直接粘附在探针下。 如果肠蠕动而没有明显移动，那么该区域可能有粘连，外科医生可以选择一个替代入口点。 Ceana Nezhat博士通过PUGSI测试使内脏滑行更进一步：他报告说，在手术室内，通过麻醉、大的吸气，然后观察肠道的运动，然后移动到其他地点，直到安全的入口位置被显示出来。

这种操作也应该用于开放式腹腔镜手术，因为Hasson技术在腹腔镜手术中减少肠道损伤的风险是不正确的。 各种研究报告说，开放式存取技术比封闭式方法更安全。

相比之下，其他研究表明，与开放技术相关的并发症数量明显高于封闭式技术。 Sasmal等人证实了这一点，他们在15260例腹腔镜胆囊切除术中发现63例首次通路相关并发症，其中气腹针为盲目入路，总发生率为0.41％; 11例重度损伤包括主要血管和内脏损伤，52例轻度损伤，包括网膜和皮下气肿。对于封闭的方法，调查结果显示，原发性血管损伤总发生率为0.14％，内脏损伤总发生率为0.07％。他们的结论是，腹腔镜手术中的主要并发症是常见的，如果不能及早发现，可能会证明是致命的。 Sasmal等人在封闭的方法或开放的方法中显示了这些伤害的相同发生率，建议外科医生提防未被认识到的肠损伤及其提供的严重后果。

从经验上可以明显看出，如果外科医生可以通过标准的剖腹切口进入前腹壁的肠粘连，那么他或她也可以通过Hasson技术所需的“小切口术”来进行。 此外，腹腔镜手术后腹腔粘连发生率介于30％和90％之间。 这意味着剖腹手术后的腹腔镜手术暴露了外科医生进一步的肠粘连损伤，这可能会鼓励医生避免这些患者的腹腔镜手术。

因此，由于传统的脐入路会对粘连器官造成损害，已经引入了几种封闭的替代腹腔镜手术的主要方法，用于剖腹探查术，以避免对脐粘连器官造成损害。

为了估计曾接受过腹部手术的妇科腹腔镜手术并发症的发生率，并根据之前剖腹手术的特点评估与并发症有关的可预测因素，Kumakiri等人在307例有7年腹腔镜手术史的开腹手术患者，通过第九肋间隙或后阴道穹窿采用闭合主要手术方法，以避免肠道损伤。

初次入路期间无并发症发生。在腹腔镜手术可能进行之前，146名患者的195个粘连区域需要粘附溶解。 这些区域分别包括45个（14.7％）和31个（10.1％）的腹壁粘连，分别有脐内和119个（38.8％）与骨盆内的粘连。 并发症41例（13.4％）包括肠损伤（5.35），泌尿系统损伤（5.4），并由于技术困难转换到剖腹手术（5.2）。 总的来说，38例并发症进行了腹腔镜手术修复，一例并发症在小切口复位修复。 所有并发症患者均发现内膜粘连，其中38例（92.7％）发现粘连性肠管。 他们的研究结果表明，并发症的潜在预测因素是腹部子宫肌瘤切除术和由于骨盆内粘连而形成的切除子宫内膜异位手术史。

一个合理的想法：腹部进入可视化所有腹部层

在过去的30年中，尽管技术和手术技术有所改善，主要的并发症发生率并没有显著下降。 难度的一部分在适当的腹腔镜入口处。 与腹腔镜盲通和粘连相关的肠损伤之一是可能不能立即被识别并且可能在一段时间之后出现的情况，通常在出院后。 这种潜在的严重并发症可能需要大的腹部修补手术，有时还需要临时造瘘。 因此，妇女和参加工作人员必须明白，腹腔镜手术的恢复速度通常很快，如果情况并非如此，那么早期诊断和治疗至关重要，应该由资深医务人员参与。

这些事故的相对频繁次数使得任何一个腹腔镜手术医生都无法真正了解其重要性或频率。 因此，为了突破偶然事件并克服盲目进入的缺点，几年前，一些外科医生开始使用视觉进入方法，允许在光学视觉下通过直视套管针（单次或多次使用）进入气腹 直接检查腹部，避免了第一个套管的盲目引入。 使用光学套针，可以看到腹膜后面的重要结构，即使有时他们可能看到太迟，以避免伤害。

这是目前大多数腹腔镜医师所遵循的趋势，因为使用这种工具可以使气腹进入有或没有气腹的地方。 它允许检查整个过程，并在视频采集系统上记录，也可能出现任何可能的医疗法律事件。

在一次性使用套管针的情况下，这些工具具有透明的套管，具有空心的心轴，其配备有透明的圆锥形尖端或腹腔镜透镜将被放置的闭孔。 外科医生用连接到视频记录系统的腹腔镜透镜来夹持套管针，以便在腹部层看到逐步的过程，并且在腹膜错误或内脏粘连的情况下可以停止。

2005年，我们开始在每个患者中使用这种方法，通过一个带有光学观察端口的无刀套管针（Endopath或Endopath Xcel; Ethicon Endo-Surgery，美国俄亥俄州辛辛那提），我们称之为“直接光学接入 “（或直接光学输入）。


图. 5.1 在腹腔镜开始时，外科医生将零度腹腔镜插入无刀套管针的闭孔内，并测试手套上的光线

直接进光技术：腹腔穿刺技术

这项技术已经在广泛的患者身上进行了测试，与气腹针或开放式腹腔镜相比，这里对其进行了描述。

所有的腹腔镜手术均在全身麻醉下进行气管插管。 所有患者均给予预防性剂量2 g头孢唑啉IV，并且还放置口腔胃管。

在手术开始时，用纱布干燥后，将零度腹腔镜插入闭孔内，因为闭孔内的水分难以清除，导致视野不良。 腹腔镜是白色的平衡（专注于白色纱布，直接放在光学观察闭塞器的尖端）。 外科医生检查肚脐上的套管针的尖端（图5.1）。 在恒定的直接观察下，使用10毫米零度腹腔镜将套管针插入腹部，套针组装。

外科医生抬起脐部（图5.2），用小刀片（大约11-15°）通过皮肤进行脐部内切口（图5.3），无需剥离脂肪。将穿过闭孔的套管针置于入口（图5.4）。在开始时，套管没有手柄（Endopath无刀套管针），而连续的新型号有一个手柄（Endopath Xcel无刀套管针）。但切口后，手术者或套针由外科医师抓住（图5.5）。通过扭转运动将套针穿过皮下脂肪，向下施加稳定和轻微的压力。这样做直到达到前直肌鞘并被识别为止;然后释放套针的施加压力。然后用同样的动作移动套管针，穿过下一层腹直肌，再次施加和释放压力（图5.6）。对所有其他层重复该过程：后腹直肌鞘，腹膜前脂肪和腹膜，直至达到腹膜腔。手术人员不断查看图层并记录在监视器上（图5.7）。


图. 5.2 在切割脐皮肤并开始进入腹部之前，外科医生用两个手术钳抬起肚脐并将其抬高。


图. 5.3 为了开始腹腔镜手术，外科医生使用小刀片手术刀（大约11-15°）通过皮肤进行脐部内切口，而不进行脂肪剥离


图. 5.4 用腹腔镜经闭孔器穿刺套管针，放置在切口内准备脐入。


图. 5.5 在脐部切开后用脐部切口和套管针尖端定位，两个外科医生都抓住并抬起腹部，第一个外科医生抓住套针的手柄并将其引入脐部切口。 几年前，套管没有手柄（Endopath无刀套管针），而新的模型有一个手柄（Endopath Xcel无刀套管针）


图. 5.6 外科医生通过扭转运动使套针通过皮下脂肪，向下施加稳定和平缓的压力，直到达到前直肌鞘并被识别。 然后外科医生以相同的动作移动套针，穿过下一层腹直肌，并且对于所有其他层：腹直肌鞘，腹膜前脂肪和腹膜再次施加和释放压力，直到腹膜腔达到。

当进入腹膜时，将闭孔器取下，将注气管放置在套管针上，开始低流量CO2吹气。 重新插入无闭孔的零度腹腔镜检查套管针的适当位置，及时检查入口部位和相邻脏器，以便继续手术（图5.8）。

如果发现套管针头的一部分位于腹膜前空间，则停止吹气; 零度腹腔镜被移除，重新插入闭塞器，并使用上述相同的原理进一步小心地进一步提高。

所有数据均记录在图表上，并由护士或技术员核实，以便对手术人员进行内部检查和分析。在腹腔镜手术的最后，套管针被移除。筋膜缺损不需要闭合。


图. 5.7        这些层由外科医生连续观察并记录在监视器上。


图. 5.8 在腹腔和腹部进入之后，重新插入无闭孔的零度腹腔镜来检查套管针的适当位置，并立即进行气腹。 在继续操作和定位辅助套管针之前，对入口部位和相邻的脏器进行及时检查（照片显示一个中度肥胖的女性，有两次中期开腹手术史）

关于直接光学输入的发表经验

这项技术已经在一大群女性中进行了测试：四项研究中由同一医师完成的368例患者以及另一项研究中的196例女性（共564例）。 在第一次调查中，将202例年龄，胎次和体重指数均匀的绝经前患者行腹腔镜手术治疗单纯性卵巢囊肿，前瞻性随机分配到开放式腹腔镜或直接光学检查（DOA）。

比较以下参数：进入腹部的进入持续时间，血管和/或肠损伤的发生以及失血。 两种方法之间在主要血管和/或肠损伤发生方面没有统计学显著差异。 然而，DOA组的腹部入口时间明显缩短; 失血量也是如此（p <0.05）。 使用直接光学访问的视觉录入系统在安全性，最少的时间节省和减少失血方面，与传统的哈森录入相比，具有一些统计学优势，从而实现安全和快速的视觉引导录入。

然后，在另一篇论文中，对接受腹腔镜手术治疗单纯性卵巢囊肿的186名绝经后妇女进行了腹腔镜检查：其中89人被指定为直接光学通路（DOA）（I组），97人经典的封闭式气腹针入路加套管针入路（组II）。 比较的参数是：进入腹部所需的时间，血管和/或肠损伤的发生以及失血。 在结果中，在主要血管和/或肠损伤发生中没有观察到统计学显著性差异（p> 0.05），而DOA组的腹部进入时间显著减少，并且发生轻微血管损伤（p <0.05）。 同样，在DOA和气腹针方法的这种比较中，就节省时间和限制轻微血管损伤而言，视觉输入系统提供了比封闭的气腹针入路统计学上的优势，因此能够安全且快速地进行视觉引导进入绝经后科目。

另一项比较涉及194名妇女：93人被分配到直接光学进入（DOA）进入（组I），101人被传统的封闭方法通过气管针和套管进入（组II）。 全部接受腹腔镜手术。 两种技术在出血量和轻微血管损伤方面没有统计学意义上的显著差异; DOA组的腹部进入时间，以及轻度肠损伤明显减少。 这项调查的结果仍然表明，视觉输入系统在节约时间和轻微的血管损伤方面比采用气腹针的封闭输入技术具有统计上的优势，从而为外科医生提供安全和快捷的视觉引导。

尽管如此，作者分析了前瞻性病例对照研究中经过腹腔镜手术的168名接受腹腔镜手术的妇女的前期腹盆切除手术中，经过修改的直接光学进入（DOE）方法与开放式腹腔镜手术（OL）Hasson方法的安全性和有效性 ：86名被分配到腹部DOE（A组），82名被分配到OL（B组）。 统计学差异，有利于DOE组（p <0.01），进入和失血的持续时间。 OL与DOE的血管和肠道损伤无统计学差异。

由于获得腹腔镜手术进入腹腔是更困难的，费时的，偶尔有危险的程序，以前的患者盆腹腔手术，该研究的作者建议，OL们在节约时间使安全和迅速的视觉引导进入腹腔镜方面相比DOE是有利的。

Rabl等人在196名病态肥胖患者中，使用光学无刃套针（Endopath bladeless trocar或Endopath Xcel; Ethicon Endo-Surgery Inc，Cincinnati，OH，USA）检查腹腔的安全性和有效性，而没有以前的气胸。在病态肥胖患者（体重指数> 35kg / m2）中连续和优先使用光学无刀片第一次无气腹插管的患者的特征和结果。没有发生肠道或主要的腹部损伤。总共有98例（50％）曾接受过腹部手术，最常见的是妇科下腹手术，32例（33％）曾接受过腹部手术，作者发现需要腹腔镜粘连松解的腹腔内粘连显著。 3名患者因直接光学进入而受伤：2名患者表现出1cm的小肠系膜裂伤，1名大网膜血管裂伤。在患有浅表小肠系膜撕裂的患者中，仔细检查相邻的小肠和结构显示没有其他损伤。在第三名患者中，使用谐波解剖刀（Ethicon Endo-Surgery，USA）将大网膜血管结扎。没有中空内脏，主要血管或任何其他损伤发生。在直接光学进入套管针部位没有出现局部并发症，如出血，感染或疝气。

腹部进入可视化系统的探讨

在这样的研究中，没有发生肠道或主要血管损伤，并且不需要转换成其他技术。 与Hasson技术相比，这种技术与减少二氧化碳排放等问题相关，并且在肥胖人群中可能需要耗费大量时间，而直接光学访问或输入速度快且不会泄漏二氧化碳。

高腹壁粘连风险患者的腹腔镜检查可以快速安全地进行，从而可以根据Hasson的方法通过直接光学检查或入口来降低进入期间可能发生的并发症的发生率。 以前的腹腔镜 - 下腹部手术患者的直接光学通路的研究结果表明，腹腔镜开腹术具有以下优点：直接光学通路在套管插入过程中提供了对肠道的快速视觉识别，入路损伤数值化 在直接光接入组中较少。 光学直接接入腹腔镜的优点之一就是，如果发生损伤，在大多数情况下可以适当地识别和管理。

虽然Rabl发现33％的患者由于之前的下腹部手术而在前腹壁发现了大网膜和小肠的粘连，但所有这些粘连位于远离直接光学入口的部位。 直接光学接入还提供在进入腹膜腔期间的即时可视化，并且可以在损伤发生之前识别粘连或粘附的腹内器官。

虽然其他人报告使用直接可视化技术，但他们的记录与我们的不同，因为他们将光学套管针描述为在使用气腹针创建气腹之后，或者在筋膜钝器解剖之后使用，并将两根留置缝线定位在前直肠鞘内或使用光学套管针与皮下升降器结合使用。

此外，一些研究已经描述了这种技术在病态肥胖人群中的应用。 Rosenthal等人，在病态肥胖患者的849例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术中报道了直接光学进入和避免筋膜闭合的经验。 他们的研究和作者一样，在插入光学穿刺套管针时没有报告主要血管或肠管受伤，平均随访10个月后报告端口部位疝的风险较低（0.2％）。 在肥胖人群中进行筋膜关闭可能是一个困难且耗时的过程。 无刀钝头套针的使用分离肌肉和筋膜，而不是切割，这可能有助于防止套管部位疝和腹壁血管损伤。

Berch等人，也报道了在327名肥胖患者中使用没有以前的气腹的光学通路套管针。 他们的结果显示中位随访期18个月后无内脏或血管损伤，无端口部位疝。 与Rabl研究类似，55％的患者曾接受腹部手术。

Madan等人，在228例病态肥胖的患者中，没有先前的气腹直接光学检查技术报告没有肠道或血管损伤。 在过去的50例患者中，平均记录的套管时间为25秒，吹气时间为16秒。 这表明即使在病态肥胖患者中，直接光学接入技术也允许快速进入腹腔。

在一项研究中已经描述了使用直接光学访问技术的严重并发症，该研究回顾了三个数据库以确定可能的并发症。 在发现的82个严重并发症中，大部分是大血管损伤（46.8％）和肠损伤（30.4％）。 总共有四例伤害导致病人死亡。 所有这些并发症发生在腹腔镜普通外科和妇科手术过程中。 然而，这项研究的一个重要局限性是缺乏有关患者总数和其他患者特征的具体信息; 他们的风险因素，包括是否肥胖，光纤接入套管的确切技术，或者是否使用了这种技术。

经过文献评价，目前的研究结果表明，直接光学接入技术代表了大量的患者（564），一个安全和耗时的方法进入腹部，避免盲目或开放式腹腔镜微创剖腹手术的风险。根据作者的经验和文献报道，直接光进入可以代表医生直接进入安全无气腹腹创造安全的替代方法，气腹针在经典的封闭方法中不能立即识别出轻伤，因为它需要几分钟的时间来产生足够的二氧化碳气腹插入套管针在腹部。

然而，对于哪一项入路技术是常规使用的最后决定，应该留给外科医生，基于他/她的个人经验和用另一种技术交换腹腔镜通路的能力。

作者认为，应在年轻的外科医生或受训人员的陪同下，建议给予DOA方法，并在常驻妇科专家的监督下进行。 在一个训练有素的外科医生的帮助下，可以克服封闭式方法的缺乏感。

结论

为了尽量减少并发症的可能性，密切关注所有上述技术步骤，包括准备病人和他/她的肠道，插入套管的位置，运动和压力的应用以及识别和可视化 所有的腹壁，其他步骤。 仍然建议使用口或鼻胃管在通路之前排空胃。

使用直接光学接入技术之前没有气腹的另一个重要方面是与麻醉医师进行交流，以确定患者完全麻醉并使膀胱减压。 最后，对于所有有风险的病例，例如曾接受过一次或多次腹盆手术的病人，应该使用小视野套针和腹腔镜。

虽然都承认没有进入方法是万无一失的，但作者还没有使用直接光学存取法来经历与输入有关的损伤。这种初步进入方法的比较结果表明，直接光学存取在节省时间方面比其他方法具有小的临床优势。需要更大的前瞻性研究，随机分配组，以建立任何显著差异的第一入口技术。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches