章节 4: 腹腔镜手术在肥胖患者腹腔镜手术中的初步应用「解读」

引言

随着肥胖发病率的增加，越来越多的肥胖患者（体重指数大于30公斤/平方米）被治疗为常见的腹内疾病，也进行减肥或减重手术。腹腔镜技术用于一般和减重手术是首选，因为它术后疼痛少，伤口感染和切口疝的发生率低，恢复快，住院时间短，早日返回工作。获得安全进入腹腔以创建气腹是开始腹腔镜手术的关键步骤，然而，在技术上是具有挑战性的，并且与肥胖和病态肥胖的人的更多并发症相关联。迄今为止，还没有明确的关于进入腹膜腔的最佳方法的共识，因此可以使用不同的技术。

本章介绍的技术方面和初始进入腹腔腹腔镜手术的肥胖和病态肥胖患者不同方案的风险和收益。


图. 4.1 气腹针是锋利的，用弹簧钝闭孔空心针： (a) 气腹针的标准长度（120毫米）， (b) 超长气腹针（150毫米）；两者单独使用 (Surgineedle™, Covidien, Norwalk, CT, USA)

气腹针技术

气腹针

气腹针是锋利的，用弹簧钝闭孔空心针。它是由Janos Veres在1938年作为一个安全的访问创建一个治疗肺炎，气胸在治疗肺结核和腹水腹腔穿刺。后来，它被用于最初进入腹腔的空间，并为大多数腹腔镜外科手术创造了气腹。

在病态肥胖患者，气腹针的标准长度（120毫米）可能太短到达腹膜腔由于较厚的皮下脂肪组织，尤其是在肚脐水平。超长气腹针（150毫米）是可用的（图.4.1）。

气腹针插入技术

最常用的气腹针插入的位置是在正中矢状面脐。在病态肥胖，在左上腹下肋弓针插入（帕尔默点）是许多人的首选，因为腹壁的皮下脂肪组织在脐带区域比腹部更高。皮肤切开后，气腹针是引入或不稳定或提升腹壁。在病态肥胖，腹壁很难提升。角度推荐气腹针插入不同根据病人的体型：它应该插在非肥胖患者和90°肥胖患者45°避免预备腹膜气腹和主要血管损伤。这是因为不同的前部腹壁厚度和距离从脐部为腹膜后血管和相对于主动脉分叉体重增加脐位置不同。研究利用计算机轴向断层在38例，脐位于尾部的主动脉分叉，脐部的平均距离主动脉分叉随BMI增加：患者0.4厘米体重正常（BMI低于25 kg/m2），超重患者（BMI 25–2.4厘米30公斤/平方米），而在肥胖的2.9厘米。所有患者脐孔位于头侧的髂总静脉越过中线。

在进入皮下组织后，针穿过腹壁的层，在钝的尖端被缩回到针中，同时提供锋利的切削刃。当腹腔正在渗入，针不再遇到阻力和钝尖应该出现，从而保护肠道和其他腹腔内或腹膜后脏器从锋利的切削刃伤。

气腹针的安全测试

安全测试是用来检查气腹针穿刺腹腔放置正确。这些安全检查包括气腹针双点击声，抽吸试验，和挂滴盐水试验。

在双击测试，通过腹壁各层的气腹针通过两次原因一声“点击”第一而针穿过腹直肌前鞘和第二针穿过腹膜。当通过这两种结构时，钝头被缩回到针中以提供锋利的切削刃，因为增加了阻力。当阻力被克服时，弹簧式的钝头就会出现“点击”。

在抽吸试验，一个小型注射器（空的或部分充满生理盐水）于气腹针。为了确定针头是否在腹膜间隙，柱塞向后拉。如果针位于正确的位置，则不应吸任何东西，但血液或肠内容物是器官穿孔的标志。如果没有送气，注射几毫升生理盐水，并通过针头进入腹腔，阻力极小。最后，柱塞再次被拉回来。返回盐水可以流体被针的位置在腹膜粘连或组织标志。

在悬滴盐水试验，一滴盐水放在气腹针的顶部。当针是正确定位在腹腔，生理盐水应该进入气腹针因为消极的腹腔内压力和重力。

虽然常规使用，但这些安全检查并不能完全防止腹内脏器损伤。在一项前瞻性研究中，对345名女性患者进行了腹腔镜检查，并在99%的患者中进行了安全性检查。并发症发生在19%的患者由于气腹针不理想的位置。并发症轻微，不需要进一步的处理，包括网膜气肿（13%），腹膜内（5.5%），和浅表性胃损伤（0.3%）。研究表明，三种安全性试验的灵敏度均较低（生理盐水试验16%试验39%试验0%双击，愿望，悬滴），并有可能恶化的病态肥胖。

另一个指标的气腹针的正确位置是由二氧化碳（CO2）充气装置充气后就进行。如果气腹针放置正确，腹内压力的测量应该是低的（小于5毫米汞柱）。这可能不会在病态肥胖虽然准确的测试，许多肥胖的人有一种增加腹内压（7–14毫米汞柱）的大的腹壁引起的。应避免将针从一侧到另一侧进行检查以检查腹膜内的自由流动性，并避免将可能附着的组织摆脱，因为如果存在，则可以扩大由针叶针引起的穿孔。

气腹

在气腹针插入气腹后，通过连接气腹针对CO2气腹装置的建立。到第一针插入前一个适当的气腹压力的定义争议。我们建议1–4 L CO2或10–腹腔压力15 mmHg气腹前插入第一针。

第一套管针插入

用气腹创立后，5–12 mm套管有无安全罩可以引入盲目或在腹膜腔使用直接的可视化技术。

在使用不同类型的套管，并可重复使用或一次性使用（图. 4.2）。套管针系统包括中央穿孔器和套管针。不同的演示提示可用，因此钝套管切割套管可区分。锋利的切割套针通常是单次使用的，并配有弹簧加载的穿孔护罩，在切割装置进入腹腔后保护切割装置。对于直接可视化技术，特别是利用光学观察套管能够让视觉通过腹壁层腹膜腔（图。4.3）。没有套管针被证明优于任何其他，内脏和血管损伤不能完全避免使用任何套管针。

并发症

盲目的气腹针插入和第一套管针插入与风险的肠道和腹部血管损伤。这些损伤是罕见的，但真正发生血管和肠道的气腹针或第一针造成的伤害是未知的，可能高于文献报道，因为大多数的伤害不发表。估计腹部外伤的发生率为0.04至0.18%，腹部大血管损伤的发生率为0.03至0.3%。这些损伤常常与开放手术、其他并发症和死亡率有关。以前的腹部手术中存在的粘连也被认为是腹腔进入气腹时增加腹腔损伤的风险。大血管损伤是有15%的死亡率，并可由气腹针或套管针插入引起的。瘦人的风险比肥胖的人高，因为前腹壁和腹膜后血管之间的距离在瘦人中较短。远端主动脉和右侧髂总动脉由于脐部解剖接近而特别危险。主要血管损伤的迹象可以显示为游离血或腹膜后血肿或低血压。在一个大血管损伤患者，麻醉师必须立即通知有关的并发症要准备足够的液体或血液复苏。大血管的损伤最多不能修复术；因此，剖腹也跟着毫不犹豫。


图. 4.2 不同类型和尺寸的套管可获得： (a) 与无叶，叶片托单用套管 (Versaport™, Covidien, Norwalk, CT, USA); (b) 可重复使用的套管 (Xion, Germany)


图. 4.3 光套管允许视觉通过腹壁层腹膜腔: (a) 无叶光学套管针 (Endopath® Xcel™, 5 mm and 11 mm, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA, also available with a handle), (b) 有叶光学套管针 (Visiport™, 5–11 mm, Covidien, Norwalk, CT, USA)

文献报道有轻微血管损伤，发生率为0.1 - 1.2%。较小的血管损伤涉及除主动脉、下腔静脉或髂血管以外的血管。肠系膜血管和网膜血管等小血管的损伤常常是再次手术、血液制品输注或开放技术转化的原因。

Hasson技术或开放存取技术

1971年，Hasson首先描述了开放入门技术。 该技术的目的是减少腹内脏器损伤和防止气体栓塞、腹膜气腹。

哈森套管针

Hasson针钝套管针插入腹腔后直视下做一个小手术，这是用于腹腔镜气腹和引入。

开放技术

纵向或横向进行小切口。切口必须长到能够解剖到筋膜，然后切开，然后在直视下进入腹腔。这允许开放控制周围腹腔空间和控制插入第一个套管针。经插入钝口闭孔器的套管针进入腹腔。为了密封腹壁切口，从而避免气体逸出，套管两侧的缝合线放置在腹筋膜内，并附在套管针上，或在套管周围绕荷包。然后引入针腹腔镜和气腹装置连接建立气腹。在手术结束后，小切口已被关闭。

并发症

虽然Hasson技术具有的腹膜进入腹腔，周围空间可视化的潜在优势，这种方法并不能完全消除并发症。似乎有比气腹针技术下的大血管损伤发生率。另一方面，肠道损伤的发生率更高，开放的技术比气腹针技术。这种肠道损伤的发生率很可能受到选择偏倚的影响，因为开腹技术在腹部外科手术患者中更为常用，因此腹壁会有更多的粘连。

开放技术与肥胖

肥胖和病态肥胖患者的开放技术是困难的或不可能。创建一个非常大的切口直接穿过组织平面可能是必要的，在手术结束时的筋膜关闭是困难和费时的。此外，这个较大的切口可能会导致腹腔镜手术过程中的一个笨重的CO2泄漏，导致气腹不足，减少了手术领域的可视化，增加了手术本身的风险。

直接穿刺套管插入技术，无需气腹

另一种在腹腔镜手术中进入腹腔的技术是直接插入第一个套管针，而不用预先建立气腹。该技术是由Dingfelder在1978首次描述。可能的优势，被认为是由气腹针的使用引起的并发症的避免，如腹膜气腹，肠内吹气，CO2栓塞，和数量的盲目插入仪器还原两（气腹针和套管针）只有一个（套管针）。

套针管

套管推荐这种技术是一次性的，有尖的塑料护套屏蔽，这是弹簧式和缩进在通过腹壁突出时自动进入腹膜腔。

直接套管插入术

在病人完全肌肉放松，胃和膀胱减压，以及皮肤切开后，前腹壁应抬高以便插入套管针。恒定的向下压力被施加到被保护的切割套管针，直到进入腹腔时，由罩的卡嗒声表示。然后闭气、去除CO2气腹开始。

并发症

虽然这种技术已经在非肥胖患者的报道，有几个报道肥胖和病态肥胖患者。阿尔金山等。描述了一个屏蔽切割套管针155例病态肥胖患者行腹腔镜可调节胃束带术前套管针直接插入法。在这项研究中，没有发生大血管或内脏损伤。轻微并发症包括腹膜外充气（3.2%），胃浆膜撕裂（0.6%），与肝左叶裂伤（0.6%）。

使用光学观察套管针的直接套管针插入技术

这种技术是从套管针直接插入技术无气腹前创造增加腹壁层实时可视化在插入套管针。它是在肥胖和病态肥胖的首选方法。

套针管

利用这种技术，光学观察套管未经腹腔注插入腹腔。不同类型的光纤套管可用；最常用的两种是无叶光套管和有叶光套管针。

无叶光学套管针 (Endopath® Xcel™, 5 mm, 11 mm, and 12 mm, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) 是一次性的钝头套管，容纳一个5或10毫米的腹腔镜内。套管被引导在一个循序渐进的方式通过腹壁，提供控制和腹壁的平面是被解剖的直接可视化。

有叶光学套管针 (Visiport™, 5–11 mm and 5–12 mm, Covidien, Norwalk, CT, USA) 是具有由外科医生控制的触发器激活的弹簧加载叶片的一次性器械。 叶片光学套管可容纳10毫米的腹腔镜。

使用无光套管无气腹前创作的病态肥胖患者已报道许多作者是安全的。虽然没有一个叶光套管气腹创作插入已被报道，他们使用的是推荐的厂家只有在气腹充气。

直接穿刺套管针插入技术使用的无光套管针在病态肥胖患者

一个重要的方面出发前的无光套管针插入是确定病人有完整的肌肉松弛，病人的胃和膀胱已解压缩。初次进入端口是一个5mm


图. 4.4 适当组装和处理Endopath®Xcel™无铅套管针，11 mm (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) 和零度10毫米腹腔镜或10-11毫米皮肤切口以适应优选的套管针。


图. 4.5 在进入皮下组织之前通过光学穿刺套管针观察

我们更喜欢11毫米套管针。该切口位于脐部的上方和左侧，瞄准前直肌鞘的内侧。没有必要剖析和打开筋膜。通过使用组装在套管针内的零度5或10毫米腹腔镜（图4.4），将无边缘的光学套管针在恒定的直接可视化下插入腹部。套管针通过扭转运动穿过皮下脂肪，向下施加稳定和缓慢的压力（图4.5和4.6）。直到达到并确定前直肌鞘才完成，然后释放施加于套管针上的压力。然后用相同的运动移动套管针穿过下一层腹直肌（图4.7），再次施加压力并释放。对于所有其他层重复该程序 - 达到后腹直肌鞘，腹膜前脂肪和腹膜（图4.8和4.9） - 与腹膜腔无关（图4.10）。此时，去除0°腹腔镜和套管针的钝性解剖闭塞器，开始低流量CO2吹入。没有闭孔器的0°腹腔镜被重新插入以检查套管针插管的适当位置。如果发现套管针插管的尖端部分在腹膜前空间内，则停止吹气;将0°腹腔镜取出，重新插入闭孔器中，并使用与上述相同的原理进一步精细推进。然后产生二氧化碳气腹，立即通过套管引入30°或45°腹腔镜，并及时检查进入部位和相邻内脏。在腹腔镜手术结束时，套管针被去除。筋骨缺损不需要常规关闭。


图. 4.6 通过光学穿梭套管针穿过皮下组织时观察


图. 4.7 通过光学穿梭套管针穿过腹直肌的前鞘，从而达到肌肉纤维


图. 4.8 经过腹直肌（右侧移位）并穿过后直肌鞘后通过光学穿梭套管查看


图. 4.9 通过后路直肠鞘并进入腹膜前的脂肪，通过光学穿梭套管查看

使用光学套管针的直接套管针插入技术的变化

使用光学针直接插入变化的文献报道，如用气腹针穿刺气腹后创造使用光套管针，钝性分离到筋膜和定位两留缝在腹直肌前鞘后，采用光套管与皮下挺杆组合。


图. 4.10 视图通过光纤接入针开始低流量CO 2气腹而进入腹腔后
并发症

直接穿刺套管针插入技术利用光孔，无气腹前创作似乎在病态肥胖患者腹腔内访问，是安全和有效的方式。许多病例报告没有空腔脏器或大血管损伤时，无叶光套管使用不转换为其他技术是必要的。然而，当将僵硬的器械引入腹腔时，损伤的可能性总是存在的，因此应该考虑到发表偏倚。小的并发症，如小肠肠系膜或大网膜或出血的浅表损伤，在0 - 1.5%的病例报告。由于腹膜入口的直观显示，这些轻微的损伤得到了确认，必要时立即进行修复。没有套管针损伤与进一步并发症有关。表4.1总结了报道没有在病态肥胖气腹前创作使用无叶片或叶片的光光套管针套管针，术后并发症的发生率，与套管针插入时间。

使用套管针直接插入技术与光学针一般外科和妇科腹腔镜手术严重并发症的程序已在三大数据库回顾描述：MEDLINE，医疗器械报告（MDR）数据库，以及制造商与用户设备的经验（MAUDE）。八十二例出现严重并发症，46.8%例为主要血管损伤，30.4%例为肠损伤，四例为患者死亡。无叶片的光孔在32.9%的情况下使用和叶光套管针在67.1%的情况下使用。这项研究的一个重要的限制是对病人和其他病人的特点，总数量的具体信息缺乏，风险因素（包括患者是否肥胖），精确的技术，采用光纤接入技术和套管针，是否被适当地使用。

表 4.1 发表文章报道在病态肥胖使用光学取景孔无气腹前创作的套管针直接插入技术应用综述
      

NA不可用

与光学套管针插入技术相关的主要和次要并发症
Covidien，Norwalk，CT，USA

套管针插入时间定义为皮肤切开后将套针针放入腹腔的时间; 记录在最近70例Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA

套管针插入时间被定义为将套管针放入腹膜腔的时间，包括局部麻醉和切口浸润; 记录在最近的50例

套管针插入时间定义为从切口到二氧化碳吹入的时间; 记录十种情况为了尽量减少并发症的发生，最重要的是密切关注上述所有技术步骤，包括患者准备，套管针插入位置的确定，运动和压力的应用以及识别和可视化 所有腹壁平面。

使用光学套管针的直接插入技术的优点

与Hasson技术相比，Hasson技术与诸如二氧化碳之类的问题相关，并且在肥胖人群中成为耗时的潜力，直接套管针插入技术是快速的，也不会发生二氧化碳泄漏。 在病态肥胖中使用光学套管针的直接插入技术的优势如下：

•        短套管针放置时间。

•        无二氧化碳泄漏。

•        直接观察腹壁各层。

•        直接显示腹膜入口。

•        立即识别和修复腹内器官的可能损伤并避免不良后果。

•        避免使用无漏，钝头的光学套管针进行常规的筋膜闭合。

•        腹壁血管损伤可以通过无钝，钝头的光学套管针来预防。

•        以前的较低腹部或腹腔镜手术不是该技术的正式禁忌症。

Madan和Menachery报道了病态安息时间（定义为将套管针放入腹膜腔的时间，包括局部麻醉和切口渗透的时间）为25s（范围为10-60 s）的病态肥胖患者。 此外，如果发生腹腔内器官的损伤，可立即识别和修复此损伤，并可能避免不良后果。

钝头套管的另一个优势是常规筋膜封闭需要回避，可以在肥胖患者的困难和费时的过程。在无叶钝尖针的使用让肌肉和筋膜分开，而不是削减，这可能有助于防止穿刺孔疝和腹壁血管损伤。报告风险的切口疝，当使用一个11毫米的无光套管针在病态肥胖患者中位随访时间18个月低（0–0.2%）。发展在无叶光套管针插入口部位出血尚未见报道。

两项研究报告说，使用直接插入无瓣的光学套管针而没有先前在经历过腹部手术的病态肥胖患者中产生气腹，这是最常见的妇科下腹部手术，并得出以前的较低腹部或腹腔镜手术 不是技术的正式禁忌症。

结论

肥胖和病态肥胖患者的腹腔镜技术用于普通和减肥手术是优选的，因为有几个优点。 在肥胖和病态肥胖的人中，获得安全进入腹腔以产生气腹的技术上是具有挑战性的。 首选两种初始入口技术; 帕尔默点的气腹针和使用无叶光学套管针的直接套管针插入技术。 遵守标准化技术原则对于重现已发表系列的最佳结果至关重要。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches