章节 3: 腹腔镜腹部进入由Ternamian螺纹视觉系统「解读」

引言

这个词是希腊语派生的内镜按钮意味着内部，和这头装置检查。从希波克拉提斯的治疗师已经适应了原始观察仪器窥视黑暗的尚未被发现的身体的裂隙，在试图了解和减轻人类的痛苦。尽管有相当多的技术进步，内窥镜检查仍然保留三个主要因素来完成其目标。第一个包括一个灵活的或刚性的观察管内窥镜，以传输光进入体腔，并传送回图像，供外科医生观察。第二部分由一系列辅助手术器械组成，使操作者能够进行微创诊断和治疗任务。第三个是一个锚定的进入系统，引导仪器进出身体隔间，而不会失去膨胀或方向。这些管道（端口）是手术造成的暂时不变的入口点（胸腔镜、腹腔镜、后穹窿镜检查），通过自然孔口，不需要进入伤口（支气管镜、结肠镜、宫腔镜）或通过当代混合导管（经自然腔道内镜手术[注]）。现在大多数专业都使用内窥镜，是治疗妇科疾病的首选方法。它是一个技术驱动、动态的学科，挑战传统的外科实践和教学。它提供了使机器人手术的创新解决方案，远程临场感的外科手术，立体定向手术，和其他创新的进展。减少病人的残疾，降低成本，早日恢复是微创手术的重要优点相比，开腹手术（估计总并发症风险8%和15%）。内窥镜已经成为风靡全球的手术入路，并在美国北部，每年进行超过200万例腹腔镜手术。

预计随着机器人手术和NOTES的出现，这些数字在可预见的将来将进一步增加。因此，仅在美国每年就有超过600万的端口被创造出来，根据国际医学数据，全球的产量预计将以每年4.8%的复合增长率增长(医疗数据国际公司，1999年，美国内窥镜手术产品市场)。鉴于腹腔镜手术越来越受欢迎，使用的接入装置数量越来越多，“不常见”的公共卫生总体负担仍然是潜在的灾难性进入相关的错误行为。尽管内镜和病人安全有了重大进展，但严重的手术并发症仍有1/1000程序发生。几个大型的多中心研究和荟萃分析表明，50%以上的肠（0.4 / 1000）和大血管（0.2 / 1000）伤害发生的初始腹膜进入中，其中80%是直接归因于主要端口（套管）的应用。实际上，通过套管和套管腹腔镜设备引起的最常见的损伤类型。令人遗憾的是，在手术结束后的一段时间内，有超过三分之二的这些意外事故没有得到确认。因此，美国食品和药物管理局（FDA），在腹腔镜套管损伤的报告，建议外科医生进行内窥镜手术在腹腔镜器械交替访问方法和熟悉，以应对不断变化的病人的期望和社会的安全要求。美国医学院医学委员会关于病人安全的报告显示，超过90%的意外医疗事故是人为错误相关的。因此，外科医生和工业界现在认识到需要减少危险的腹腔镜端口选项，并嵌入安全冗余以避免事故发生，特别是在高危情况下。看来，与血管和内脏损伤有关的实际患病率仍然不准确，而且可能比疑似病例高出许多，因为大多数事故都是从回顾性分析中未公布或遗漏的。此外，经常出入相关的伤害被误解和错误同时由于错误原因。实际上，与血管有关的事故是腹腔镜手术中第二常见的死亡原因，其次是麻醉死亡率。因此，可以预期避免或至少承认无意伤害的医疗器械和方法是优选的，其中在病人永久性伤害发生之前，可以进行错误恢复。误解和不切实际的期望，对事故原因和人为错误的发生率在普通内镜手术并发症和在特定端口的创作，结果往往是无能、有罪的假设，与诉讼。一般来说，体腔入口和出口有三个不同和不同的方面需要考虑，腹膜端口创建方法，端口创建工具和端口创建站点，MIS（表3.1）。此外，端口仪器可以是一次性使用、多次使用或混合使用。它们可以是盲的或视觉的，尖的或钝的。反过来，这些仪器模型中的每一个都可以通过多种方法和不同的端口站点来部署。通常，研究人员在描述他们的观察或讨论如何改善腹腔镜检查的安全性，最终使他们的结果和读者混淆时，研究者们无法理解这些重要而根本的区别。大多数腹膜相关的出版物仅限于小范围的研究，高危患者通常被排除在外。此外，这些文件显然是不足和不包括经验与视觉Ternamian螺纹套管（TVC）系统。

表 3.1  端口创建的不同方面：方法、工具和端口站点        
               
端口创建               
方法        封闭式常规吹气，开放式无吹风，直接无吹风，视觉等      
仪器        锋利/钝的常规套管针和套管，径向扩张套管针和套管，开放套管针和套管，光学套管针和套管，螺纹视觉插管，单/多次使用，SILS，LESS。      
端口        脐，脐上、下象限，左上象限，肋间，耻骨上，等等。      
               
17项随机对照试验的荟萃分析，评估3,040例腹腔镜手术，未能验证一个端口系统的优势。鉴于这些不良事件的频率不足，随机试验极不可能可靠和科学地确定哪种方法，仪器或现场是最小的事故倾向。为了证明进入性肠损伤（从0.04％到0.02％）有50％的差异需要80多万患者的研究人群。因此，外科医生必须练习他们所受教育的内容，并且在多种入门方法，仪器和场所中精通。本章介绍了Ternamian线程视觉插管：EndoTIP法，仪器和应用场所，强调其特点和安全部署，使主要和辅助端口创建更加危险。这种端口系统允许错误归档，召回和检查，以了解更好的体腔进入事故原因。与所有视觉入口系统一样，解剖学知识，导航线索（感知盲）的欣赏以及显示的监视器图像的正确识别（情境意识））是安全部署的基本能力。无论如何，以前腹部手术和已知或疑似腹部粘连的患者腹膜进入并发症的风险较高。必须了解高风险患者的同意入院方法（视觉或开放入场）的可能性，不同进入部位（左上腹部，LUQ）的可能性，或转换为剖腹手术的可能性。

腹膜入口动力学

传统的直通体腔进入系统自古以来就依赖于一个简单的概念（图3.1）。 这种原始和简单的直通机械模型包括一个中心的尖锐或闭塞的套管针，套在一个中空导管，套管中。 (Origin: 1700–1710. French trocart: trois, three [Old French, from Latin trēs; Indo-European roots] + carre, side of an object [Old French, from carrer, meaning square, from the Latin quadrāre; Indo-European roots], quadrum, square; The American Heritage Dictionary of the English Language, 4th ed 2010, Houghton Mifflin Harcourt.)

罗马的外科手术器械

在庞贝古城发现的


图. 3.1        罗马外科器械，套管针和套管，在庞贝古城发现

操作者需要解剖学知识，病理位置和本体感觉，以便将目标身体区域安全地导航到仪器上。 治疗者使用这种原型进入血管系统，脑脊液空间，心包隔室和胸腔等。 内窥镜医师借调了这个非常相同的概念和手段来开发初级和辅助性腹膜端口，对其使用相关的潜在和真实危害进行了很少的修改或思考（图3.2）。 创建腹腔镜口时要考虑三个基本变量。 首先是不同的身体组织层，必须在途中穿过进行手术的目标隔室（前腹部或肋间壁），其次是应用于创建端口的仪器轨迹设计（锐利，钝，视觉 ），第三是安全部署端口所需的渗透力（方向，数量，速度，控制，补充）。


图. 3.2 常规穿刺套管针和通气套管

前腹壁是一个动态的身体器官，包括插入组织层，提供必要的躯干遏制。通常是主、辅和混合临时端口被锚定的平台，用于执行额外的、内的或腹膜后的操作。这一重要的解剖环境和每个组件的功能解剖知识了解皮肤，皮下脂肪、筋膜、肌肉、腹膜、血管、神经、骨支架将保证安全有效的端口应用不论方法，工具，和端口。开放手术和腹腔镜手术的一些重要区别包括手术伤口的大小、视觉保真度（放大率、照明、深度知觉）和触觉（力+触觉反馈）。重要的是要认识到，一个固定的端口入口点有关的动态手术领域创造了一个重要的人体工程学挑战外科医生和助理一样。与开放式传统手术不同，在腹腔镜以端口为中心的手术中，支点效应需要矛盾的场和器械运动、有限的偏移、次优的工作工效学和改变的触觉，并且改变操作者相对于外科目标的身体姿势。虽然开放手术允许外科医生的手两自由度（DOF）的运动，每九个指间关节，常规腹腔镜手术器械，与当代的机器人手臂的例外，只提供四个自由度。此外，外科医生的身体允许六个躯干自由度运动，三个旋转在肩膀上，一个在肘部和一个前臂，有两个手腕。长而直的或弯曲的手术器械在枢轴端点根据额外或体内仪器长度比创造力传递的差异。此外，短的体外长度减少机械优势，而长的额外的身体长度诱导操作者承担笨拙的非符合人体工程学的前臂和肩部的位置。仪器的倾斜距离不同于仪器手柄，除非仪器精确地在其中点旋转。此外，由于螺纹套管的应用视觉系统Ternamian EndoTip（卡尔STORZ公司图特林根，德国）需要从套管和套管腹腔输入法常规推完全背离（图.3.4）。

表 3.2  原发性腹腔镜腹膜腔入路
        
盲目输入        
吹入       闭合套管针和套管入口
              高压套管针和套管入口
              放射状地扩张套管针和套管入口
               
无压力        直接套管针和套管入口
                  打开Hasson套管针和套管进入
        混合腹腔镜端口LESS，SILS，NOTES
               
视觉输入        
气腹针式腹腔镜进入视觉      
视觉套管针和套管入口        
EndoPath OptiView套管针和套管入口
Visiport套管针和插管入口
               
视觉输入EndoTip套管        
内镜螺纹成像端口


图. 3.3  性能形成因素：穿透力、入口仪器和端口位置


图. 3.4 带有望远镜塞的Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP

Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP法

显著的差异定义了这种新的体腔通路方法。第一个是消除尖锐或尖锐的套管针，并使用钝头套管作为进入工具。第二个是盲目的视觉输入来存档和检索条目信息。第三是不受控制的过度线性向中等径向穿透力的转换。第四个是引入增量测量条目，而不是突然和不受控制的条目，以避免过冲。第五个是推送到上拉入口的转换。通过将穿透进入力从线性重定向到径向，消除了尖锐或尖锐的套针针的需要。当使用没有护套套管针（锋利，切割，钝器，其他）的套管时，消除了无意的“套针”伤害，并且沿着口更好地保持组织完整性。而不是横切筋膜和肌肉纤维，钝的TVC插管部分不同的组织层，确保安全的端口放置和固定组织能力和反冲端口检索。 TVC的应用需要清楚的理解，该方法不同于传统的穿通入口系统，其中前进套管针和套管向前腹壁向前腹膜（漏斗）腹膜。相反，在TVC应用期间，发生相反的情况，其中套管尖端与护套零度腹腔镜接合筋膜组织并将连续的腹壁层向下靠近可拉的外螺纹，而没有向下的压力。穿透力被重定向到径向，而不是轴向或线性直到腹膜腔在视觉监视下逐渐进入，避免套管过冲。在插入和检测端口时实时观察仪器，组织和力动力学的能力会刺激采集的进入量，并允许立即错误识别和修复，如果无意的伤害发生。第一个倡导视觉主要港口插入的是基尔大学的K. Semm教授。他的教学使用尖锐的针来阻止盲目腹部进入，并使用斜切通气插管插入视觉控制下的主要端口。

封闭腹腔镜进入与Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP

TVC作为主端口的安全脐应用具有封闭的预充电包括以下步骤。先前的手术疤痕仰卧位腹部，腹壁触诊，以及五个不变的腹部骨骼标记（耻骨上髂骨，髂前上棘，髂嵴，骶骨前角和肋下角）的鉴别必须先于每个腹腔镜无论入口方式，仪器或访问站点如何，都可以选择端口放置。这一重要措施是为腹部腹部器官和外周骨骨架之间的解剖学关系开发三维空间概念，用于安全的入口安置，无论患者的BMI和解剖结构如何。根据“米德尔斯堡腹腔镜入院协商一致意见书”建议，患者应保持水平仰卧位，直至成功注射和初次TVC口插入。到目前为止，大多数视觉输入系统需要使用一个零度腹腔镜套在系统中，除非使用当代可变视野腹腔镜。这种新的刚性内窥镜，即Endocameleon（ECAM，Karl STORZ GmbH，Tuttlingen，Germany）被开发，以结合刚性和柔性内窥镜的显性特征，其中观察方向可以根据需要在0°和120°之间进行调节。一般来说，制造商建议将其视觉输入系统部署在前置呼吸之前，直到外科医生了解常规推送方法和视觉进入系统之间的根本区别，并且精通其安全应用。使用15号手术刀片，优选（附属的，内或脐下）皮肤切口适用于TVC的外径并避免皮肤难以实现。这可以最大限度地减少在插入和移除期间旋转插管的外表面和沿着端口管道的组织之间的不必要的摩擦。使用带状收缩器有助于使用“豌豆 - 螺母海绵”将腓骨皮下脂肪组织从前直肌筋膜排出。在插管应用前，白色前直肌筋膜的暴露非常重要，因为这将避免将松散的皮下脂肪组织吸入TVC内部空间旋转和模糊组织可视化。可以理解的是，套管周围的二氧化碳泄漏与皮肤切口尺寸和与直管前筋膜应用以及相对于套管外径的组织反冲相关的一切都很少。妇科医生更喜欢由于训练和美观而不是证据而进行子宫颈或脐内主要切口。初始气腹针入口压力<10 mmHg，CO2吹入压力高达25-30 mmHg，描述为危险性较小。

最近加拿大妇科医生的调查显示，45％的从业者在主要插入口使用25毫米汞柱的二氧化碳吹入压力，28.8％的受访者使用20-25毫米汞柱，16.2％使用16-19毫米汞柱。在吹入前确定正确的止血位置仍然是非常重要的一步，因为未能达到并保持足够的气腹是手术失败的常见原因。迄今为止，正确腹膜放置的最可靠指标仍然是<10 mmHg（范围4-10 mmHg）的初始腹膜内压力读数。只有当腹膜内针头放置安全时，CO2吹入流量才能安全地起跳到高流量。高二氧化碳注入压力（25-30毫米汞柱）是一种交替的封闭进入方法，其中腹膜内压力升高被认为是支撑腹壁以抵抗轴向穿透力和伴随所有推穿套管针和套管进入方法的不可避免的过冲在前进的运动和大血管，内脏或腹膜后插入较大的气体包裹。可以肯定的是，前腹部组织层变形在10 mmHg下显著降低，而腹膜内CO2压力为0 mmHg。一旦放置了TVC最佳插管并验证了正确插入，腹膜内压力必须降低并保持在约10-15 mmHg。腹部触诊足够的吹气有时候可以确定膨胀充分性，因为灌注气体体积测量可能是不可靠的。因为实际的腹内体积是一个有限的值，因此肥胖对于给定的腹内压力不会对吹气量产生不利的影响，并且在55mmHg的腹部压力下达到94％的能力。当充分不足时， ，并应用TVC仪器。在气腹针和主要端口插入期间维持中位面是重要的，并且不依赖于相对于主动脉终止的脐带定位作为您唯一的地形标志。将零度腹腔镜除雾（UltraStop无菌防雾溶液，Sigmapharm，维也纳），并套在空心TVC插管中，与望远镜塞子锁定，距离插管远端1厘米，相机聚焦以在实时端口图像中发射插入和取出插管（图3.5）。外科医生拿着护套的零度腹腔镜，以占优势的手垂直于仰卧腹和TVC套管为主，靠在主要口岸的前直肌筋膜上。外科医生面对监护仪，肩膀处于休息状态，前臂与手臂保持直角（图3.6）。重要的是尽量减少无意的向下的力量：这个想法是允许手腕肌肉（较弱的肌肉=较小的穿透力施加）以最小的向下臂运动进行旋转（更强的肌肉=施加更多的穿透力）。当TCV使用优势手旋转时，套管尖端接合白色前直肌筋膜，并将筋膜纤维部分转移到套管的外螺纹上。下一层部分和向上移动是红色直肌，其次是随着插管进入腹膜腔的白色后筋膜和半透明腹膜（图3.7）。一旦进入腔体，在对垂头仰卧位位置进行假设之前，对整个腔体进行检查调查。当在密闭腹膜进入的主要端口应用TVC时，二氧化碳吸入腹膜腔将透过并看起来灰色，除非存在顶叶，肠或网膜粘连，此时强烈的腹腔镜灯会反射回来并显示为白色颜色。


图. 3.5 带有套管式零度腹腔镜的Ternamian螺纹视觉插管和放大的远端

尽管无论进入方法如何，附属于顶叶端口的肠道仍然容易受伤，TVC进入方法提供不同程度的预测，预防和实时伤害识别能力（图3.8）。在高风险患者中，当TVC EndoTIP，视觉门静脉微量腹腔镜或其他视觉指导系统通过左上腹部应用时，可以进行初步脐带检查，以安全地映射脐周或其他内脏顶叶腹膜粘连，因此并放置额外的辅助端口。人们必须记住，通过常规部位首次通过气腹针针头的成功的腹膜通路不一定排除在插入常规套管针时脐带粘连或随后的肠损伤的可能性。 SCAR研究表明临床负担相当可观，因为以前经历过主要妇科手术的妇女中有60-90％有一些术后腹膜粘连。脐粘连发生率<0.03％;然而，先前剖腹术患者可能高达68％，特别是中线手术瘢痕延伸到脐带区域的患者。


图. 3.6 用非优势手ND握住腹腔镜，并用优势手DH旋转螺纹视觉插管。 TS望远镜挡板

与已知的腹膜粘连的患者中，有多个以前的手术史，病态肥胖患者，那些与历史上历次失败的腹腔镜或喷洒，在特殊的高危情况，可以联合应用方案如与TVC腹膜进入测试，需通过左上腹前比较差异无显著性。建议保持CO2旋塞阀关闭以避免不必要的损失在TVC气腹膜进入到CO 2活栓连接和启动充气过程中。当充气完成望远镜塞释放，腹腔镜进入腹腔进行手术。组织测序是安全可视端口放置的重要能力。外科医生在插管过程中直观地观察腹部部位，而不是在监视器上观察腹膜入口图像。成功的视觉进入视线转移从口岸现场监测是一种安全应用电视和其他视觉输入法整体的学习曲线。需要插入一个初级TVC端口的平均时间为1–4分钟，根据患者的具体情况和外科医生的灵巧。体重指数增加并不能显著增加插入时间。


图. 3.7 在初级脐带进入期间通过螺纹视觉插管观察到的级联的前腹壁组织层。 白色前筋膜，红色直肌，白色后筋膜，黄色前腹膜层，灰白色腹膜


图. 3.8 当遇到顶叶粘连时，Ternamian带螺纹的视觉插管可预测，预防或识别


图. 3.9 脐带螺纹视觉插管在前壁腹壁组织测序中的无凹凸脐应用

开放或直接腹腔镜访问与Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP

当在开放或直接腹膜进入的主要端口应用TVC时，通过进行二氧化碳预充气，使用15号手术刀片进行类似的脐带皮肤切口。 皮肤切口必须允许白色前直肌筋膜的充分可视化，特别是在肥胖患者中，使用1厘米丝带卷收器和“花生状绵”可以促进暴露。 一个小的3 mm垂直前直肌筋膜切口将有助于插管应用（图3.9）。 将零度腹腔镜除雾并套入空心TVC插管中，与望远镜固定器相距1厘米而不是套管的远端，并且相机聚焦以在插入和移除插管期间射出实时端口图像。 外科医生拥有护颈零度腹腔镜，其中非优势手垂直于仰卧腹和TVC插管，主导手位于主要端口位置的前腹壁直肠筋膜上。


图. 3.10 在非通腹腔进入，螺纹套管尖端视觉停留在肠。CO2气腹电梯前腹壁要稳妥推进套管

外科医生面对监护仪，肩膀放松，前臂与手臂保持直角。重要的是避免向下的力，特别是在TVC的非渗透应用期间，因为仪器的尖端和内脏或腹膜后的大血管之间的距离是最小的。为了避免无意的伤害，在3点和9点应用一对Khockers或fascial保持针迹，以便在套管插入期间稳定并抬起筋膜。当使用优势手进行TCV旋转时，套管尖端接合白色前直肌筋膜切口，并将筋膜部分转移到TVC外螺纹上。旁边部分向上移动是红色直肌，其次是白色后筋膜。一旦腹膜前脂肪层被清除，腹膜进入前，可以通过完整的薄透明腹膜观察肠蠕动或网膜，与患者的呼吸运动同步移动。进一步旋转将部分腹膜，并允许室内空气通过打开的TVC CO2旋塞来流入腹膜腔。在此刻，停止旋转，并在视觉控制下启动CO2吹入。当二氧化碳填充腹膜隔室时，安置在肠道或网膜上的套管尖端随着前腹壁上升而上升（图3.10）。当吹气完成并且望远镜塞子被释放时，腹腔镜进入腹膜腔以插入辅助端口并进行手术。尽管无论进入方法如何，附属于顶叶端口的肠道仍然容易受伤，TVC进入方法提供预测，预防和实时伤害识别能力。对监视器进行组织排序的欣赏是安全视觉端口放置的重要能力。在视觉输入端口（在封闭，开放或直接TVC应用中）特别重要的是能够区分监测器外的腹膜内和腹膜内过渡。有时，图像可能是欺骗性的，唯一可靠的方式是低压下吹入二氧化碳气体，以识别腹膜窗（图3.11）。在高风险患者中，当TVC EndoTIP，视力下降微型腹腔镜或其他视觉指导系统通过左上腹进行或不加注气进行应用时，可以进行初步脐带检查，以安全地映射脐带或其他内脏/顶叶腹膜粘连并相应地放置附加辅助口。


图. 3.11 在非通腹腔进入，螺纹套管尖端视觉停留在肠。腹膜外转移的鉴别

辅助性腹膜进入与Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP

辅助端口插入也是本身的关键步骤。它在腹腔镜手术中起着非常重要的作用。通过这些具有战略意义的端口，内窥镜学家会引入复杂和专门的仪器来执行各种复杂的操作。他们的插入方法，仪器设计，现场和数量取决于几个战略因素，包括患者的解剖，手术史和手术类型，以及外科医生的偏好和训练。直觉外科医生主张通过已经插入的主要端口在目视观察下插入所有辅助端口，以尽量减少无意的伤害。一些内镜医生认为不负责任，尽管没有随机试验证明患者的安全益处。奇怪的是，这些非常相同的外科医生在直接套管针和插管使用期间毫不犹豫地将锋利的盲路直接插入非吸收性腹部，感到非常舒适。腹腔内脏和血管解剖学的知识和注意力非常重要，因为特别是对深部上腹部血管的损伤是腹腔镜手术中持续的单一最常见的血管损伤。实际上，一项全面的加拿大研究表明，如果在辅助插入期间引起意外的肠道和血管损伤，则22％。下腹壁的上腹部血管位置是相当可预测的，易于识别的。下腹廓动脉和静脉（髂外血管的最后一个分支）围绕圆韧带和浅表上腹动脉和静脉透照（股骨血管的第一分支）的起点卷曲，因为它在腹股沟韧带上向北移动。向下的腹部压力随着推进的直通轨迹尖端或TVC钝头插管尖端缩进进入部位，并描绘沿口的可能风险。进入轴的重定向或端口位置的移动将避免意外伤害。有时下腹部血管难以通过腹部透照识别，特别是在病态肥胖患者中，那些患有几个以前的手术疤痕，具有化妆前腹部手术的患者和具有腹部粘连的患者。这些血管总是在膀胱两侧的脐韧带外侧，仅内侧腹股沟环内侧。


图. 3.12 血管遇到沿螺纹视觉插管不切断。它们从危险的方向侧向移动。

这很重要，因为如果意外受伤，他们可以流血相当大。为避免血管损伤，辅助口必须插入腹股沟环的内侧或脐韧带的内侧。如果可能，避免两条线之间的这个三角形区域很重要。在血管损伤的情况下，一种容易的临时止血方法，直到援助和设备被采用，是通过抓握腹腔镜仪器在同侧圆韧带的外侧基础坚定的压制来逮捕洪流。有趣的是，当TVC沿着主要和辅助端口道路遇到血管时，它们倾向于在套管旋转期间径向移开伤害的方式，并且在视觉端口移除后返回到位置，而不是由尖锐或尖锐的套管针处理（图。 3.12）。触诊TVC EndoTIP需要在髂前上棘，髂嵴和耻骨上脊柱触诊后沿着兰格线进行适当的皮肤切口，以便定位和安全使用端口，特别是当病人在黑色手术室中戴上并重新定位时。


图. 3.13 辅助Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP必须保持垂直于扩张腹部，直到其通过腹膜

考虑到腹壁下腹部的腹膜相对于上腹部或下腹部区域较少，因此在平卧前端应用钝性TVC可能难以进行一段时间。 辅助口必须严格垂直于扩张的腹部，直到其通过腹膜以避免腹膜隆起（图3.13）。 有时，尖锐的腹腔镜仪器可以用于穿透松散放置的顶叶腹膜，然后钝头套管尖端和面吸收松散施用的剥离的腹膜。 不用说，耻骨上端口应用总是先于膀胱排空。

腹膜出口与Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP

与腹膜进入一样重要的是，在所有腹腔镜手术结束时，安全口移除被认为是同样重要的步骤，在描述端口方法时需要特别提及。腹腔镜疝气腹腔镜疝发生率与腹腔镜疝发生率相比，罕见，差异在11％&#12316;20％之间，而口腔疝约占0.02％。所有腹腔镜手术后口腔疝的发病率从0.3％到3％不等。然而，大多数出版物是指传统的通过套管针和套管使用的发生，而不包括TVC应用。腹腔镜胆囊切除术后发生率为0.14&#12316;0.77％。实施几个重要步骤以尽量减少意外的端口拆除并发症的可能性。到目前为止，最重要的操作是在视觉控制下检索所有主要和辅助端口，同时将CO2阀保持在关闭位置。

这允许外科医生观察端口位置以便出血，并避免沿着口的内脏夹带。显然，访问设备提示设计是评估端口相关伤害因果关系和端口能力时非常重要的PSF。不像锋利的斜面推穿套管针和套管尖端，锥形套管针尖具有尖锐的非锋利但锋利的端部，没有切割侧向边缘;这些需要无限更高的穿透力，因为腹壁层必须径向地部分以容纳套管的直径。具有尖尖尖端的圆锥形套管针必须精确地直接血管造成出血，而类似直径的金字塔形或叶状套管针即使在容器仅沿其路径部分切片时也可引起显著的出血。更重要的是，Leibl及其同事认为，一次性使用切割金字塔状套管针和插管代替多用途锥形套管针（1.83％对0.17％），端口憩室的切口疝风险高出十倍。据信，套管移除过程中的向外压力可能会引起小肠或吸入网膜，导致疝气形成。在腹腔镜手术结束时，当传统的穿刺套管针和插管在与二氧化碳阀打开时腹膜腔同时释放的同时迅速取出。所有场地大于5毫米的主要筋骨港口关闭显然是为了减少这些并发症。然而，腹腔镜端口的缝线固定可以最小化，但不必要地根除疝气发生。端口事件仍然可能发生，特别是在高风险患者（免疫抑制患者，口腔感染患者，放射治疗肿瘤患者，多重口重新插入和口位置过多等）后。在近10年TVC在妇科病例中使用的多中心分析中，在不同部位使用不同直径的插管，没有报告与口腔相关的疝气，也没有观察到港口能力事件。这可能不是意想不到的，因为TVC设计允许在插入期间沿着口岸的组织部分组织，并且在移除后反复关闭。在随机，观察者盲目的比较研究中，与TVC EndoTIP系统相比，六个常规的尖锐的套管针和套管系统推出的口位置显示出更大的筋膜和肌肉缺陷，因为前端刀片，金字塔形或切割尖端处理组织层沿着走廊路径，破坏组织快门反冲&#8203;&#8203;机制在港口地点。他们确认，TVC创造了一个较小的筋膜伤口面积，造成较少的肌肉损伤，更重要的是，与相同直径的Ethicon Endopath TriStar金字塔切割套管针相比，需要较少的穿透力。另外，随着TVC旋转进出口，筋膜，肌肉和腹膜伤口不对齐，切口疝的可能性因此可能最小化。虽然斜腹套管针和套管插入侧腹壁被认为禁止成年人的疝气，但没有证据表明TCV也是如此，因为这里的应用仍然保持在腹部组织和倾斜应用除非进行腹膜外手术，否则不推荐使用。在儿科手术中，辅助端口直径相对较小（2-3毫米），只有较大的5毫米主端口需要用筋缝缝合。学龄前儿童的腹部肌肉虚弱，Z形或斜直插套管针和插管直接穿过前腹壁。


图. 3.14 螺纹视觉套管的逆时针旋转使连续的前腹壁组织层脱离

因此，不同层的腹壁伤口基本上不对齐，以阻止切口疝，就像真正的斜或Z形插入通道一样。消除TVC涉及以下情况：将雾化的零度腹腔镜拉至主TVC端口1厘米，望远镜止动器锁定，相机与操作者的非优势手垂直于仰卧。二氧化碳注射管断开，插管与外科医生的主要手逆时针旋转，直到在套管的边缘看到腹膜。腹膜腔是现在去加注，同时观察腹壁后退直到腔被认为是空的。在视觉控制下，二氧化碳阀关闭，套管逆时针方向展开，使TVC逐渐脱离端口管道。操作员以相反的顺序观察连续反复组织层叠的级联，直到套管被释放（图3.14）。必须记住的是，当前直肌筋膜扩展到检索手术标本时，必须对该TVC进入部位施加筋膜缝线，以进一步确保端口能力。


图. 3.15        EndoCone，用于单通道手术

表 3.3 微创手术的不同途径

1. 常规腹腔镜

2. 机器人辅助腹腔镜

3. 单孔腹腔镜手术 (LESS)

a. 单切口腹腔镜胆囊切除术

c. 单切口筋膜切口，但有几个辅助性的内联门户。自然孔口内镜手术 (NOTES)

腹膜进入与Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP作为单一端口

最近，TVC方法已经适应于提供符合人体工程学的单端口接近手术机会，其较短和更广泛的版本EndoCone（Karl STORZ GmbH，Tuttlingen，Germany）在脐部应用于其近端的多个辅助仪器导管（图3.15）。最近在克利夫兰诊所进行的单端口手术协商会议上，普遍同意使用缩写LESS（Laparo-endoscopic Single-Site Surgery）来描述这种当代形式的腹腔镜手术。实际上，微创手术的进步进展现在提供了四种不同和独特的方法来实现安全和较少禁用的内窥镜手术：常规腹腔镜手术，机器人辅助手术，LESS和NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）（表3.3）。单站手术依次有三种应用，通过单一皮肤切口，使用不同的腹腔镜方法进入腹膜腔。第一种方法是应用单个常规端口和使用具有在线操作通道的腹腔镜，第二种方法是通过具有多个筋膜切口的单个皮肤切口应用几个较小端口，并且第三种方法是应用单个端口旨在通过单个皮肤和筋膜切口应用多个辅助门户。迄今为止，TVC方法已成功应用于上述三种应用;然而，由于几个筋膜伤口在同一附近的集体效应可能会破坏组织反冲和恢复端口能力的能力，所以必须谨慎地注意通过单个皮肤切口将近距离穿过前筋膜插入几个较小的插管。一旦端口挡板机构受损，切口疝的可能性变得真实。重要的是要记住，关于新兴端口技术的现有科学证据，包括一些这些更现代的LESS应用程序，总体来说是缺乏的，而且对于长期的成果和效益也没有得出任何确切的结论。


图. 3.16 具有护套零度腹腔镜的Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP的远端

Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP仪器

Ternamian TVC EndoTIP是一种腹膜口器械，包括一个没有中心套管针的高低通螺纹插管。它目前可用于多种用途或单次使用的混合形式，用于人类和动物使用的不同直径和长度。在常规，机器人或LESS腹腔镜手术中，在封闭或开放进入中作为主要或辅助端口使用，并进行腹膜内或腹膜后操作。它由近端瓣膜和远端不锈钢中空螺纹插管部分组成。在其外表面上对角地缠绕的单个螺纹在钝的缺口尖端处向远端延伸（图3.16）。一个可重复使用的固定环，望远镜塞子保持护套零度腹腔镜在插入和拔管过程中不会脱离焦点（图3.17）。它们具有CO 2旋塞，安装在旋转套管上，以允许套管旋转，同时仍然连接到CO2吹气管。或者，它们没有用于辅助和其他应用的CO 2旋塞。此外，它们可以具有挡板，硅或混合阀形式，具有单次使用适应以促进有效的组织检索和缝合。到目前为止，TVC EndoTIP仪器最重要的体腔进入创新是缺乏套管针组件和专有的插管尖端设计，其基本上是钝的并且套管螺纹的延伸。该仪器的这些方面使得人类和动物外科应用程序变得更加容易，可在远程专家引导机器人访问的潜在用途在无端口环境中。 TVC EndoCone的LESS修改需要一个更短的锥形更宽的可重复使用的插管，单线缠绕到钝的远端。近来，安装了一个二氧化碳旋塞，在可拆卸的阀部分上有几个辅助进出口。该单端口TVC优选地通过较大的脐带皮切口应用，其中首先将皮下脂肪从前直肌筋膜上分开，然后切开筋膜和腹膜，并在吹气之前在视觉控制下套管。


图. 3.17 Ternamian螺纹视觉插管EndoTIP与护套零度腹腔镜和望远镜塞子

螺纹可视插管应用程序站点

当脐放置针叶或主要端口不安全时，例如已知有经脐粘连的高风险患者，优选替代腹膜进入位置。理论上，如果解剖学允许，进入方法和仪&#8203;&#8203;器是不引人注意的，腹腔的任何部分都可以作为主要的端口部位。一名法国妇科医生拉乌尔·帕尔默（Raoul Palmer）首先介绍了另一个主要端口位置的概念，他普及左上腹部门静脉入路。 “帕尔默的观点”位于中间锁骨线左边缘边缘3厘米处，是高风险情况下吹气和初级TVC端口应用的安全替代方案。一旦患者被麻醉，首先插入鼻胃管以防止无意中的胃损伤，因为在插管之前，有时胃可能在装袋期间用美容气体膨胀。外科医生在门静脉高压，胃食管肿块或左上腹部病理存在脾肿大或肝肿大患者时必须格外小心。一些高风险患者可能需要进行初步的腹膜内检查，TVC EndoTIP，气腹针微型腹腔镜或其他视觉指导系统通过左上腹导入或不注射，以在额外的辅助端口之前映射腹膜内脏粘连插入。患者腹部解剖和手术特征决定了所需的辅助TVC端口的位置和数量，由外科医生的训练和病理决定。

结论

潜在的腹膜端口PSF等待所有手术系统，仪器或手术部位在人体器械和力界面提取伤害。显然，所有的人都错了，外科医生也不例外，那些声称执行无错误的人注定会失败。外科医生需要特别注意避免不必要的事故，因为患者安全是当代实践的重要宗旨。不幸的是，在医疗保健方面，当出现非手术医疗错误时，同事本能地问：“发生了什么”，但是当出现外科手术错误时，我们会自发地询问“谁做到了这一点”。高可靠性组织（HRO）欣赏并接受除非事件和条件被隔离和改变，否则任务所固有的条件的事实将可预测地导致具有相似的不利结果的复发性失败。当遇到严重但非常罕见的破坏性的工业事故，如核事故或化学品泄漏时，人力资源部门没有进行随机对照试验的奢侈。相反，他们通过应用经过测试和证明的事故原因策略来管理罕见的不良事件，以及错误分析，以解构事件和重新设计任务，使其危害更小。建模与仿真在这方面起着戏剧性的作用。只有当视频端口（如TVC）用于捕获，召回和检查端口，组织和力界面上的事件时，可以在体腔进入期间进行手术根本原因分析，包括腹膜端口放置。 TVC EndoTIP系统被重新设计，以消除中心套管针的需要，进入和退出视觉，并将入口点从套管针的中心尖锐或尖锐的尖端移动到插管的外周平面钝头。这将穿透力从线性转换为径向，并且进入变为增量和控制，而不是突然强制的消除端口过冲。因此，轨迹通过前直肌筋膜，肌肉，后筋膜和腹膜的进入路径不沿直线轴线对齐或堆叠。相反，它们分散在更广泛的范围内，从而理论上增强了端口能力，并阻止切口疝气。此外，在端口插入和移除期间使用TVC时，外科医生以电子方式捕获，召回和审查存档的不利端口事件，以提高其理解和绩效。这开发了一个强大的腹腔镜端口放置数据库，鼓励调查员进行实时数据挖掘和解释。外科医生更好地了解端口动态将导致持续的质量改进举措。此外，它可以提高我们构建机器人应用程序，教学，错误分析和研究的良好保真端口模拟以增强患者安全性的能力。了解体腔端口动力学和端口创造能力在考虑远程接入机器人手术时将来特别有用。我们的观察是，使用TVC进行初次腹膜通路，通过引入三个重要的患者安全冗余来创建零容忍环境，使得腹腔镜检查更不危险。它允许实时识别端口损伤（提高情境意识），提供客观事故原因分析（消除后视偏差）的不幸存档机会，并开发其他套管针和套管进入方法的错误厌恶技术（警告通知）没有提供。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches