章节 2:传统腹腔镜手术的手术技巧「解读」

引言

妇科外科手术的主要目的是修复或根除女性生殖道的良性或恶性疾病。在这种情况下，微创外科手术治疗妇科疾病的潜在因术中及术后腹腔镜手术并发症发生率出现同样或更频繁的与传统开腹技术相比显著增加。与开腹手术相比，腹腔镜手术对病人来说疼痛更小，术后瘢痕长度减少的美容效果更令人满意，最重要的是，腹腔镜手术恢复和恢复日常生活更迅速。然而，通过腹腔镜进行的外科手术需要训练有素的外科医生和标准化的技术，以便给病人带来好处。腹腔镜手术的成功实施是有效和安全的腹腔镜手术的重要第一步。独立的输入技术，外科医生的首选，腹腔镜进入的几个基本原则应牢记，必须坚持以减少并发症的风险，如肠、膀胱、或血管损伤的气腹针和套管针插入时。

腹腔镜入路闭合技术

原则上，使用非光学套管封闭技术是一种盲目的方法，通过腹腔镜是用于穿透腹壁各层，通过一个中空的针注入CO2后的腹腔穿刺引入（气腹针）。相反，开放性手术与小切口实现入与缝线固定于腹壁穿刺腹膜腔。

执行关闭时的皮肤消毒技术，其次是正中矢状面或横切口，这是在脐部疤痕的下端进行。切口的深度和长度应取决于套管的大小和直径，以便进一步插入。虽然矢状切口和横切口适合初次入路，但矢状切口比横切口更能获得满意的术后美容效果。

一个例外是扁平的脐疤痕，通常与皮肤的横向折叠有关。在这些病例中，我们观察到了一种更好的美容效果。特别要注意切口深度因为与刀腹壁穿孔伤及腹腔内结构如肠或腹主动脉上，尤其是在患者的腹壁层薄质轻，减少皮下脂肪组织。为了避免这些并发症，手术应在30°角患者腹壁与叶片朝医生举行（图。1A，B）。

接下来，在气腹针的功能（图。2.2a）前应检查腹腔气腹。通常，弹簧锁紧的闭孔器被推回空心针中，当针穿过组织层时露出它的尖端。闭孔弹回到原来的位置，进入腹腔后，又保护了端，从而避免腹腔内容物的损伤。重要的是，病人应水平放置针和套管针插入。这样做的原因是盆腔血管的位置和一个所谓的“安全区”的存在，低于骶骨岬和界头侧的腹主动脉分叉，外侧为髂外动脉和静脉，和后方的骶骨。在一个病人放在垂头仰卧位的位置，大血管位置更向头侧和前。

因此，即使在针和插管插入的角度进行适当的调整，这些结构在插入过程中更容易受伤。在一个病人的仪器水平放置，插入通常发生“安全区内，“因为大血管位于头侧、后少。

对于插入针，外科医生应该放置在病人的左侧。用双手在脐两侧抓住并抬起腹壁，并在助手的帮助下完成。充气针应针对45°角患者的脊柱在一个平均体重的女人。在肥胖患者中，通过更垂直地定位针来穿透皮下脂肪，插入针可能更容易实现。针在手指尖在针轴或在其自由端（图.2.2b）。


图. 2.1 ( a ) 手术刀位于脐周切口的位置。 ( b ) 切口应在皮肤水平进行，以避免整个腹壁的深切口和穿孔，这可能导致腹内结构如肠或腹主动脉的损伤


图. 2.2 (a) 插入针由气腹针。 弹簧加载的钝头闭塞器被推回到中空针头中，当针被压在组织上时，露出其锐化的端部用于穿孔腹壁层。 闭孔器在腹膜腔进入后再次回到其基本位置，保护磨牙末端，从而避免内部内容物的损伤。 针的手柄连接到用于安装二氧化碳注入气体的管。 (b) 在气腹针经脐针：针可以是用指尖或在其自由端


图. 2.3 (a) 在同一个45°角的位置应稳定地引导针。(b) 两个“点击”似的声音通常可以通过腹壁筋膜和腹膜穿孔而被注意到。

重要的是，在同一个45°角的位置上，要稳定地引导针。针穿过腹壁筋膜和腹膜时，“点击”般的声音可以注意到两倍，由射孔所提到的结构可以帮助除了触觉反馈给穿孔的腹壁层（图. 2.3a, b）。

应该提到的是，这种“本体感觉”反馈在针头插入时由于针头的锋利而在一次性使用的针头上不太明显。在这种情况下，必须使用特殊的充气针进行腹壁的通道，并特别注意避免肠管或腹部大血管穿刺。

气腹针插入的安全是由导针经运动的手腕来完成。应避免整个前臂进行迅速和积极的插入尝试。此外，针不能连接到充气管插入过程和呼吸机时必须保持开放直到针已经通过了所有的解剖层次。肠或大血管的穿刺可能被血液或恶臭通过针头注意到。


图. 2.4 气腹的针插入后，外科医生执行“注射–抽吸试验”前腹部气腹

随着尖端位于腹膜腔穿刺，注射穿刺试验前应进行腹部气腹（图。2.4）。在这种情况下，注射器装满了20毫升的NaCl并连接到针头上。其次是排除血管或肠管穿刺的愿望。在这种情况下，可以吸血或大便。接着，氯化钠被注入并再次吸气。如果尖端位于腹膜腔，可见小的气体球。在流体再次抽吸的情况下，尖端可以位于腹壁层之间或腹膜肠粘连之间，其中一个小的储液室是由注入的液体产生的。

在广泛或多次腹部手术或腹部肿瘤较大的患者到达脐部的情况下，也可以在帕尔默描述的情况下进行套管针插入。

位于左季肋部只是在锁骨中线肋缘（图. 2.5a–c），这个区域是腹腔粘连很少涉及。此外，在帕尔默点的腹腔镜插入往往可以更好的可视化大腹内肿块病例整个腹部。

如果技术Palmer失败的描述，并通过腹腔气腹在道格拉斯袋气腹针的阴道后穹窿放置渗透。然而，这种技术只能由经验丰富的腹腔镜手术由于气腹针引起的肠道损伤的风险。

开始吹气，气腹针连接到一个CO2流量管。如果针是适当的位置，腹壁的提升产生了负2–3毫米汞柱的高度数字压力表显示压力。在气腹腹腔内压力不应超过5–10 mmHg和反映CO2的流动系统阻力。高压力测量通常与征兆使针尖接触有关。一个温柔的向后的运动可以自由的顶端，允许适当的充气。针头不应该以一种激动的方式移动，因为这可能导致可能穿孔的解剖结构如肠的扩展损伤。


图. 2.5 (a) 气腹针可以插在帕尔默点，位于左季肋部只是在锁骨中线肋缘。 (b) 气腹针插入在帕尔默点允许插入正确的气腹腹腔镜。(c) 套管针插入在帕尔默点提供了一个更好的可视化的腹腔内容，提供一个安全的进入技术如果广泛的腹腔内粘连的预期或在腹部手术的患者

高吹入压力也可以通过吹入针的腹膜外位置来解释。再次，适当的气腹针位置和功能应检查。为了插入套管针，2到2.5升的二氧化碳应该允许流入腹腔，这取决于病人的身高。适当的充气标志定期敲击露出鼓音和对称的四个象限的扩张。在此之后，插入针被小心地取出，并且在助手的帮助下，两侧的脐壁被夹紧在脐下面，并抬起以插入套管针。

原则上，两类套管可用于锥尖和一次性的尖套管的壁层的可重复使用的套管针穿透脐下。

而可重复使用的套管针插入螺丝般的动作，可能有较高的腹腔内结构的损伤风险，一次性大幅结束套管应插在一个简单的方式来减少体积和筋膜切开的直径。

然而，应该指出的是，腹壁的腹壁筋膜及小血管损伤大的缺陷的风险与非锥尖套管高结束。操作应该是外科医生的右手沿着套管针沿着食指形成的。必须注意限制插入深度，因为在纤细的病人脐腹主动脉和静脉位于脐后方不超过2厘米。这可以通过把食指放在针插入过程中避免突然和深在的仪器插入时阻力损失的情况下取得了意想不到的套管针插入。套管针从而突出不超过2–3厘米为腹壁（图. 2.6a–c）。

穿全腹壁层后，二氧化碳气体会从右腹部发布通过套管针和暗示适当插入腹腔的位置。在此之后，一个温暖的腹腔镜插入和中下腹部可排除损伤的解剖结构如预兆的胃，肠，或大血管。腹部及并发症排除检查是将病人在手术过程中垂头仰卧位和延续的前提条件。

应该指出的是，一些英美作者更喜欢Garry等人的技术描述。其中CO2流量持续至腹腔内压力达到20–25毫米汞柱。由于腹壁的最大膨胀，距离从腹壁层和腹腔结构如肠增加。套管现在垂直插入，不会对腹部的内容造成伤害，因为腹部和腹部的距离不会因套管穿孔而施加在套管上的压力而减小。随着仪器的成功引入，腹内压降低到10–12毫米汞柱。该技术允许用双手套管插入（因为腹壁是不是用另一只手举起），这是有利的，尤其是对于小的手外科医生；然而，可能的缺点是麻醉高腹内压和CO2过量造成的并发症和通风。然而，Reich和他的同事对3000多个病人使用高压套管针进行了回顾性研究。


图. 2.6 (a) 套管针经脐置入。仪器应插入外科医生的手的食指沿套管针。 (b) 通过进行类似螺钉的运动，套管针穿过腹壁层突出。为了限制插入深度，食指在插入过程中始终停留在套管针上。 (c) 因此，套管针只会伸出2 - 3厘米进入腹壁，避免腹部大血管的损伤。

开放式腹腔镜入路技术

在腹膜进入封闭的技术相比，由Hasson首先描述了开放的技术是使用一个小腹部，以脐下切口末端透出钝头插管入腹腔。后，切开皮肤、皮下脂肪组织分离至直肠筋膜上表可以直观的显示。然后，在中线处解剖筋膜，固定在两侧。最后，用手术刀将腹膜切开或用两个食指分开，然后在周围结构的连续显示下插入插管，以避免腹腔内容物受到损伤。套管针固定在腹壁或直肠的两侧，通过腹腔镜套管针插入的预热后腹腔后。

虽然开放技术在妇科医生那么受欢迎了，我们大部分同事都喜欢针和套管针盲插，在腹膜的进入方式安全恒定的辩论。几个大型的回顾性研究，开放与封闭的建立气腹创艾莱依和妇科手术给出了相互矛盾的结果，对于任何一种技术的安全性。

通过bonjer和同事包括超过489000例，并对12400余例腹腔镜腹腔镜开闭文献和作者的经验回顾回顾性分析显示显着较高的内脏和血管并发症发生率在0.083%和0.075%闭合性腹部进入与0.048%和0%后腹部开放存取。同样，罗马的圈组的多中心研究，28例腹腔镜手术中心腹腔镜实践数据，显示，关闭的方法是一种创造的标准程序（气腹气腹针和第一针）在12900以上的腹腔镜手术与开放的技术，9%的患者和9%的光孔的使用82%。然而，并发症率差异显着依赖于使用的类型的方法。七大血管损伤（0.05%），其中九的小血管病变（0.07%），和八个内脏损伤（0.06%），0.27%是光的套管使用有关，0.18%的封闭技术，和0.09%的开放性。

这些结果与默林和他的同事们对这两种方法的安全性和有效性的唯一系统性评价形成了对比。他们包括来自前瞻性非随机研究数据的标准化协议，开放与封闭的访问从六书目数据库、互联网、和参考文献列表。尽管开放存取略趋于严重并发症的风险降低，这些差异没有达到统计学意义。作者最后得出的结论是，直接研究这两种技术的主要并发症的数据都是不确定的，两种方法的相对安全性的证据还不确定。基于这些数据和其他几个中心开展腹腔镜手术的经验，一个共识文件发表在1999年，清楚地表明日期以开放或闭合性腹部访问不能使用安全的最终结论是基于对Hasson技术优势的小证据。

根据我们的经验，腹腔镜术前患者访问赋予的优势在正中开腹手术瘢痕的开放技术。在这些患者中，腹壁的层次和可能损害鉴定均直接可视化可以降低并发症的发生率。此外，腹部剖腹手术的病人经剖腹手术后的纵向切口不会产生额外的美容缺点。然而，常规使用腹部开放技术的最终决定，可能由外科医生做出，并以个人经验为基础。

腹腔镜套管进入光

一个替代封闭技术或腹部通过Hasson 套管是使用光学气腹针和/或进入腹直视下光套管针。使用插入针的光学导管系统允许外科医生通过3毫米切口进行微创，主要是诊断性手术。该Visiport系统（autosuture公司、Norwalk、CT）由11 mm套管用有机玻璃的尖端和一个集成的手术刀，可以向前推进，揭示其尖锐端套管针穿过组织层时。手术刀在腹腔进入后可以缩回原来的位置。为了可视化套管针通过腹壁层的突出，将10毫米的腹腔镜插入套管中。

类似的系统，如Endopath Bladeless Trocars，已设计（爱惜康Endosurgery，约翰逊&约翰逊，Somerville，NJ），旨在减少各种腹腔镜手术并发症率在入。迄今为止，相关人员进行了前瞻性随机试验来证明这最后一项技术的可能优势。

虽然一些小的回顾性研究报告无重大并发症在腹部通过光孔，对比结果已由布朗和他的同事们发表了，肠损伤2 / 96例，采用光纤接入视觉闭孔穿刺。在这，如果医生伸出套管针直接视觉控制下可以明确区分的腹壁和腹腔内容物如肠粘连的解剖结构之间是有问题的。此外，这些单用仪器的高成本给相关手术带来了另一个缺点，因此反对常规使用光学套管针方法。

无气腹腹腔访问直接穿刺技术

无气腹前创作直接插入套管针被视为腹腔镜手术尤其是苗条的腹部进入一个替代的方法，非肥胖患者。

虽然该技术仅由专家外科医生使用并没有在妇科腹腔镜手术中得到了广泛的普及，一些回顾性研究和前瞻性随机试验的Agresta和同事报告了类似的并发症发生率在封闭和直接输入技术在患者的体重指数（BMI）在21。根据作者的经验，直接穿刺技术是一种安全的方法没有腹部进入非肥胖患者气腹创作。

然而，由于使用这种技术的数据是有限的，直接插入套管针只能由经验丰富和受过良好训练的外科医生使用，但不能用于一般用途。

插入次要和附加的套管

即使仅仅进行诊断性腹腔镜手术，至少一个额外的端口应插入可视化的卵巢和卵巢的区域，以及移动激出道格拉斯袋。通常，第二端口插入经正中切口4–5厘米以上的联合。几位外科医生投票反对使用中线插入的端口，并认为膀胱损伤的风险太高，无法衡量第三仪器的好处。

根据相关的经验，如果没有严格的腹部手术，如果外科医生严格遵循以下基本原则，那么插入中线套管针的膀胱损伤的风险是非常低的。首先，必须进行膀胱导管术前排空膀胱位于耻骨联合，因此可以不被。第二，套管针插入严格4–5厘米以上的描述行Pfannenstiel切口耻骨联合。第三、膀胱的上杆应该是可视化的患者与以前的手术，特别是与现有Pfannenstiel切口。因为膀胱可能位于更向头侧牵引术后粘连形成，填充膀胱及上杆使外科医生插入套管针连续的视觉控制下严格高于膀胱尖避免器官损伤，可视化。

在腹腔镜手术中，在右下腹和左下腹插入两个额外的端口，约3～4厘米，位于髂上棘上方。附加套管插入需要的针突向腹壁固定可视化下进行，由于损伤的外部和髂总动脉可如果这些套管插入盲目和过度的方式发生。另外，要注意避免腹壁血管穿刺，尤其是腹壁下动脉穿刺。主要血管来源于髂外动脉，与腹壁上动脉吻合。血管通常位于中线的2 - 3厘米处，并在腹直肌鞘内运行。有时腹壁下动脉的小侧枝起源于腹股沟韧带上方的血管，也可引起腹壁血肿。血管穿刺可通过可视化的动脉及伴行静脉通过透光与腹腔镜腹壁避免。然而，这种方法只适用于非肥胖患者腹壁较薄。在肥胖妇女中，我们建议严格地将套管针插入腹直肌鞘外侧，以避免主血管（腹壁下动脉）穿刺。在血管损伤，出血通常可以控制通过腹腔镜褥式缝合在前面的章节中描述。

在一般情况下，医生应该时刻准备中转开腹，应该毫不犹豫地在术中并发症的情况下，或者如果他是完备的技术困难，他可能无法解决由腹腔镜做。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches