章节 1：腹腔镜下腹壁及阴道入路的解剖与并发症及损伤的关系「解读」

腹壁解剖

腹腔镜手术在腹腔镜诊断和输卵管结扎等手术的早期，气腹针和套管针仅放置在相对无血管中线（图1.1）。 因此，腹壁血管受伤很少见。 随着腹腔镜手术的复杂程度逐渐增加，腹壁的损伤越来越普遍。 主要和次要血管损伤的确切发病率未知，但据报为0.2-2％。 腹部血管可以分为浅表（图1.2）和深血管。 同一名称的血管伴随动脉，不分开提及。


图. 1.1  腹壁，后壁，无血管中线，脐处有标记。


图. 1.2  腹壁浅血管

通常可以通过腹腔镜透壁腹壁来避免腹壁的浅表血管。 在浅色皮肤瘦弱的女性中尤其如此。 可以以这种方式可视化的皮下组织中的血管是表面上腹动脉和浅表回旋髂动脉，两者都是脐动脉的股动脉的分支。 他们都有外侧套管针放置的危险。


图. 1.3  左髂腹下动脉起源于髂外动脉

对腹前壁下部深血管的腹壁下动脉（图。1.3）放在中间，和旋髂深动脉横向放置的。两者都来源于髂外动脉。腹壁下动脉是线程上的腹直肌肌后侧，只是覆盖的腹膜。

由于在腹壁下动脉位置较深，通过透照不能看到，虽然偶尔可以看到腹腔镜。这种腹膜皱襞称为脐外侧韧带。

腹部深血管损伤

我们使用“纹身”技术进行教学。 为了产生一个具有皮肤可见的内侧深部血管的模型，我们将下面的上皮动脉的过程复制在纸上。 在剑突，肚脐和联合的标记物的帮助下，我们再次将其复制到皮肤上，并通过刺激皮肤使其永久化（图1.4-1.10）。


图. 1.4  腹壁在剑突过程，标记脐和耻骨联合


图. 1.5  腹膜后壁与腹膜完整


图. 1.6  腹壁后，在剑突下，脐与耻骨联合的标志


图. 1.7 腹壁下动脉均在腹直肌后表面，在脐与耻骨联合标记


图. 1.8  纸上解剖图


图. 1.9  “纹身”艺术家在工作


图. 1.10 对腹壁下动脉和腹直肌边缘皮肤上纹身，在剑突下，脐与耻骨联合的标志

套管针放置建议避免深腹壁血管损伤

在过去的程序，如诊断性腹腔镜输卵管结扎术中，套管切口几乎只在中线，并没有对前腹壁血管造成风险。腹壁下动脉的分支不穿过中线。对于中线套管置入标准端口是脐下方5厘米以上的联合（图。1.11）。

耻骨联合上方，浅腹壁下动脉位于约5.5厘米从中线。这个位置对应传统的位置用于横向套管针放置。在距髂中线约7厘米处，旋髂浅动脉。为了避免血管，安全的位置可能高于耻骨联合8厘米从中线8厘米（图。1.12）。

腹壁下动脉的主干可以避免如果套管插入> 2 / 3线中线与髂前上棘之间（ASIS）（图。1.13）。腹壁下动脉的分支最不常见于腹部的最低部位，即动脉的外侧。

理想的主要端口位于中线的基础平面。通过在同一平面上从中线两侧插入至少6厘米的侧口，套管针不太可能损伤腹壁下动脉。这是非常有用的用于测量所需引流安全通过腹壁（图。1.14）。

避免受伤的另一种方法是远离中线4-8厘米的区域。这一建议是独立于患者的BMI（图。1.15）。

尽管有这些建议，血管的解剖变异和吻合使人们无法知道每个血管在腹壁的位置。


图. 1.11 中线套管针放置的标准位置


图. 1.12 侧穿刺部位8厘米以上的联合，8厘米从中线


图. 1.13 中线与髂前上棘（ASIS）之间线上2/3的套管针位点


图. 1.14  穿刺部位在基础平面6厘米从中线


图. 1.15 远离中线4 - 8厘米

伤到主动脉，髂动脉，和脏器

虽然不常见，腹膜后大血管和内脏的损伤，主要是肠道，是闭合性腹腔镜技术最严重的并发症之一。 它发生在每1000个腹腔镜中约3名患者。

开（Hasson）技术似乎较低的发生率，但不为零。在薄的患者，前后距离脐的腹膜后血管的测量可能只要3–4厘米（图S 1.16和1.17）。在病人，平均这种距离可以提高到8 - 14厘米，通过在皮肤切口旁边的巾夹提起前腹壁。在矢状面45°角度应该用于在脐气腹针。然后，无论其穿透程度如何，它都会错过主动脉和髂骨血管。

穿刺气腹针或套管垂直通过脐部的基地通过短距离（1.4±0.5厘米）对腹腔的腹壁血管面积最小。有时这个区域的皮肤很硬，可能需要一根锋利的针。一个小的带有11号刀片的浅刺切口可以促进进入。


图. 1.16  用气腹针长度指示冰冻标本矢状断面


图. 1.17  矢状面：用气腹针原位测量

腹部脏器损伤时可出现针穿透太远，进入腹腔，或当脏腑（这里的肝脏肿大）是非常接近的插入点（图S 1.18和1.19）。


图. 1.18  肝段矢状切面


图. 1.19  用气腹针在脐正中矢状面

产生腹膜气腹

一旦气腹开始在腹膜前间隙穿刺、腹膜推离腹壁，随后进入更难。腹膜牢固地附着于脐底。这有利于另一个进入腹膜腔（图S. 1.20–1.22）。


图. 1.20 脐位


图. 1.21 脐区腹膜：固定


图. 1.22  在这个区域之外：更多的机动性


图. 1.23 矢状像与膀胱、子宫和阴道、阴道穹窿和子宫直肠窝

阴道后穹窿的解剖，用作阴道的可视和手术端口

阴道穹窿是由子宫颈周围的阴道形成的。它是最宽敞的背面，它是分离直肠子宫陷凹、子宫直肠窝只有通过阴道壁和腹膜。子宫直肠窝关系不是端到端的。

子宫直肠窝继续沿着阴道后壁较小或更长的距离。在胚胎期，子宫直肠窝较深，到达会阴（图。1.23）。

它凝聚后进入阴道直肠隔的“小路”沿阴道后壁全长上移动。阴道直肠隔然后从子宫直肠腹膜囊尾缘至会阴体近端边界（图S 1.24和1.25）。它形成会阴部位的固定点，并在排便过程中硬化前直肠壁。


图. 1.24 子宫颈扩张器在阴道穹窿


图. 1.25 伸出的手指通过阴道进入子宫后穹窿的后部

阴道穹窿作为出口

后穹窿可作为腹腔镜切除标本如肌瘤、胆囊出口，或输卵管无法通过腹壁无腹部切口延伸。相关人员测量了这条线路的容量极限。横向和穹窿后矢状径进行测量，在10具女性尸体没有经过任何既往盆腔手术（图。1.26）。子宫直肠窝填充到最大容量与可塑性的胶乳通过开腹。


图. 1.26 子宫直肠窝包铸法对阴道穹窿的印象。注意，连接不是最深点

在横向和矢状方向测量印片。平均穹窿后径为2.6厘米（约0.5厘米），范围为2～3.4厘米。尸僵和防腐作用对这个直径的影响。在活体妇女的解剖范围应该更宽一些。当更大的标本取出，对直肠阴道筋膜固定点附近可能受损。直肠阴道筋膜具有重要的临床意义。如果直肠直肠壁受损，在排便过程中可能会出现隆起，导致排便功能紊乱，可能引起慢性大便潴留。

阴道后穹窿的组织学

为了研究组织结构，相关人员在防腐女性人体中采取了3 mm全长的阴道后穹窿活检。 将组织固定并用苏木精 - 伊红染色，并制成石蜡切片（图1.27）。

找到了有力的组织，包括通过结缔组织联合的三个方向的平滑肌束（图S 1.28和1.29）。肌肉结构与子宫肌层的反应。用器械绕过穹窿的损伤与子宫穿孔相似，我们知道在没有出血的情况下没有任何后果。


图. 1.27 概述：阴道、宫颈腺体，并在一个小型猿的穹隆


图. 1.28 阴道后穹窿中心活检；上皮内层（右）和腹膜脂肪。结缔组织连接的中央平滑肌束


图. 1.29  几个方向的平滑肌束

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches