机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中输尿管膨出的识别与管理

引言

根治性前列腺切除术是局部前列腺癌广泛使用的治疗方式。 与大多数其他泌尿生殖器癌相反，术前横断面成像术在摘除前并不统一。 欧洲泌尿科学协会指南建议仅在具有Gleason 4型格局优势的高风险或中度风险癌症患者中进行成像。 因此，在术前处理中可能无法检测输尿管解剖变异。 提出输尿管重复与异位上极部分和相关的输尿管突出症的情况，这是在RALP期间意外遇到的。

案例介绍

四年前，一名54岁的男性在3次前列腺阴性前列腺活检后转诊为PSA升高。 患者的转诊PSA为12.24 ng / mL。 他以前的病史包括梅尼埃病，癫痫，结膜炎，白内障和食管裂孔疝。 他接受了手术治疗白内障，食管裂孔疝及食管扩张术。 患者的父亲在55岁时被诊断患有前列腺癌，并进行放射治疗。 在身体检查中，他的前列腺30克，平滑无结节。 TRUS指导的饱和活检显示36个核心中的3个Gleason 3 t 4前列腺癌。 经讨论可能的治疗方案后，患者选择接受盆腔淋巴结清扫术的RALP。

使用da Vinci Xi机器人（Intuitive Surgical Inc.，Sunnyvale，CA）进行腹膜前方法。膀胱解剖，内壁筋膜的切口和背侧静脉复合体的结扎是平静的。当膀胱前颈切开时，在膀胱颈上方的尿道上皮上遇到囊性结构。双侧确定输尿管孔（图1）。认为囊性结构是覆盖异位左上极输尿管口的尿路狭窄。检查了右侧的重复系统，但只发现了一个输尿管口。将输尿管切开并打开成一个可疑的左上极部分孔。将6Fr开放式导管穿过尿道，并将0.038导丝（Cook Medical，Bloomington，IN）通过导管进入异位输尿管。 6Fr多层输尿管支架（Cook Medical，Bloomington，IN）部署在线上（图2），远端线圈形成在膀胱内。特别注意保留膀胱尿道后壁重建的异位输尿管口远端的膀胱瓣。膀胱颈从侧边缘封闭到合适的尺寸用于膀胱尿道重建。吻合术以运行方式完成，后缝合线邻近上极输尿管孔。将22Fr尿道导管留在原位。


图 1. 切除异位左输尿管切口，显示出可疑的输尿管孔（开口箭头），另外两个输尿管孔位于三角脊（近侧箭头）的近侧。

手术后患者恢复平稳，术后第2天出院。他的引流管被清除。 CT扫描术后6周确诊左侧复制系统，无盆腔收集（图3）。 在回顾性回顾性检查患者的TRUS图像活检时，输尿管手术显而易见。
术后3个月，患者每日尿失禁需要一个垫。 在门诊进行膀胱镜检查和输尿管支架移除。 最终病理学下降到Gleason 3 t 3（pT2cN0M0），具有阴性手术切缘。

讨论

异位输尿管被定义为不插入膀胱三角体的输尿管，输尿管是位于膀胱内的远端输尿管的囊性扩张。 双相系统中的异位输尿管一直是上极输尿管，因为后来从中肾导管，并在以后被并入泌尿生殖窦。 男性与异位输尿管不会失禁，因为插入点高于外括约肌。 临床表现反而与感染或盆腔疼痛有关。 异位输尿管发生在约1/1900活产中，女性比男性多出现2〜12倍。 因此，在无症状、接受根治性前列腺切除术的老年男性中很少发现异位输尿管。


图 2. 6Fr多输尿管支架部署在标准0.038导丝上，无氟引导。


图 3. 术后CT扫描显示输尿管支架线圈在上极部分的复制收集系统。

由于手术前低分化危险性癌症的CT扫描不足，罕见先天性输尿管异常在手术时不可预见。 由于不承认这些实体，已经报告了严重的手术并发症。 异位输尿管的管理有时需要复杂的重建手术，特别是如果插入点低于膀胱颈。 即使及时的术中识别，以前的作者也需要去掉机器人进行逆行肾盂造影和输尿管支架以确认诊断。 因此在机器人前列腺切除术期间异位输尿管术中管理的挑战因此是双重的：识别解剖变异以及重建膀胱尿道吻合而不损及异位输尿管口。 然而，在当前示例所示的选择的情况下，可以实现没有机器人脱离的成功重建。

目前的情况也是我们知道在RALP期间遇到输尿管狭窄的第一个情况。 这些囊性结构可以在TRUS图像上拾取。 然而，如果术前无法识别，输尿管镜容易被误认为前列腺的中间。 掌握异位输尿管和熟悉这种解剖变体的胚胎逻辑原理的深入了解对于识别和预防并发症至关重要。 此外，我们在没有荧光镜指导的情况下输尿管支架放置的经验使能够在不使机器人脱离的情况下执行手术。

膀胱尿道重建需要根据异位输尿管的位置进行修改。 如果输尿管插入膀胱颈的水平以下或进入精囊，则异位输尿管可以被切断并重新植入后膀胱。 所有作者都报道了输尿管支架置入术，但如果输尿管孔不可疑，阻塞则可能会被忽略。

结论

异位输尿管和输尿管异常是RALP期间罕见的先天性异常。 外科医生需要熟悉这些解剖变异，并能够适应手术技术来完成膀胱尿道吻合，而不会影响异位输尿管引流。

参考：
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